王追越，劉 華，袁振華，徐婷婷，張 霞，任獻(xiàn)青

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

便秘是兒科臨床常見的病癥之一，可分為功能性便秘與器質(zhì)性便秘兩種，90%以上兒童便秘為功能性便秘[1]?；純撼Ｗ杂X痛苦，若遷延不愈則引起肛裂、脫肛或痔瘡等癥，嚴(yán)重影響患兒的身心健康。西醫(yī)主要采用藥物治療，常用藥有緩瀉劑、潤(rùn)滑劑、微生態(tài)制劑以及胃腸動(dòng)力藥[2]，短期或可改變癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)[3]；中醫(yī)多采用通下、峻下之法，短期療效明顯，但易傷脾胃，停藥后病情易反復(fù)。小兒便秘的基本病機(jī)為“熱、積、虛”，針對(duì)小兒生理特點(diǎn)和便秘病機(jī)，采用“清、消、補(bǔ)、養(yǎng)”動(dòng)態(tài)序貫療法，可緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)。

1 “熱、積、虛”為小兒反復(fù)便秘基本病機(jī)

小兒反復(fù)便秘為虛實(shí)夾雜之證，“實(shí)”為肺熱腸燥、食積內(nèi)停，“虛”為脾虛失運(yùn)、陰津虧虛。積熱耗氣傷陰，更致脾虛陰虧；脾虛失運(yùn)、陰津不足則更易積食、化熱。兩者相互影響、互相作用，致便秘反復(fù)不愈，日久更生他病。

1.1 “熱”為肺熱腸燥 小兒便秘病位在大腸，與五臟相關(guān)，與肺脾腎三臟關(guān)系較為密切[4]?！夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》云：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)故能傳導(dǎo)?！狈闻c大腸相表里，主宣發(fā)肅降。肺氣清肅下降，氣機(jī)調(diào)暢，布散津液至大腸，有助于大腸通降。二者相互配合以保證糟粕的正常排出[5]。然肺為嬌臟，易感邪氣，而小兒為“純陽之體”，感受外邪易從陽化熱[6-7]，引發(fā)肺熱。一方面，肺熱下移于大腸，致使大腸熱結(jié)，耗損陰津，便秘難通。此即為《幼科鐵鏡》所言：“肺與大腸有熱，熱則津液少而便閉?！绷硪环矫妫螣嵊趦?nèi)則宣降失常，肺失肅降，氣不下行，津難下達(dá)，引發(fā)腸燥津虧、腑氣不通，最終導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)不暢，大便秘結(jié)不通。正如《血證論·便閉》言：“肺與大腸相表里，肺移熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤(rùn)則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)?！?/p>

1.2 “積”為食積內(nèi)停 《育嬰家秘·鞠養(yǎng)以慎其疾》言：“小兒無知，見物則愛……父母不知，縱其所欲……無不與之，任其無度，以致生疾?！比粜猴嬍澄桂B(yǎng)不當(dāng)，添加輔食過快，或過進(jìn)炙煿葷腥、肥甘厚味，多食肉蛋奶等高蛋白飲食而缺少蔬菜等膳食纖維的攝入，則易致食停中焦，難以下行，食停日久，久則成積，積久化熱，積熱互結(jié)。中焦胃熱熾盛傳與腸腑，大腸傳導(dǎo)功能失常，傳導(dǎo)不行，糟粕內(nèi)留，腑氣難通，以致大便干結(jié)難解，發(fā)為便秘[8]。

1.3 “虛”為脾虛失運(yùn)、陰津虧虛 小兒便秘日久，反復(fù)發(fā)作，其根本原因即為脾虛失運(yùn)、陰津不足[9]。小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，對(duì)營(yíng)養(yǎng)精微的需求較多，但“脾常不足”，脾胃運(yùn)化功能尚未發(fā)育完善，如此則脾胃負(fù)擔(dān)相對(duì)過重[10]。因此，若小兒飲食、起居等稍不注意，就易引起脾失健運(yùn)。脾虛失運(yùn)影響中焦氣機(jī)升降，引發(fā)大腸傳導(dǎo)功能失常；脾胃為氣血生化之源，脾失健運(yùn)，則水谷化生津血不足導(dǎo)致津枯腸燥；小兒脾弱、大腸傳導(dǎo)無力、腸腑津液不足而致腹脹、食積、便秘等癥[11]?！度f氏秘傳片玉心書·大小便門》亦指出：“大便不通癥候，有虛有實(shí)不同，虛為津液少流通，腸澀不能傳送?！毙罕揪汀瓣幊２蛔恪?，又有脾虛失運(yùn)引發(fā)津血不足，加之反復(fù)便秘、積熱日久則更加耗損陰津。陰虛津少則小兒腸道失于濡養(yǎng)，無水而舟停，上下不通發(fā)為便秘。

1.4 虛實(shí)相互影響 脾虛失運(yùn)、陰津不足則腸腑干涸，糟粕難行，日久積而成熱，則積熱更甚，腑氣不通；積熱甚反易耗氣傷陰，則更致脾虛難運(yùn)、陰津虧少。此二者相互轉(zhuǎn)化、惡性循環(huán)、虛實(shí)夾雜，最終導(dǎo)致脾胃升降功能失常，陰津虧乏無以濡潤(rùn)，大腸傳導(dǎo)功能失司，糟粕難以排解，積熱難以清消，糞便積于腸腑無法排出，而致便秘難除，反復(fù)發(fā)作。

2 “清、消、補(bǔ)、養(yǎng)”動(dòng)態(tài)序貫療法

小兒反復(fù)便秘為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床多表現(xiàn)為“標(biāo)實(shí)”積熱之象。醫(yī)家使用清熱通瀉之法后雖大便可下，但小兒臟腑嬌嫩，通下之法易傷脾胃，損傷正氣，更使“本虛”——脾虛津虧，復(fù)致便秘。由此虛虛實(shí)實(shí)，反反復(fù)復(fù)，導(dǎo)致便秘遷延，痛苦難愈[12]?；谛邯?dú)特的生理病理特點(diǎn)，筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)運(yùn)用“清、消、補(bǔ)、養(yǎng)”動(dòng)態(tài)序貫療法治療小兒功能性便秘，臨床療效確切，可明顯減少疾病反復(fù)。在療程早期重在清熱消積、潤(rùn)腸通下，但不可攻伐太過，療程不可過長(zhǎng)，以免損傷脾胃；在療程中期增加健脾養(yǎng)陰之品，以顧護(hù)脾胃；在療程后期指導(dǎo)患兒養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，以養(yǎng)法調(diào)理體質(zhì)以糾偏。以此療法既“祛邪”又“扶正”，既不使便秘反復(fù)，又不傷及脾胃。

2.1 早期以清消之法清熱消積通下 小兒便秘就診時(shí)多癥狀急迫，熱象較重，臨床上多表現(xiàn)為肺熱腸燥、腑氣不通的證候。癥見：患兒大便干結(jié)，排出困難，甚至不通或狀如羊屎，脘腹脹痛，面赤身熱，氣粗，口干口臭，煩滿，不思飲食，小便短黃，舌紅苔黃，脈數(shù)或指紋色紫。治療早期應(yīng)先解其標(biāo)。治宜清肺瀉熱、消食導(dǎo)滯之法，常用大黃、牽牛子、金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、梔子、陳皮、炒麥芽、炒神曲、焦山楂、雞內(nèi)金等藥。方中大黃、牽牛子兩味組成牛黃散[13]以清熱導(dǎo)滯。大黃可瀉下攻積，清熱瀉火，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“推陳置新，調(diào)中化食，疳積食傷，非其不治”。牽牛子則可療一切壅滯食積。此二味藥合用既瀉有形之積，又瀉無形之熱。金銀花、連翹均歸肺經(jīng)，善清解全身熱毒，味辛性涼以宣發(fā)肺熱。梔子苦寒，清瀉三焦之火，更清肺火，《湯液本草》：“或用梔子清肺也……故用梔子以治肺煩?！逼压ⅰ⒆匣ǖ囟∏鍩峤舛緸a火。炒麥芽、炒神曲、焦山楂三味藥物合稱“焦三仙”，系治療脾胃疾病之要藥，其中麥芽偏消乳積，山楂偏消食積，神曲偏消面及蔬菜瓜果類積滯。又加雞內(nèi)金可消諸積，四藥合用消食化積。全方合用可使積熱得清、燥屎得通。但值得注意的是，此階段藥量不可過大，療程不可持續(xù)過長(zhǎng)，方中大黃、牽牛類藥物藥效峻猛，應(yīng)中病即止，以防傷正。

2.2 中期以補(bǔ)法健脾養(yǎng)陰 此期患兒大便已得通下，然病情多未穩(wěn)定。癥見：大便已排，無明顯排便困難，大便先干硬、后正?；蚵凿纭８鶕?jù)臨床觀察，此時(shí)若一味使用清腑瀉熱、消積通下之藥則會(huì)出現(xiàn)大便偏稀甚則腹瀉等損傷脾胃之象，但若停藥則出現(xiàn)便秘病情反復(fù)的情況。其停藥便復(fù)發(fā)的根本原因即為便秘患兒脾虛失運(yùn)、陰津不足。故此期應(yīng)減少峻猛攻下之品，以清熱通下之藥少量維持，加予顧護(hù)脾胃、養(yǎng)陰生津之品。常用藥物：陳皮、白扁豆、沙參、麥冬、生地黃、石斛、天花粉、烏梅等。陳皮長(zhǎng)于行脾胃之氣，可理氣健脾和胃，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦有研究[14]表明陳皮對(duì)胃排空和腸道推進(jìn)均有促進(jìn)作用。白扁豆味甘微溫氣香，甘溫補(bǔ)脾而不滋膩。陳皮、白扁豆合用既可助炒麥芽、炒神曲、焦山楂、雞內(nèi)金等消食通下，又有理氣和胃健脾之效。小兒便秘胃腸積熱耗損津液，瀉熱通下之藥亦耗氣傷津，此期注重滋陰。生地黃甘寒質(zhì)潤(rùn)，可養(yǎng)陰生津。沙參甘苦微寒，味淡體輕，益脾腎，可補(bǔ)五臟之陰。麥冬亦可養(yǎng)陰生津增液，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“麥冬味甘性涼，津液濃厚，色兼黃白。能入胃以養(yǎng)胃液，開胃進(jìn)食，更能入脾以助脾散精……升降濡潤(rùn)之中，兼具開通之力”。石斛甘微寒，可清胃救津，悅脾，厚腸胃而治傷中[15]。以此類甘寒清補(bǔ)之品入脾經(jīng)補(bǔ)脾，并增強(qiáng)增液生津之效。此階段為過度階段，應(yīng)注意一方面要減少瀉熱通下藥物，另一方面需增加健脾益胃、養(yǎng)陰生津之品，既防止寒涼之品傷正，又促使脾胃功能恢復(fù)，防止便秘反復(fù)。

2.3 后期以養(yǎng)法調(diào)理體質(zhì) 此時(shí)患兒便秘已改善，病情基本痊愈?？稍诖嘶A(chǔ)上，根據(jù)反復(fù)便秘患兒的體質(zhì)特點(diǎn)加以調(diào)養(yǎng)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，反復(fù)便秘患兒多屬陰虛體質(zhì)，亦有研究[16]證實(shí)功能性便秘患兒中陰虛質(zhì)者比例居于首位。因此，治療上需繼續(xù)養(yǎng)陰調(diào)偏?？稍诏煶讨衅诮∑B(yǎng)陰的方藥基礎(chǔ)上減輕藥量，以小劑量、緩?fù)兜姆绞届柟摊熜?、調(diào)理體質(zhì)，避免病情反復(fù)。除此之外，小兒的飲食及生活習(xí)慣均對(duì)便秘病情有直接的影響，應(yīng)注意內(nèi)外兼調(diào)[17]。可按以下方式對(duì)患兒飲食及生活中的不當(dāng)行為進(jìn)行干預(yù)。其一，合理喂養(yǎng)，科學(xué)添加輔食，避免過食辛辣、煎炸等食物，以防止助熱傷津加重病情；多飲水，增加膳食纖維的攝入，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，養(yǎng)陰生津。其二，避免久坐少動(dòng)，積極參加體育活動(dòng)。較緩和的運(yùn)動(dòng)可改善便秘。其三，鼓勵(lì)按時(shí)排便，必要時(shí)需對(duì)患兒進(jìn)行排便訓(xùn)練[10]。如此內(nèi)養(yǎng)外調(diào)才能在停藥之后維持治療效果。

3 病案舉隅

患兒，女，4歲，2020年9月15日初診。主訴：大便干結(jié)1年余?；純?年前無明顯原因出現(xiàn)大便干結(jié)，2～3 d排便1次，質(zhì)硬難解，干燥甚成硬球狀，間斷予口服中藥治療，服藥后大便可通，但見便秘反復(fù)?？滔乱姡捍蟊阋? d未排，面赤身熱，手足心熱發(fā)黃，口臭，氣粗，口唇偏紅干燥。無腹痛、嘔吐等癥，食欲一般，喜食肉不喜青菜，食后腹脹，平素易食積腹脹、睡眠不安、睡時(shí)易翻騰、盜汗，小便正常。舌紅苔略黃厚，脈稍數(shù)。西醫(yī)診斷：功能性便秘；中醫(yī)診斷：便秘(證屬肺熱津傷，胃腸積滯)。治以清熱消積、養(yǎng)陰潤(rùn)腸?；純耗暧祝幚щy，遂予河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科配方顆粒劑：消積健脾顆粒(配方藥物組成：雞內(nèi)金、炒麥芽、炒神曲、焦山楂、陳皮、炒扁豆)6 g，解毒散(藥物組成：金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、梔子各、大黃、甘草)3 g，清導(dǎo)顆粒(藥物組成：大黃、牽牛子)1 g，養(yǎng)陰顆粒(藥物組成天花粉、烏梅、沙參、麥冬、生地黃、石斛)6 g。共4劑，每日1劑，分2次，水沖服。給予飲食指導(dǎo)：多食蔬菜水果，多飲水，適當(dāng)活動(dòng)，鼓勵(lì)按時(shí)排便，適量進(jìn)食肉類即可。

2020年9月19日二診：上診后患兒大便已排，2日1行，大便先干、后正常，口唇干燥、口臭減輕，食后稍腹脹，睡眠不安較前緩解。調(diào)整方藥如下：消積健脾顆粒6 g，解毒散3 g，清導(dǎo)顆粒1 g，養(yǎng)陰顆粒12 g。共3劑，2日1劑，分2次，水沖服；繼續(xù)予飲食及生活方式指導(dǎo)。

2020年9月26日三診：訴患兒排便基本正常，1～2日1行，質(zhì)可，腹脹、口臭、眠中翻騰等癥緩解，未訴其他不適。納眠可，小便正常。舌紅苔白略厚。調(diào)整方藥如下：消積健脾顆粒6 g，解毒散3 g，清導(dǎo)顆粒1 g，養(yǎng)陰顆粒12 g。共4劑，3日1劑，分2次，水沖服。囑服藥后可停藥觀察，仍需多食青菜多飲水，適量運(yùn)動(dòng)，堅(jiān)持良好的生活方式。隨訪2個(gè)月余癥狀未見反復(fù)。

按 患兒平素喜食肥甘厚膩，不喜青菜，初診時(shí)熱象明顯，一派肺熱、食積、傷津之象。就診時(shí)患兒便秘嚴(yán)重，數(shù)日未行大便，糞質(zhì)干燥硬結(jié)遂予清導(dǎo)顆粒、解毒散、消積健脾顆粒以清瀉肺熱、消食通下，以解燃眉之急，使大便通下?；純翰〕倘站?，熱盛耗損津液而見脾胃陰傷之證，遂加予養(yǎng)陰顆粒以健脾益胃、養(yǎng)陰生津。療程初期用藥每日1劑以瀉熱通下解其標(biāo)，方藥以不過于苦寒，療程以不過太長(zhǎng)為準(zhǔn)。二診時(shí)患兒大便得通，積熱得清，則調(diào)整藥量繼以健脾養(yǎng)陰生津，而緩減清熱通下之效，并兩日服用1劑。此為療程中期，減少清熱通下之品，一方面防止清熱瀉下太過而傷正，另一方面防止病情反復(fù)而小劑量鞏固療效。三診時(shí)患兒便秘病情基本痊愈，以3日甚或1周服用1劑。此為療程后期，以更小劑量維持治療，健脾養(yǎng)陰以固其本，調(diào)養(yǎng)體質(zhì)。治療全過程中囑家屬協(xié)助患兒養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。療程結(jié)束時(shí)患兒肺腸積熱得清，食積得消，脾得健運(yùn)，陰津已足，自身排便規(guī)律養(yǎng)成，遂病情極少反復(fù)。