羅婉婷

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

注意力缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)臨床表現(xiàn)以有學(xué)習(xí)或行為問題以及注意力不集中、多動或沖動的癥狀為主，是兒童時期較常見的精神行為障礙性疾病之一，對兒童的學(xué)業(yè)成就、身體健康和社會交往會造成一定的影響[1]。最近一項薈萃分析[2]表明，全球兒童ADHD的患病率為7.2%，較之前有所上升?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為導(dǎo)致ADHD發(fā)病的因素多元化，包括神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)因素、神經(jīng)遞質(zhì)因素、遺傳因素及家庭因素等[3]。西醫(yī)對該病的治療主要用中樞興奮劑(首選哌甲酯)和非中樞興奮劑(首選托莫西汀)，但興奮劑有成癮的危害，同時也可能增加精神病性癥狀和抽動的風(fēng)險。中醫(yī)藥對該病的治療因其療效好、不良反應(yīng)少逐漸受到重視。中醫(yī)古籍中并沒有ADHD病名的記載，現(xiàn)多將本病歸屬為“臟躁”“躁動”“健忘”。中醫(yī)認(rèn)為本病病機在于臟腑陰陽失調(diào)，陰失內(nèi)守，陽躁于外而發(fā)病，治療以調(diào)和陰陽為總原則。韓斐在“腎屬陰臟為陰中之陰，心屬陽臟為陽中之陽”的臟腑陰陽理論指導(dǎo)下，基于ADHD基本發(fā)病機制，結(jié)合心腎于疾病中的相互關(guān)系，總結(jié)從瀉南補北理論辨治該病，現(xiàn)將其經(jīng)驗探討如下。

1 “瀉南補北”理論應(yīng)用及與ADHD聯(lián)系

《難經(jīng)·七十五難》：“經(jīng)言，東方實，西方虛；瀉南方，補北方，何謂也?然：金、木、水、火、土，當(dāng)更相平。東方木也，西方金也。……火欲實，水當(dāng)平之；……金欲實，火當(dāng)平之；水欲實，土當(dāng)平之。……瀉南方火，補北方水?！盵4]原文指的是用瀉南方心火、補北方腎水以治東方肝木實而西方肺金虛之證。而后世眾多醫(yī)家據(jù)其字面所體現(xiàn)的瀉補關(guān)系理解，若南方心火亢盛則亦反侮北方腎水，水不能上敷滋潤南方火；火性炎上不能下降以溫寒水，水性潤下不能上濟以制火亢，導(dǎo)致水火共濟失調(diào)，升降失司。因此，醫(yī)家也多采用瀉火補水、瀉南補北之法以助心火腎水相互協(xié)調(diào)，彼此交通，治療水虧火旺、心腎不交之證。后世也將此理論運用于兒童抽動癥、青春期性早熟、兒童復(fù)發(fā)性口瘡等一類難治性或易于復(fù)發(fā)性小兒疾病的治療[5-6]。

中醫(yī)強調(diào)人與自然相適應(yīng)，是以南方為火，入通于心；北方為水，入通于腎[7]。錢乙《小兒藥證直訣》提及小兒“五臟六腑，成而未全……全而未壯”，外界自然邪氣易于侵襲。若小兒心氣怯弱，腎氣未固，外邪入里，心火陽中之陽與邪氣相結(jié)則易化毒化火，火過而反侮腎水，心腎失調(diào)則病生。小兒精神不定，心智不堅，易受外界因素的干擾，邪擾心神而出現(xiàn)與年齡不相符合的注意力缺陷、多動沖動等神缺、神亂表現(xiàn)。

南位之心藏神，心神以氣為用?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“氣和而生，津液相成，神乃自生?！睔饩凵裆?，氣調(diào)神明，心氣足則精神充沛，心神安定。北位之腎藏“元氣”“真氣”，小兒初生，全賴元氣充養(yǎng)。元氣化精，精足生髓，髓上通于腦，髓?；駝t神思敏捷，思維邏輯清晰，頭腦靈活。由此可見，心腎二者相輔相成，和則頭腦聰慧、神思安定，不和則病生。因此，韓斐主張對于小兒疾病心火旺腎水虧之證或心腎不交之證，應(yīng)以瀉心補腎、瀉南補北為治療大法。

2 心腎失調(diào)對ADHD的影響

20世紀(jì)之前臨床醫(yī)家多從虛辨治ADHD，認(rèn)為此類患兒多先天不足，素體瘦弱，基本病機屬精血虧虛，陰陽失調(diào)[9-10]。據(jù)此，后世諸多醫(yī)家理解此病均以虛為主，認(rèn)為腎精不足，腎腦失濟，髓海失充為其關(guān)鍵病機[11-12]，卻忽視心腎功能失調(diào)也是導(dǎo)致ADHD的重要因素。

2.1 心火亢盛，熱擾心神 心為精神之所舍，主神志，在志為喜。人有七情變化，雖分屬五臟，但心起著主導(dǎo)作用，即“五志唯心所使”。若情緒變化適度，如費伯雄《醫(yī)醇賸義》中言：“是即喜怒哀樂，發(fā)而皆中節(jié)也。此天下之至和，尚何傷之有也”；若情志變化失度，喜樂過度，心神受傷，則神志不能內(nèi)守而散，如《靈樞·本神》云：“喜樂者，神憚散而不藏”。然小兒機體發(fā)育尚未成熟，喜怒悲恐等情緒更是難以自控，情志過及則易化熱化火，火氣通于心，心火擾神、內(nèi)熱熾盛，陰不足以制陽，陽熱妄動，神不守舍，則見神思渙散、躁動不安、多動多語等ADHD相關(guān)癥狀?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸T躁狂越，皆屬于火?！痹陝又吮貎?nèi)火旺盛，是以火熱為其病因，病位在心，涉及腎臟，病機以臟腑失調(diào)，心火亢盛為基礎(chǔ)。

2.2 腎精不足，髓海空虛 《素問·靈蘭秘典論》：“腎者，作強之官，伎巧出焉?！蹦I精生髓，髓充腦養(yǎng)骨，腎精足，髓海得養(yǎng)，則小兒神思機敏、聰慧，動作精巧，運動協(xié)調(diào)、強勁；腎精不足，髓無可生，腦、骨失髓養(yǎng)，則思維遲鈍，行動拙笨、不協(xié)調(diào)，行事有始無終，言語不知首尾。五臟六腑之精封藏于腎，心為五臟六腑之大主，故五臟六腑之精亦受心所主。心主神志，腎精又能化神舍志，心腎相互依存。若腎精不足，無以上承于心則神無所安，心神浮越；若心氣不足，無以推動五臟六腑之精下藏于腎則神無所化，精無所藏，髓海空虛。

2.3 心腎不交，水火失濟 劉完素《素問病機氣宜保命集·原道論第一》中將天道一分為二，一上一下，天與地，南與北，擬象分之為水火，兩者如同陰陽，有分合亦有升降，相互交通構(gòu)成一個整體。心腎于體內(nèi)分居上下，位屬南北，南北相交，上下相濟，此比類為水火既濟。南北相交則精與神運行暢達(dá)，上濟于心，下藏于腎，心神得養(yǎng)，腎精得充，二者相互協(xié)調(diào)平衡，則身體康健。而水火失濟，則是心火旺盛、熱擾心神合并腎精虧虛、髓海失養(yǎng)，虛實兼夾，導(dǎo)致髓不易上通于腦，腦腑混沌、神思散亂，從而表現(xiàn)出各種注意力缺陷多動癥狀。

3 運用瀉南補北法治療ADHD

韓斐運用瀉南補北理論，參考《中醫(yī)兒科臨床診療指南·兒童多動癥(修訂)》[13]中的證治分類標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合多年臨床實踐，總結(jié)出辨證用藥治療兒童ADHD經(jīng)驗。對于心火旺盛、熱擾心神的患者，治療上加強清瀉心火，使血液不被熱火灼傷耗損。對于腎精不足、腦髓失充的患者，治療上注重補腎益精之法。而對于心腎失交、南北失調(diào)的患者，則從心腎兩方面兼顧，瀉南補北，使心火下降于腎，腎水上濟于心，方能藏精安神定志。

3.1 清心瀉火，寧心安神 對于ADHD實證、心火亢盛之證，治療以“清瀉心火，安神寧心”為法。此證患兒多做事莽撞，不計后果，不知輕重，不顧危險，多動難安，沖動任性，急躁易怒等，心火擾神，神亂而無所藏。治療用藥上，多予竹茹、淡竹葉、黃連、天竺黃等歸心經(jīng)、性涼的藥物以清瀉心火；予酸棗仁、柏子仁、茯苓以寧心安神；考慮心火灼血煉液為瘀為痰，為避免痰瘀阻滯氣血，使得神不通達(dá)，可予紅花、桃仁、紫蘇子、半夏、白附子、藿香等化瘀化痰之藥；又結(jié)合小兒“稚陰稚陽”的生理特點，為防止寒涼清瀉之藥過度損傷正氣，可加白術(shù)、黃芪一類固護正氣的藥物。如此，方藥可奏瀉火安神開竅之功。

3.2 滋腎填精，補髓益智 對于ADHA虛證、腎精不足之證的治療，從腎論治，以“滋腎填精，安神益智”為治法。這類證型的患兒多以神思渙散，記憶力欠佳，學(xué)習(xí)效率不高，成績低下，或伴有腰酸乏力，遺尿等為主要臨床表現(xiàn)。臨床可用六味地黃丸加減，同時加入益智仁、遠(yuǎn)志、石菖蒲等安神益智之品。以山藥、肉蓯蓉、熟地黃、山茱萸等補益腎精；精不足，氣無所化，元氣虧虛，可加入肉桂以守元氣，加入太子參、黨參、白術(shù)以補周身之氣，補后天以養(yǎng)先天；若遇陰虛陽亢者，還可加龜板、鱉甲以滋陰潛陽。

3.3 瀉南補北，交通心腎 對于心腎不交、心火旺盛兼有腎水虧虛的虛實夾雜證，多采用“瀉南補北”之法[14]。南方心火宜瀉，北方腎水宜養(yǎng)，兩者結(jié)合用藥，交通心腎，療效更佳。熟地黃填精益髓，女貞子滋腎養(yǎng)精，山藥補腎益精，山茱萸補腎固精；天竺黃清心瀉火、清熱化痰，郁金涼血清心，竹茹涼心除煩清熱；黃芪、太子參、黨參補益一身之氣，與遠(yuǎn)志、石菖蒲合用交通心腎，寧心益腎，上下交通，周而復(fù)始以引諸藥直達(dá)病所。諸藥合用，共達(dá)填精益智、寧心安神之效。

4 病案舉例

徐某，男，9歲。2021年1月21日初診。患兒上課坐立不安，注意力不集中1年余。患兒家長訴患兒1年前無明顯誘因出現(xiàn)注意力不集中，不能按時完成作業(yè)，上課坐立不安，多動等癥，家長認(rèn)為孩子尚幼當(dāng)時并未重視，未予系統(tǒng)治療。刻下癥狀：注意力不集中，上課坐立不安，最大限度堅持聽講約10 min，成績一般，經(jīng)常亂扔雜物，房間物品雜亂，協(xié)調(diào)性差，1 min跳繩最多95個，膽小，易煩躁，脾氣急，挑食，喜肉食，睡眠不安，多夢，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔白，脈滑。各量表檢查結(jié)果：采用中醫(yī)體質(zhì)量表評估體質(zhì)，判定為氣郁質(zhì)；康氏兒童行為量表評估顯示，焦慮條目評分為2.25分；注意力缺陷多動障礙評定量表癥狀總積分為25分。診斷：ADHD。中醫(yī)辨證屬心腎不交、心火亢盛、肝風(fēng)內(nèi)動證，治法為瀉南補北、交通心腎、瀉心平肝。具體方藥：煅龍骨、生石膏各30 g，石斛20 g、太子參、黨參、酸棗仁、麥冬各15 g，鉤藤、熟地黃、石菖蒲、山藥、山茱萸、天麻、郁金、夏枯草各12 g，柴胡、防風(fēng)、遠(yuǎn)志、紫蘇子、竹茹各9 g。14劑，免煎顆粒劑型，每日1劑，開水沖服。早、中、晚分3次服用。

二診：服上方半年后，家長訴患兒各癥狀有所改善，上課可堅持聽講約25 min，運動協(xié)調(diào)性較前改善，1 min跳繩增加至115～120個，脾氣較前改善，時有心煩，但仍記憶力差，做事沖動，物品亂放，其余情況尚可，舌淡紅，苔薄白，脈滑。前方去石斛、柴胡、天麻、麥冬、夏枯草、鉤藤等滋陰息風(fēng)之藥，加白術(shù)、黃芪各15 g，茯苓12 g，肉蓯蓉9 g，以加強補腎扶正之效；加桃仁、紅花各9 g，白附子6 g，以祛實邪；予益智仁9 g，淡竹葉、燈心草各6 g以增瀉心之效，共14劑，劑型、用法同上。經(jīng)此方治療1年，患兒各癥狀基本好轉(zhuǎn)，上課能堅持長時間聽講，?？烧J(rèn)真聽完一節(jié)課，成績中上等。

按 患兒ADHD病史1年余，精血不足，腎精虧虛，髓海失充，腦、骨髓失養(yǎng)則出現(xiàn)記憶力差、注意力渙散、理解能力下降、運動不協(xié)調(diào)等癥狀；腎水不足無以上承于心，心神浮越，則患兒上課坐立不安、不能按時完成作業(yè)；腎水難以上制心陽，無以制火、涵木，致心肝火有余則出現(xiàn)脾氣急躁易怒、沖動任性、睡眠欠安等癥狀。故辨證總屬心腎失交、水不涵木、肝風(fēng)內(nèi)動之證。初診之時，從心腎論治，以瀉心補腎、交通南北、清心瀉火、滋水涵木為主要治則。方中熟地黃、肉蓯蓉、山藥、山茱萸補腎填精；郁金、竹茹清瀉心火，除煩瀉熱；石斛、麥冬以養(yǎng)被心火所傷之心陰，滋水涵木；柴胡、鉤藤、夏枯草等平肝息風(fēng)；石菖蒲、遠(yuǎn)志、益智仁交通心腎，安神益智；煅龍骨、酸棗仁、茯苓以安神養(yǎng)神。二診之時，患兒癥狀較前有所改善，上課坐立不安、多動等肝風(fēng)內(nèi)動之象較前改善，故去柴胡、天麻、鉤藤；另外，為防滋膩之藥味過多而礙脾胃，反增痰濕之邪，故減去石斛、麥冬。但患兒仍有記憶力差、東西亂放等表現(xiàn)，考慮其主證仍為心腎不交證，且心肝余火日久，火熱內(nèi)盛，易成痰瘀，患兒做事沖動、物品亂放、心煩，恐為痰瘀互結(jié)擾心之象，故予桃仁、紅花、白附子、紫蘇子、藿香等以化痰瘀；予淡竹葉、燈心草以瀉心火；另恐寒涼清瀉之藥損傷患兒正氣，予太子參、白術(shù)、黨參、黃芪等補養(yǎng)周身。

5 結(jié)語

ADHD發(fā)病受遺傳與環(huán)境因素影響。近年來，受疫情、學(xué)習(xí)壓力等社會環(huán)境因素影響，兒童ADHD患病率逐漸上升，臨床癥狀表現(xiàn)多變，治法用藥各有其針對性的特色和優(yōu)勢。韓斐認(rèn)為，兒童ADHD以先天腎精虧虛貫穿始終，在后天各種因素的影響下，心性不定，受邪侵?jǐn)_而生心火，心火上炎擾神，故而出現(xiàn)注意力缺陷、多動的問題。因此，其治療ADHD從心、腎出發(fā)，結(jié)合瀉南補北的理論，提出瀉心補腎之大法，以期取得更好的臨床療效。