肖繁，劉袁君，吳涯昆，田銀生，戴毅

（遂寧市中心醫(yī)院 肝膽外科，四川 遂寧 629000）

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種病情復(fù)雜多變、治療棘手的外科急腹癥，其預(yù)后較差，約占急性胰腺炎（AP）的15%～25%，臨床病死率高達20%～40%，主要原因多是SAP合并有早期的休克、多器官功能衰竭和晚期的胰腺感染性壞死等嚴(yán)重致死性并發(fā)癥[1]。臨床中，SAP合并血管并發(fā)癥并不少見，主要包括門靜脈系統(tǒng)血栓形成（portal vein system thrombosis，PVT）和胰周假性動脈瘤（peripancreatic pseudoaneurysms，PPA）兩大類，發(fā)病率約為25%，然而胰腺外科極易忽略該致命性并發(fā)癥，延誤SAP治療，甚至誘發(fā)休克、嚴(yán)重感染等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，從而導(dǎo)致SAP病情惡化，病死率升高[2-3]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)理念的更新和醫(yī)療技術(shù)的進步，SAP病死率已顯著降低，但血管并發(fā)癥的發(fā)生率仍居高不下。血管并發(fā)癥一度被認(rèn)定是SAP病情持續(xù)加重、病死率攀升的直接誘因，對血管并發(fā)癥進行有效診斷和治療，已成為胰腺外科急需關(guān)注的難點及熱點問題。因此，筆者對當(dāng)前SAP合并血管并發(fā)癥診斷、治療的最新進展進行歸納、總結(jié)，以期為改善SAP的遠期預(yù)后、降低病死率提供有益參考。

1 門靜脈系統(tǒng)血栓形成（PVT）

PVT是指發(fā)生在門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈的血栓形成，臨床中相對少見，多見于慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP），而AP并發(fā)PVT的發(fā)病率僅有1.8%～24.0%[4-6]。大量研究發(fā)現(xiàn)PVT發(fā)病與AP的嚴(yán)重程度有關(guān)，大多數(shù)SAP更容易合并PVT，可能與胰腺壞死（感染性或非感染性）和胰周液體集聚有關(guān)，但其確切發(fā)病率尚不清楚[7-8]。

1.1 發(fā)病機制

門靜脈系統(tǒng)起止端均為毛細血管，且門靜脈主干及較大的分支無瓣膜結(jié)構(gòu)，兩側(cè)壓力差較小，流速相對緩慢，其解剖特異性促使門靜脈系統(tǒng)更容易形成血栓[9]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，胰腺炎并發(fā)PVT主要原因多是胰腺和胰周水腫，炎性細胞浸潤或胰酶侵蝕等直接造成靜脈內(nèi)膜損傷和胰周液體集聚、胰腺假性囊腫或腫大的胰腺實質(zhì)壓迫門靜脈系統(tǒng)，從而出現(xiàn)血液停滯現(xiàn)象[10-11]。當(dāng)SAP患者因嚴(yán)重感染而發(fā)生膿毒血癥、休克等并發(fā)癥時，引起血流速度減慢、毛細血管痙攣等均可進一步加快微血栓的發(fā)展；而當(dāng)靜脈血管內(nèi)膜受損時，內(nèi)膜破損處就更容易發(fā)生PVT。也有研究發(fā)現(xiàn)AP患者中有許多天然抗凝劑的缺乏，例如蛋白質(zhì)C和S、抗凝血酶Ⅲ缺乏等，并可導(dǎo)致PVT的發(fā)生[12-14]。

1.2 診斷

1.2.1 臨床表現(xiàn)：SAP合并PVT的臨床癥狀與血栓形成部位、有無側(cè)支循環(huán)及血管栓塞程度等有關(guān)，大部分PVT無明顯癥狀。在PVT初期，其血栓形成常表現(xiàn)為部分阻塞，其臨床癥狀多無特異性，僅表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、低熱、乏力等。除有疼痛感外，脾靜脈血栓形成（splenic vein thrombosis，SPVT）的其他表現(xiàn)可能由于脾腫大引起的腹部腫塊，胰源性門靜脈高壓引起的上消化道出血或脾功能亢進的跡象，門靜脈血栓形成持續(xù)存在時會導(dǎo)致嚴(yán)重肝衰竭，并伴有腹水和肝性腦病等[15]。SAP合并嚴(yán)重腸系膜上靜脈血栓（mesenteric vein thrombosis，MVT）形成時，可能會出現(xiàn)致死性腸缺血壞死，其癥狀主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)腹部劇烈疼痛且持續(xù)性加重，腹部血性引流液，腸蠕動消失，感染中毒性休克，多器官功能衰竭等。

1.2.2 實驗室檢查：通常情況下，實驗室檢查對SAP合并PVT的診斷無明顯臨床特異性，患者可能僅出現(xiàn)血液濃縮的表現(xiàn)。SPVT可出現(xiàn)門靜脈高壓引起的脾功能亢進癥狀，實驗室指標(biāo)可出現(xiàn)血細胞計數(shù)減少，其中白細胞和血小板降低最為顯著。實驗室檢查中蛋白質(zhì)C和S、抗凝血酶等的缺乏及血清D-二聚體的升高，在研究血栓形成機制方面，具有較大臨床價值[16]。

1.2.3 影像學(xué)檢查：PVT早期超聲顯示為血管壁回聲增強、管腔變小，晚期可見腔內(nèi)充滿強回聲，有充盈缺損或無法見到明顯血流，為此彩色多普勒超聲常作為首選。但其缺點是PVT診斷準(zhǔn)確性受腸腔積氣程度、腹膜后血管彩色血流衰減等影響，且過分依賴操作者的技術(shù)及對該疾病的掌握情況。近年來，內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasound，EUS）在胰腺炎并發(fā)PVT的診斷中具有顯著優(yōu)勢，不僅其敏感度高達81%，特異度高達93%，而且能夠檢測到微血栓和未栓塞的血栓，更能精準(zhǔn)評估門靜脈系統(tǒng)通暢程度[17]。增強CT除了能評估胰腺壞死范圍及程度外，還可以評估血管結(jié)構(gòu)、腸壁和鄰近的腸系膜等，其敏感度超過90%[18]。PVT靜脈期或門靜脈期CT特征主要表現(xiàn)為管腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀或條柱狀充盈缺損，血管完全閉塞狀態(tài)時，表現(xiàn)為“雙軌征”，是確診血栓的最可靠征象[19]。臨床治療過程中，利用CT血管造影（CTA）除了可以對PVT病灶進行精準(zhǔn)定位，獲取內(nèi)外血管的異常情況外，還能較好地顯影腸系膜水腫與壁內(nèi)血栓，其敏感度和特異度高達90%以上[15]。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查能夠顯示門靜脈系統(tǒng)血管管徑增寬，在T1WI上多呈高信號，無動脈及門靜脈血供，僅在血栓周邊出現(xiàn)“軌道”樣增強[20]。磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）不僅能夠?qū)﹂T靜脈系統(tǒng)血管走行進行三維重建，還能區(qū)分出血栓是急性還是慢性，其診斷PVT的敏感度、特異度幾乎為100%，是目前診斷全身血管走形最先進的影像學(xué)檢查方法[21-22]。但其缺點是MRI及MRA檢查費用較高，耗時較長，這使其在我國尚不能作為常規(guī)檢查手段使用。

1.3 治療

相關(guān)研究指出，對于SAP合并PVT，其中1/3的患者即使不接受全身性抗凝治療也能自發(fā)再通。因而，是否需要早期干預(yù)和治療仍然存在較大分歧，在缺少一個系統(tǒng)化治療方案的情況下，臨床上大多以個體化的治療原則為主[23-24]。臨床中，全身性抗凝治療主要應(yīng)用于有急性臨床癥狀的PVT患者，初始給予低分子肝素或肝素和維生素K拮抗藥，但對于慢性或偶發(fā)的PVT患者，是否使用抗凝藥物仍未形成統(tǒng)一定論[25-26]。早期應(yīng)用抗凝治療的優(yōu)點在于既不會引發(fā)出血并發(fā)癥，又可使再通率高達1/3[27-28]。如果早期抗凝治療效果不佳，常靜脈給藥或局部溶栓，必要時可行介入或者手術(shù)治療。當(dāng)PVT合并食管胃底靜脈曲張破裂出血時，常選擇內(nèi)鏡治療，主要包括通過內(nèi)鏡套扎加小劑量硬化劑聯(lián)合、三腔兩囊管壓迫止血等治療方法。內(nèi)鏡治療無效時可行脾切除術(shù)和（或）賁門周圍血管離斷術(shù)，其療效良好，對于大部分無癥狀的患者不首選手術(shù)治療[15]。大部分腸系膜上靜脈血栓形成會出現(xiàn)腸壞死，甚至進一步發(fā)展為腸穿孔、多器官功能衰竭及感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，當(dāng)腸系膜上靜脈血栓形成診斷明確時，必須盡早采取手術(shù)治療。手術(shù)治療不僅能及時切除壞死腸管，避免病情進一步加重，還能有效清除腹腔積液，減少毒素吸收，控制炎癥反應(yīng)。

2 胰周假性動脈瘤（PPA）

SAP合并PPA通常發(fā)生于腹腔動脈和腸系膜上動脈及其分支等，發(fā)生率為1.3%～10.0%，如不及時處理，患者病死率高達90%[29-31]。PPA臨床極為少見，一旦破裂則會大出血而致命，其最常累及脾動脈（40%）、胃十二指腸動脈（20%）、胰十二指腸動脈（20%）等[32]。

2.1 發(fā)病機制

PPA形成的主要機制是胰周血管受到含有多種胰酶的胰腺滲出液及胰腺炎性反應(yīng)浸潤的直接侵蝕，從而導(dǎo)致胰周動脈壁腐蝕破壞，甚至引起大出血。另外，假性囊腫或膿腫的持續(xù)壓迫、缺血及消化酶侵蝕血管壁等原因也可形成PPA。

2.2 診斷

2.2.1 臨床表現(xiàn)：SAP合并PPA在臨床中尚無特征性表現(xiàn)，少量患者出現(xiàn)局部有壓痛的搏動性腫塊。大部分患者以PPA破裂而導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血為首發(fā)癥狀。部分以消化道出血為首發(fā)癥狀，一般表現(xiàn)為持續(xù)或間斷的嘔血、黑便及胃管內(nèi)引流出血性液體，其原因多為胰周壞死組織直接侵及胃腸道主要動脈或胰腺內(nèi)血管破裂后血液經(jīng)胰膽管流至胃腸道[33]。

2.2.2 影像學(xué)檢查：超聲檢查不僅能清晰顯示PPA的位置、形態(tài)、大小等，還可以顯示胰腺壞死、胰腺膿腫及胰周積液等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。增強CT是診斷PPA的首選檢查方法，主要表現(xiàn)為受累血管瘤樣擴張、瘤腔顯著強化或延遲強化等[34]。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiograhy，DSA）是診斷PPA的金標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度高達94%。但是DSA為一種有創(chuàng)檢查，可能出現(xiàn)穿刺動脈處出血、血腫、股動脈夾層以及穿刺部位感染等并發(fā)癥[35]。CTA能夠進行圖像重建，同時可以全方位顯示血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并對全身復(fù)雜血管的走形、結(jié)構(gòu)與病變情況進行準(zhǔn)確、清楚地顯影，充分顯示病變血管的空間關(guān)系[36]。

2.3 治療

外科手術(shù)已不再是SAP合并PPA的首選治療方案，由于SAP胰腺及胰周組織常處于嚴(yán)重感染、壞死狀態(tài)，周圍組織廣泛粘連，如果PPA破裂出血，手術(shù)分離胰周組織操作困難，手術(shù)風(fēng)險高，目前臨床治療過程中首選血管內(nèi)栓塞治療，如果治療失敗再選用外科手術(shù)[37]。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，大部分綜合醫(yī)院治療PPA都在配備有介入設(shè)備的雜交手術(shù)室進行，一旦介入治療失敗可立即行手術(shù)治療。

對于PPA＞1.5 cm的無癥狀患者應(yīng)首選血管內(nèi)栓塞治療，當(dāng)出現(xiàn)大出血導(dǎo)致生命體征紊亂時，患者禁用血管內(nèi)栓塞治療[38]。PPA的栓塞方法包括PPA近端一點栓塞、頸部栓塞以及血管近端和遠端的栓塞。PPA近端一點栓塞和頸部栓塞，操作簡單，但是存在側(cè)支循環(huán)反向血流、形成血栓時間較長、再次破裂和栓子移位等危險，因此臨床應(yīng)用較少[39-40]。目前應(yīng)用最多的是PPA近端和遠端的“兩點”栓塞，通過在近端和遠端放置不銹鋼或復(fù)合螺旋線圈來實現(xiàn)供血，可達到永久性栓塞的效果，并且不增加血管內(nèi)壓力。止血可以使用N-丁基氰基丙烯酸酯膠、凝血酶、聚乙烯醇、碘化油等顆粒栓塞。通過DSA明確出血部位后即可進行治療，對于結(jié)構(gòu)解剖難度大、病變部位感染嚴(yán)重的情況及手術(shù)治療無法止血的部位，均可行血管內(nèi)栓塞治療，該治療方案簡單便捷、創(chuàng)傷小、患者易接受，治療效果顯著，達到永久性治愈的目的。

3 小結(jié)與展望

血管并發(fā)癥是SAP相對罕見而致命的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是SAP患者病死率居高不下的主要原因，一般可同時并發(fā)嚴(yán)重感染、多器官功能障礙和凝血功能障礙等多種并發(fā)癥，治療極為困難，預(yù)后較差。血管并發(fā)癥早期臨床表現(xiàn)無特異性，然而隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)致命的大出血、肝衰竭及腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，這將延誤SAP患者的治療，導(dǎo)致病情進一步惡化。腹部增強CT創(chuàng)傷小、確診率高可作為診斷血管并發(fā)癥的首要選擇，MRI和MRA在確診血管并發(fā)癥中也起到至關(guān)重要的作用，但是其費用高，耗時長。在SAP早期，補液治療、穿刺引流胰周積液或壞死組織、胰腺壞死組織清除等可能是預(yù)防血管并發(fā)癥的關(guān)鍵，因此在積極治療血管并發(fā)癥的同時，也不能延誤SAP局部并發(fā)癥及全身并發(fā)癥的治療。對于SAP并發(fā)的血管并發(fā)癥應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，這將明顯改善SAP的遠期預(yù)后，降低病死率。胰腺外科應(yīng)不斷提高對此病的認(rèn)識程度及診療水平，充分了解其發(fā)生的危險因素，最大程度降低SAP合并血管并發(fā)癥的可能；同時應(yīng)繼續(xù)深入探索血管并發(fā)癥的發(fā)病機制，并進一步開展多中心、大樣本量的實驗性研究，從而為患者制定最佳的治療方案，建立合理的診治指南，改善預(yù)后。