李瑞花，許軍峰

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300073)

石學(xué)敏是國(guó)醫(yī)大師、中國(guó)工程院院士,其開(kāi)創(chuàng)的醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄔ谀X梗死的治療中得到廣泛應(yīng)用，并不斷拓展應(yīng)用于其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]，體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的特色?，F(xiàn)以醒腦開(kāi)竅針刺法為例，淺述石學(xué)敏運(yùn)用異病同治法治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的經(jīng)驗(yàn)。

1 醒腦開(kāi)竅基礎(chǔ)方適應(yīng)證

石學(xué)敏在傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)理論的指導(dǎo)下，結(jié)合自身豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，于1972年創(chuàng)立了針灸治療腦梗死的大法——醒腦開(kāi)竅針刺法。其明確提出腦梗死的病因病機(jī)為瘀血、肝風(fēng)、痰濁等病理因素蒙蔽腦竅，導(dǎo)致竅閉神匿、神不導(dǎo)氣，治以醒腦開(kāi)竅、滋補(bǔ)肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)[2]。取穴：主方Ⅰ為內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交；主方Ⅱ?yàn)閮?nèi)關(guān)、上星、百會(huì)、印堂、三陰交；輔穴為極泉、尺澤、委中；根據(jù)癥狀選取相應(yīng)的配穴，如吞咽障礙者配風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨，手指不能握固者配合谷、八邪等。先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，直刺0.5～1寸，施捻轉(zhuǎn)提插手法，施術(shù)1 min。水溝：在鼻中隔下向上斜刺0.3寸，施雀啄手法，以眼球濕潤(rùn)為度；三陰交：沿脛骨內(nèi)側(cè)后緣進(jìn)針1～1.5寸，針尖向后斜刺，與皮膚呈45°角，施提插補(bǔ)法，至患肢抽動(dòng)3次為度；印堂：刺入皮下后使針直立，施輕雀啄瀉法，以流淚或眼球濕潤(rùn)為度；上星：選3寸毫針刺入，沿皮至百會(huì)穴后，針柄旋轉(zhuǎn)90°，轉(zhuǎn)速每分鐘120～160次，行手法1 min；極泉：在原穴下1寸處，直刺1～1.5寸，施提插瀉法，以患肢抽動(dòng)3次為度；尺澤：屈肘成120°，直刺0.5～1寸，施提插瀉法，以患側(cè)前臂及食指抽動(dòng)3次為度；委中：仰臥位直腿抬高取穴，直刺0.5～1.5寸，施提插瀉法，以患肢抽動(dòng)3次為度。

2 醒腦開(kāi)竅針刺法同治異病的依據(jù)

異病同治是指幾種不同的疾病在發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)了大致相同的病機(jī)，可采用大致相同的治法和方藥來(lái)治療，即所謂的“證同治亦同”。異病同治源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，廣泛應(yīng)用于《傷寒雜病論》，清代陳士鐸《石室秘錄》明確提出：“同治者，同是一方而同治數(shù)病也。”[3]

2.1 中醫(yī)理論依據(jù) 醒腦開(kāi)竅針刺法將腦梗死的病機(jī)概括為竅閉神匿，神不導(dǎo)氣。神在人體生命活動(dòng)中占有重要地位，《素問(wèn)·移精變氣論》：“得神者昌，失神者亡?！备[閉神匿，神機(jī)逆亂而使神無(wú)所依、肢無(wú)所用。因此，腦和脊髓損傷均可引起受其支配的器官和肢體產(chǎn)生相應(yīng)的功能障礙，可通過(guò)醒神、調(diào)神、安神糾正“神亂”，恢復(fù)機(jī)體正常生理功能[4]。腦癱患兒多先天不足或氣血虧虛致髓?？仗?，清竅失養(yǎng)，而竅閉神匿，肢體失用，通過(guò)醒腦開(kāi)竅、健腦益智、疏通經(jīng)絡(luò)可獲效[5]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病病位在腦與脊髓，以神機(jī)失用為臨床表現(xiàn)，以“腦神”立論，通過(guò)醒神、調(diào)神，能使五臟調(diào)和、陰平陽(yáng)秘[6]。帕金森病患者多因肝腎虧虛，陰虛風(fēng)動(dòng)而震顫不已，腦神不足則調(diào)控失司，神不導(dǎo)氣，震顫不能自控，在鎮(zhèn)肝息風(fēng)基礎(chǔ)上加以醒神開(kāi)竅、滋補(bǔ)肝腎、調(diào)整陰陽(yáng)、通調(diào)督脈可收獲良效[7]。綜上，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病離不開(kāi)腦和脊髓，腦為元神之府，腦為髓海，在發(fā)展過(guò)程中均有神機(jī)逆亂、竅閉神匿的表現(xiàn)，且虛實(shí)夾雜，符合異病同治原則。

2.2 經(jīng)絡(luò)理論依據(jù) 醒腦開(kāi)竅針刺法首創(chuàng)以督脈穴位和四肢內(nèi)側(cè)陰經(jīng)穴位為主、陽(yáng)經(jīng)穴位為輔的選穴方法。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴，通于陰維脈，“心為五臟六腑之大主”，心包代君受邪，瀉之可以寧心安神、疏通氣血；水溝為醒神要穴，亦是督脈與手足陽(yáng)明經(jīng)交會(huì)穴，且督脈入腦達(dá)巔，與腦關(guān)系密切，瀉之可醒腦安神、開(kāi)竅啟閉；三陰交屬脾經(jīng)，為足三陰經(jīng)之交會(huì)，可滋補(bǔ)肝腎；印堂、上星、百會(huì)屬督脈，與腦部聯(lián)系密切；余穴能疏通經(jīng)絡(luò)氣血，恢復(fù)受損器官正常生理功能。諸穴合用，共奏“醒腦開(kāi)竅、補(bǔ)益肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)”之功。

2.3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論依據(jù) 現(xiàn)代研究[8]證實(shí),醒腦開(kāi)竅針刺法可改善血液流變性,有效調(diào)節(jié)缺血區(qū)域腦組織的血液供應(yīng)和能量代謝,抑制細(xì)胞凋亡,阻斷興奮性氨基酸及自由基對(duì)機(jī)體造成的繼發(fā)性損害；可抑制炎癥細(xì)胞的聚集、黏附和浸潤(rùn)，減少炎癥反應(yīng)，對(duì)缺血低氧腦組織有明顯的保護(hù)作用[9]；對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后肌力損傷恢復(fù)有即刻效應(yīng)，可增強(qiáng)或重建中樞突觸聯(lián)系，有利于恢復(fù)正常肢體功能[10]；可通過(guò)干預(yù)磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶 B信號(hào)通路，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)血管再生和神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，以發(fā)揮改善學(xué)習(xí)記憶能力及認(rèn)知功能等作用[11]。因此，采用醒腦開(kāi)竅針刺法可以改善缺血性腦卒中、脊髓損傷、癲癇患者的認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能，改善阿爾茨海默病患者的認(rèn)知功能，增加帕金森患者腦內(nèi)多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)的含量，以改善運(yùn)動(dòng)障礙和情感障礙，為異病同治提供了科學(xué)依據(jù)。

3 石學(xué)敏異病同治法治療原則

3.1 重在調(diào)神 《靈樞·本神》：“凡刺之法，必先本于神?！薄鹅`樞·官能》：“用針之要，勿忘其神。”石學(xué)敏強(qiáng)調(diào)以“醒神、調(diào)神、安神”為治則核心，以神統(tǒng)針、以針調(diào)神，先恢復(fù)腦神的生理功能，再恢復(fù)肢體功能。另外，針刺前醫(yī)患雙方應(yīng)寧心會(huì)神，行針時(shí)雙方都應(yīng)聚神于針下，醫(yī)者守神以加強(qiáng)“治神”效果，患者細(xì)心體會(huì)針下感覺(jué)，使神氣聚于穴位以調(diào)神，以達(dá)“氣速至而速效”之良效。

3.2 同中有異，隨證配穴 石學(xué)敏雖然主張異病同治，但也強(qiáng)調(diào)治療時(shí)應(yīng)同中有異，結(jié)合具體疾病，其治則取穴操作均有細(xì)微差異。證不同則治法略有差別，癥不同則配穴可有加減，即使同一穴位，其刺法亦可不同，方向、深度均可影響針刺的作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病雖有相似的病位病機(jī)，但畢竟是不同疾病，配穴仍有所差異，故石學(xué)敏在醒腦開(kāi)竅針刺法的基礎(chǔ)上根據(jù)不同病癥增加不同配穴，靈活加減以提高療效。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 腦梗死 齊某，男，68歲，2020年5月29日初診。主訴：右側(cè)肢體不遂伴失語(yǔ)7個(gè)月余，加重3 d?；颊呒韧心X梗死病史，治療后遺留右側(cè)肢體不遂伴失語(yǔ)?；颊哂?020年5月26日上午10時(shí)許，無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)肢體不遂較前加重，當(dāng)時(shí)神清，無(wú)頭痛頭暈、二便失禁等癥，就診于天津市某醫(yī)院，查顱腦CT示腦梗死，予以對(duì)癥輸液治療(具體用藥不詳)，治療后病情未見(jiàn)明顯緩解，為求進(jìn)一步治療，遂就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科。現(xiàn)癥：神清，精神可，失語(yǔ)，持續(xù)右側(cè)肢體不遂，右側(cè)肢體可在床面平移，腕指活動(dòng)不能，精細(xì)動(dòng)作不能，右口喎，納可，寐安，二便自控差。舌淡苔白，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：腦梗死。中醫(yī)診斷：中風(fēng)病(氣虛血瘀證)。治法：醒腦開(kāi)竅，滋補(bǔ)肝腎，疏通經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)益腦髓。取穴：雙側(cè)內(nèi)關(guān)、水溝、右側(cè)三陰交、右側(cè)極泉、右側(cè)尺澤、右側(cè)委中，雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)完骨、天柱。操作同前。留針30 min，每日1次，7 d為1個(gè)療程。同時(shí)予中藥湯劑(生黃芪30 g，丹參、川芎、當(dāng)歸、白芍、生地黃、石菖蒲、郁金、制遠(yuǎn)志各15 g ，全蝎、地龍各10 g)益氣活血化瘀。水煎服，每日1劑，早晚分服。2個(gè)療程后，患者語(yǔ)言功能改善，可進(jìn)行簡(jiǎn)單的對(duì)話練習(xí)。

4.2 多發(fā)性硬化 張某，女，37歲，2021年7月16日初診。主訴：行走不穩(wěn)10年?；颊哂?011年8月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)行走不穩(wěn)，休息后未見(jiàn)緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查CT未見(jiàn)出血梗死灶，未予重視。近年來(lái)行走不穩(wěn)癥狀持續(xù)加重，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療，于2018年1月查頸椎MRI示脊髓炎，3月查顱腦MRI示腦內(nèi)多發(fā)性硬化斑(橋腦區(qū)、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)及半卵圓中心可見(jiàn)散在大小不等、新舊不一斑片狀長(zhǎng)或稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)；雙側(cè)腦室后角白質(zhì)區(qū)見(jiàn)對(duì)稱(chēng)斑片狀稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào))；腦白質(zhì)脫髓鞘病變?，F(xiàn)癥：神清，精神可，站立、行走不穩(wěn)，不能獨(dú)立行走，語(yǔ)言流利，納差，寐安，小便可，大便干，舌紅苔薄，脈沉細(xì)。查體：四肢腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征(+)、霍夫曼征(+)。西醫(yī)診斷：多發(fā)性硬化。中醫(yī)診斷：痿證(脾胃氣虛證)。治則：醒腦開(kāi)竅，補(bǔ)益脾胃，疏通經(jīng)絡(luò)。取穴：①仰臥位(醒腦開(kāi)竅針刺法為主)取內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、極泉、尺澤、委中、曲池、合谷、印堂、百會(huì)、四神聰、四白、頭維、風(fēng)池、天樞、關(guān)元、血海、梁丘、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、豐隆、丘墟、太沖，操作同前；②俯臥位(華佗夾脊刺為主)取百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、曲池、合谷、華佗夾脊穴、秩邊、小腿膀胱經(jīng)(委中至昆侖)、三陰交、太溪，醒腦開(kāi)竅針刺法同前，華佗夾脊穴施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，小腿膀胱經(jīng)(委中至昆侖)排刺。仰臥位針?lè)ê透┡P位針?lè)ń惶孢M(jìn)行，留針30 min，每日1次。治療2周后患者可嘗試自行站立，治療1個(gè)月后患者可行走約5 m。

4.3 帕金森病 杜某，男，73歲，2021年8月20日初診。主訴：四肢顫動(dòng)4年余?；颊哂?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左上肢顫動(dòng)、無(wú)力，后右上肢、雙下肢及下頜顫動(dòng)、無(wú)力陸續(xù)出現(xiàn)，未系統(tǒng)治療。為求進(jìn)一步治療，就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科?，F(xiàn)癥：雙側(cè)肢體顫動(dòng)無(wú)力，右上肢為甚，精細(xì)動(dòng)作不能，面容僵硬，下頜顫動(dòng)，時(shí)有頭暈，寐安，飲食可，二便調(diào)。舌暗淡少苔，脈沉。西醫(yī)診斷：帕金森病。中醫(yī)診斷：瘛疭(肝腎陰虛證)。治則：醒腦開(kāi)竅，滋補(bǔ)肝腎，調(diào)整陰陽(yáng)，通調(diào)督脈。取穴：①內(nèi)關(guān)、水溝、百會(huì)、印堂、神庭、風(fēng)池等；②背部夾脊，頂顳前斜線等。操作：內(nèi)關(guān)、水溝同醒腦開(kāi)竅針刺法操作；百會(huì)，向后沿皮刺1寸，施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法；印堂，向下平刺0.3～0.5寸，雀啄瀉法；神庭，沿皮向后刺0.3～0.5寸，施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法；風(fēng)池，向?qū)?cè)眼球方向直刺1～1.5寸，施捻轉(zhuǎn)瀉法，背部夾脊穴施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。兩方交替進(jìn)行，留針30 min，每日1次。1周后患者下頜顫動(dòng)較前減輕，頭暈癥狀消失；2周后下肢、上頜顫動(dòng)基本消失，上肢顫動(dòng)與之前相比明顯減輕，走路步態(tài)漸穩(wěn)，步幅增大，面部表情較前豐富。

4.4 多系統(tǒng)萎縮 趙某，男，68歲，2020年5月24日初診。主訴：站立不穩(wěn)伴語(yǔ)言不利進(jìn)行性加重10 d?；颊?年前患腦梗死，治療后遺留右上肢精細(xì)動(dòng)作差，近10 d出現(xiàn)站立、行走困難，坐位向左側(cè)傾斜，語(yǔ)言含混進(jìn)行性加重，于外院就醫(yī)，診斷為多系統(tǒng)萎縮，具體治療不詳，癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥：神清，精神弱，站立不穩(wěn)，語(yǔ)言不利，聲音嘶啞，雙側(cè)肢體無(wú)力，排尿無(wú)力，大便秘結(jié)。既往有腦梗死、糖尿病病史；發(fā)現(xiàn)殘余尿6個(gè)月。查體：雙上肢肌力4級(jí)，右上肢肌張力增高，雙下肢肌力3級(jí)，病理反射未引出，直立性低血壓。臥位血壓：收縮壓128 mmHg，舒張壓72 mmHg；立位血壓：收縮壓98 mmHg，舒張壓59 mmHg。輔助檢查：頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心梗死伴部分軟化灶形成。排尿功能檢查：排尿期膀胱逼尿肌收縮力弱，未見(jiàn)依靠腹壓排尿。西醫(yī)診斷：多系統(tǒng)萎縮。中醫(yī)診斷：痿證(肝腎虧虛證)。治則：醒腦開(kāi)竅，滋補(bǔ)肝腎，疏通經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)益腦髓。取穴：雙側(cè)內(nèi)關(guān)、水溝、雙側(cè)三陰交，雙側(cè)極泉、雙側(cè)尺澤、雙側(cè)委中，雙側(cè)風(fēng)池、曲池、合谷、足三里、太沖，關(guān)元、氣海、中極等，操作同前，留針30 min，每日1次。治療1周后，患者可攙扶下站立；針刺3周后，平衡能力改善明顯，可在家人攙扶下行走50 m，自覺(jué)排尿有力，殘余尿減少；治療1個(gè)月后，患者訴日間精神好轉(zhuǎn)，上肢精細(xì)動(dòng)作改善，雙下肢有力欲行走，每日在家人攙扶下行走200 m左右。

按 腦梗死、多發(fā)性硬化、帕金森病、多發(fā)性萎縮雖分屬不同疾病，但其病位均在腦，發(fā)展過(guò)程中均出現(xiàn)了神機(jī)逆亂、虛實(shí)夾雜的病機(jī)變化，腦梗死后失語(yǔ)患者既往有腦梗死病史，久病氣虛，無(wú)力行血，瘀血阻滯，竅閉神匿，再發(fā)梗死，辨為氣虛血瘀證；多發(fā)性硬化患者病久邪氣衰退，正氣亦傷，脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)權(quán)，督脈不充，腦髓失養(yǎng)，神無(wú)所依，肢失所用，中醫(yī)辨為痿證之脾胃氣虛證；帕金森病患者肝腎虧虛，震顫不已，腦神調(diào)控失司，震顫不能自控，辨為瘛疭之肝腎陰虛證；多系統(tǒng)萎縮患者肝腎不足，髓海虧虛，肢體失用，辨為肝腎虧虛之痿證，故采用醒腦開(kāi)竅針刺法醒神開(kāi)竅、滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益腦髓、疏通經(jīng)絡(luò)，均得良效，符合異病同治的基本原則。但在醒腦開(kāi)竅針刺法的治療上各有不同：腦梗死后失語(yǔ)患者，采用經(jīng)典醒腦開(kāi)竅針刺法；多發(fā)性硬化患者脾胃氣虛，故在醒腦開(kāi)竅針刺法基礎(chǔ)上選用天樞、關(guān)元、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、豐隆等穴補(bǔ)益脾胃，加以華佗夾脊穴激發(fā)陽(yáng)氣，促進(jìn)臟腑功能的恢復(fù)；帕金森病患者以震顫麻痹為主要臨床表現(xiàn)，治療上重在調(diào)神，選用內(nèi)關(guān)、水溝、百會(huì)、印堂、神庭，醒神調(diào)神，使震顫得控，減少極泉、尺澤、委中對(duì)肢體的刺激，防止震顫加重，另外選用背部夾脊穴通調(diào)督脈以安神；多系統(tǒng)萎縮患者除肢體功能障礙外，還伴有排尿功能失常，故加用關(guān)元、氣海、中極培本固元，調(diào)控小便。

5 結(jié)語(yǔ)

“異病同治”是獨(dú)特的中醫(yī)辨證論治原則，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病位在腦或脊髓，其發(fā)展過(guò)程中均出現(xiàn)神機(jī)逆亂、竅閉神匿的變化，石學(xué)敏采取異病同治法治療，均得佳效。石學(xué)敏在臨證時(shí)常應(yīng)用醒腦開(kāi)竅針刺法治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)難治性疾病，臨床應(yīng)用中根據(jù)不同病證，治療也會(huì)同中有異，隨證配穴。另外，其遵循“治病本于神”的治療原則，重視神的調(diào)理，整體調(diào)神結(jié)合局部疏通經(jīng)絡(luò)，以提高療效。