姜德友，高 山，童丹蕾，周雪明

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150000；2.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530000)

中醫(yī)將產(chǎn)后哺乳期內(nèi)，產(chǎn)婦乳汁甚少或無乳，稱為缺乳[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學未將其作為一種獨立的疾病，且對其缺乏有效的解決方法。近年來，產(chǎn)婦年齡增長及生活壓力增大、飲食結構不均衡等諸多因素，導致缺乳的發(fā)病率呈上升趨勢[3-5]。該病首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，稱之為“乳難”。隋代巢元方《諸病源候論》提出“產(chǎn)則水血俱下，津液暴竭”為缺乳病因病機。宋代陳無擇認為缺乳有虛實之分?？v觀歷代醫(yī)家對于缺乳的論述紛繁復雜，故從病名、病因病機、證候分類及治療入手，對歷代醫(yī)籍中關于缺乳病證論述加以收集、整理、研究，歸納其思想脈絡，對臨床診治本病提供借鑒。

1 病名沿革

歷代醫(yī)家對缺乳之病名稱謂較多，但多大同小異?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將產(chǎn)婦在產(chǎn)后乳汁甚少或全無的疾病稱為“乳難”，且載有澤瀉、蒺藜、續(xù)斷、滑石、貝母、白馬蹄以治療該病。后世醫(yī)家多宗《神農(nóng)本草經(jīng)》以“乳難”為乳汁不通之稱謂，如晉代陶弘景《名醫(yī)別錄》、明代《普濟方》。南北朝陳延之《小品方》以“產(chǎn)后乳無汁”稱呼本病，隋代巢元方《諸病源候論》、唐代孫思邈《千金要方》、王燾《外臺秘要》等書中均沿用此稱謂。宋代《圣濟總錄》則將本病稱為“產(chǎn)后乳汁不下”。宋代洪遵《洪氏集驗方》將其稱為“產(chǎn)后無乳”，明代樓英《醫(yī)學綱目》、清代吳道源《女科切要》亦載有相同稱謂。明代《景岳全書》將其稱為“產(chǎn)后乳遲乳少”。清代傅青主《傅青主女科》將本病稱為“乳汁不下”。

2 病因病機

乳汁不能正常分泌，主要有兩個方面原因：一為產(chǎn)后氣血虛弱，化源不足，無乳可下；二為乳絡不通，瘀滯不行，乳不得下。與乳汁分泌關系較密切的臟腑為肝、脾、胃。脾胃乃氣血生化之源，若脾胃功能正常，氣血生化有源，乳汁得以化生；肝主疏泄，若氣機條達，乳脈舒暢，乳汁泌出有節(jié)。若脾胃虧虛，產(chǎn)后血虛，氣血不足，或肝氣郁結，疏泄失職，或痰濕壅滯，阻滯氣血，或乳房先天發(fā)育缺陷時，則會導致缺乳。

2.1 脾胃虧虛，氣血不足 隋代巢元方《諸病源候論·卷之四十四·產(chǎn)后乳無汁候》有云：“婦人手太陽、少陰之脈，下為月水，上為乳汁。妊娠之人，月水不通，初以養(yǎng)胎，既產(chǎn)則水血俱下，津液暴竭，經(jīng)血不足者，故無乳汁也?！盵6]生產(chǎn)后倘若氣血耗損太過，則不能化生乳汁；宋代陳自明《婦人大全良方·卷之二十三·產(chǎn)后乳汁或行或不行方論第十一》：“凡婦人乳汁或行或不行者，皆由氣血虛弱，經(jīng)絡不調(diào)所致也?！盵7]《太平惠民和劑局方·卷之九·治婦人諸疾》：“乳婦氣少血衰，脈澀不行”[8]，均將產(chǎn)婦氣血不足作為缺乳的病因之一?！度驑O一病證方論·下乳治法》提出：“有血少氣弱澀而不行者?！盵9]《圣濟總錄·卷第一百六十六·產(chǎn)后乳汁不下》：“新產(chǎn)水血俱下，暴傷津液，氣脈未順，所以乳汁不下也?！盵10]提出產(chǎn)后大傷津液、陰血，導致氣血不足，進而造成缺乳。張介賓《婦人規(guī)·下卷·乳少》：“氣血之不足，而猶或無乳者，其為沖任之虛弱無疑也?！盵11]《女科撮要·上卷·乳癰乳巖》：“夫乳汁乃氣血所化……衰則淡而少?！盵12]同樣以氣血虧虛為缺乳主要病因。清代陳敬之《新編胎產(chǎn)秘書·下卷·乳汁不通》：“乳汁不通，皆由氣血不足之故?！盵13]單南山《盤珠集胎產(chǎn)癥治·卷中·乳汁不行》曰：“乳汁乃氣血所化，故人沖任之脈盛，脾胃之氣強，則乳汁多而濃，衰弱則淡而少?！盵14]氣血不足引起的缺乳，應當責之脾胃，脾胃強則乳汁豐，脾胃弱則乳汁少。《竹林女科證治·卷三·保產(chǎn)上·乳少》論述則更為完備：“產(chǎn)時去血太多，或產(chǎn)前有病，以及貧苦之婦，仆婢下人，產(chǎn)后失于調(diào)理，血脈枯槁?；蚰曛了氖畾庋獫u衰，往往無乳?！薄吨窳峙谱C治》[15]將產(chǎn)婦氣血不足引起乳汁分泌無源的原因總結為3種：生產(chǎn)失血過多；素體虛弱，氣血虧耗；高齡產(chǎn)婦，氣血不足。

2.2 肝氣郁結，血滯不行 唐代醫(yī)家如孫思邈、王燾在治療缺乳時多使用通草、漏蘆等舒筋通脈之品，以方測證，產(chǎn)婦當有肝郁氣滯等癥狀。南宋陳無擇《三因極一病證方論·下乳治法》曰：“產(chǎn)婦有三種乳脈不行……有血氣盛而壅閉不行者。”[9]將氣血壅滯列為產(chǎn)婦缺乳病因之一。后至金元時期，朱丹溪《丹溪心法·卷五·癰疽八十五》曰：“乳房陽明所經(jīng)，乳頭厥陰所屬”，指出乳汁分泌與胃、肝有關，若肝氣不得條達，則乳汁不通。其在《格致余論·乳硬論》中提出：“怒忿所逆，郁悶所遏，厚味所釀，以致厥陰之氣不行，故竅不得通而汁不得出。”[16]怒忿導致肝氣不行，進而乳汁不能分泌。張從正《儒門事親·乳汁不下七十二》同樣指出：“啼哭悲怒郁結，氣溢閉塞，以致乳脈不行”[17]，產(chǎn)婦悲傷、憤怒等情緒可導致氣郁進而缺乳。清代陳敬之《新增胎產(chǎn)秘書·下卷·乳汁不通》曰：“一由氣閉血滯、壅塞不行。蓋婦人多憂思忿怒，憂思則氣結而血亦結，忿怒則氣逆而血亦逆，甚至乳硬管塞。”[13]提出產(chǎn)婦憂思憤怒情緒導致血隨氣逆，進一步發(fā)展則會引起乳道壅塞?！陡登嘀髋啤づ葡戮怼ぎa(chǎn)后郁結乳汁不通》曰：“明明是羞憤成郁，土木相結，又安能化而成汁也？”[18]婦女本寡言多思易郁，產(chǎn)后尤甚，肝郁不舒，氣行不暢，木強克土，乳汁難成。

2.3 痰濕壅滯，阻塞氣血 清代竹林寺僧在《竹林女科證治·卷三·保產(chǎn)上·乳少》中提出“肥胖婦人痰氣壅滯，乳滯不來”[15]的論述，痰濕阻滯氣血運行，乳汁無從化生或乳汁因濕邪阻滯，進而導致缺乳。清代醫(yī)家武之望在《濟陰綱目·卷之十四·乳病門》亦指出：“婦人肥盛，氣脈壅滯，乳汁不通?！盵19]婦人肥胖，痰重濁黏滯，壅滯乳道，進而阻滯氣血造成缺乳。

2.4 胸部平坦，先天無乳 元代張從正《儒門事親·卷一·乳汁不下七十二》言:“婦人本生無乳者不治。”[17]此類婦人多胸部平坦,乳房瘦小屬乳腺先天發(fā)育不良,產(chǎn)后不能及時分泌乳汁[20]。

3 治療

歷代醫(yī)家治療缺乳多從虛實入手，虛者益氣補血，實者通經(jīng)理氣滌痰。

3.1 益氣補血 唐代孫思邈在《備急千金要方》中采用鯽魚湯下乳，方中鯽魚、豬肉為血肉有情之品，具有補益氣血之效，鐘乳石溫陽補虛，漏蘆通經(jīng)，三者共同作用以下乳。南宋陳無擇《三因極一病證方論·下乳治法》：“有血少氣弱，澀而不行者，虛當補之?！盵9]氣血不足而引起缺乳，當補其不足，充其氣血，以資乳汁。清代武之望《濟陰綱目·卷之十四·乳病門》曰：“若氣血虛弱而不能生化者，宜壯脾胃?！盵19]指出氣血不足而引起的缺乳應從補益脾胃入手。武之望以通乳湯治產(chǎn)后氣血不足導致的乳汁澀少。方中以豬蹄補血補虛，以通草、川芎、穿山甲行氣活血以暢乳汁通路。后世清代醫(yī)家單南山《盤珠集胎產(chǎn)癥治·卷中·乳汁不行》亦云：“開血氣衰弱不行，宜豬蹄、鯽魚、生地、當歸之類以潤之。”[14]其中所用豬蹄當以七星者為上品，即豬前蹄內(nèi)側豎直排列有七個小孔之豬蹄?！夺t(yī)宗金鑒·四十三卷·乳證門》：“產(chǎn)后血虛乳汁少……附方：加味四物湯?！盵21]方中以豬蹄、王不留行催乳，四物湯補血行血，木通通經(jīng)，花粉生津除熱，共奏補血滋陰催乳之功?！短ギa(chǎn)秘書·下卷·乳汁不通》：“惟由氣血虛弱，則不必用利氣藥等味，須服豬蹄湯或鐘乳飲?！盵13]豬蹄湯以豬蹄補養(yǎng)氣血，佐以通草鼓動氣血乳汁運行；鐘乳飲以鐘乳粉、鯽魚補氣養(yǎng)血，漏蘆、木通以通經(jīng)。

3.2 通經(jīng)下乳 南宋陳無擇《三因極一病證方論·下乳治法》曰：“有血氣盛而壅閉不行者……盛當疏之，盛者當用通草、漏蘆、土瓜根輩?！盵9]提出以通草、漏蘆、土瓜根治療氣血壅滯所引起的缺乳?！秼D人大全良方·卷之二十三·產(chǎn)后乳汁或行或不行方論第十一》提出：“若雖有乳，卻又不甚多者，須服通經(jīng)之藥以動之，仍以羹引之。蓋婦人之乳，資于沖脈，與胃經(jīng)通故也?！盵7]乳汁量少者，則應在補充氣血的基礎上加服通經(jīng)藥，以鼓動氣血運行，促進乳汁分泌。清代吳道源《女科切要》、蕭塤《女科經(jīng)綸》、武之望《濟陰綱目》多引用陳無擇、陳自明的論述。

3.3 滌痰通乳 《濟陰綱目·卷之十四·乳病門》：“漏蘆散治婦人肥盛，氣脈壅滯，乳汁不通……此藥服之，自然內(nèi)消，乳汁通行。”[19]選用漏蘆散治療痰濕壅盛引起的缺乳，方中以漏蘆舒筋通脈下乳，瓜蔞清熱滌痰，寬胸散結，再佐以豬蹄羹以補益氣血通乳?！吨窳峙谱C治》采用漏蘆湯治療痰氣壅滯導致的缺乳，并且以赤小豆粥送服。漏蘆湯與《濟陰綱目》中漏蘆散不同之處在于其以蛇蛻代替瓜蔞，并用酒調(diào)服，以增強通經(jīng)作用，再加入土瓜根，并以赤小豆煮粥送服。方中土瓜根、赤小豆解毒清熱消腫，防止痰濕壅滯而化熱。

3.4 疏肝通乳 《胎產(chǎn)秘書·下卷·乳汁不通》：“婦人多憂思忿怒，憂思則氣結而血亦結，忿怒則氣逆而血亦逆，甚至乳硬管塞……于通乳藥中多用香附、木香、青皮者，以行氣故也?！盵13]婦人常憂思忿怒，易氣滯氣逆，血隨氣逆進而引起乳汁不行。此種情況下多以香附、木香、青皮等行氣藥，行氣導滯?！稘幘V目》載有涌泉散治產(chǎn)后乳婦氣脈壅塞，乳汁不行。該方以王不留行、漏蘆、僵蠶、穿山甲通經(jīng)行氣活血，再以天花粉生津清熱，去除郁熱?！秼D科心法要訣·卷六·乳證門·乳汁不行證治》在治療“氣脈壅塞乳脹痛”類型的缺乳也同樣用到涌泉散，與《濟陰綱目》涌泉散相較，以穿山甲換僵蠶，增強行氣作用?！陡登嘀髋啤づ葡戮怼ぎa(chǎn)后郁結乳汁不通》：“大舒其肝木之氣，而陽明之氣血自通，而乳亦通矣，不必專去通乳也。方名通肝生乳湯。”[18]通肝生乳湯以柴胡、通草疏肝行氣，白芍、白術、熟地黃、麥冬補養(yǎng)氣血，肝氣得舒，氣血充盈，乳汁即通。

明代醫(yī)家薛己《女科撮要·上卷·乳癰乳巖》提出的觀點值得注意：“產(chǎn)婦因乳少，服藥通之，致乳房腫脹，發(fā)熱作渴，余謂血氣虛，以玉露散補之而愈?！盵12]提示氣血不足而導致缺乳，不可妄用理氣藥。理氣藥多性溫，產(chǎn)婦乳少，無物可通，遂致乳房腫脹，發(fā)熱作渴。清代亟齋居士《達生編·卷中·乳少》曰：“若亂用穿山甲、王不留行等藥，往往不效。即或勉強打通，乳汁清薄，令兒不壽，且損傷氣血，產(chǎn)后多病，不久便干，反為不美。”[22]婦人氣血不足，應以補養(yǎng)氣血為要，以理氣通經(jīng)為輔，切不可妄通乳汁，復損氣血。

3.5 外治法 《儒門事親·乳汁不下七十二》提出，在服用湯藥同時配合木梳梳乳、針刺產(chǎn)婦兩側肩井穴，可達到下乳效果[17]?！杜魄幸ぞ戆恕吠瑯犹岢觯骸昂蠓i蹄湯，再用油木梳于左右孔上，各梳二三十梳，每日三服?！盵23]顧世澄《瘍醫(yī)大全·卷二十·乳汁閉塞脹痛門主方》提出4種方法治療乳汁閉塞：茶壺中熱氣熏蒸乳頭，吸茶壺壺嘴，可將阻塞之乳道疏通；用貓胡須探捅乳頭，打通壅塞乳道；人用力吸吮；樹葉、鹽熱敷乳房[24]。

3.6 飲食調(diào)養(yǎng) 清代《竹林女科證治·卷三·保產(chǎn)上·乳少》論述：“產(chǎn)后飲食最宜清淡，不可過咸，蓋鹽止血少乳且發(fā)嗽。”[15]馮兆張《馮氏錦囊秘錄·女科精要·卷三·胎產(chǎn)門·產(chǎn)后當知》曰：“乳乃血氣所成，產(chǎn)后不可食鹽，鹽止血，令無乳汁，且發(fā)嗽難治?！盵25]二者皆言哺乳期婦女應當飲食清淡，食鹽不宜過量，飲食過咸則會引起少乳。

4 結語

缺乳作為中醫(yī)常見病，病因病機有虛實之分，虛者，脾胃虛弱、產(chǎn)后氣血虧虛以及乳房先天發(fā)育缺陷；實者，肝郁氣滯，乳脈不暢。在缺乳的治療上，虛者益氣補血，實者通經(jīng)理氣滌痰。氣血不足者，當以健脾補氣益血；血氣盛而壅閉者，當以通經(jīng)下乳；痰濕壅滯者，當以滌痰化濕通乳；悲憤肝郁氣滯者，當以疏肝理氣通乳；還可輔以外治法、飲食調(diào)養(yǎng)等。