褚紅玲，劉逸舒，汪洋，田懋一，楊振華，曾琳，李楠，武陽豐，趙一鳴，遲春花，陳亞紅，詹思延，9*

全科醫(yī)學(xué)研究常既關(guān)注患者的身體健康，也重視患者的精神感受；既關(guān)注醫(yī)生的職業(yè)勝任力，也重視醫(yī)生的從業(yè)動(dòng)力；既關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，也重視醫(yī)生與患者的關(guān)系和合作。目前全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究還是以定量研究為主導(dǎo)，但是上述問題借助定性研究方法能獲得更有價(jià)值的研究結(jié)果。然而，定性研究通常被認(rèn)為樣本量小、主觀性強(qiáng)，主要用于問題的探索。整合了定性和定量研究的第三種研究范式，即混合方法研究（mixed methods research），結(jié)合定性和定量研究的優(yōu)勢，可以更廣、更深入地分析特定問題，能夠增加研究結(jié)果的普適性，適用于研究復(fù)雜的問題，為全科醫(yī)學(xué)研究指出了一條融合臨床醫(yī)學(xué)和社會學(xué)兩大部分的途徑。混合方法研究是一種由研究人員在同一研究中同時(shí)收集和分析定量與定性數(shù)據(jù)，并整合兩者結(jié)果進(jìn)行闡釋的研究范式［1］。相較單純的定量研究（如橫斷面調(diào)查、隨機(jī)對照試驗(yàn)等）或定性研究（如現(xiàn)象學(xué)、民族志、扎根理論等），混合方法研究被學(xué)界普遍認(rèn)可和應(yīng)用的時(shí)間較晚：20世紀(jì)90年代方逐漸形成統(tǒng)一的方法論和規(guī)范（如使用實(shí)用主義思想驅(qū)動(dòng)混合方法研究，以及常用的3種核心設(shè)計(jì)），在進(jìn)入21世紀(jì)后，其方法體系中最為關(guān)鍵的信息整合技術(shù)才逐漸成熟（如元推斷和聯(lián)合展示）。因此，混合方法研究目前是一種研究思想較為新穎、實(shí)施規(guī)范又相對成熟的研究方法，已被普遍運(yùn)用于醫(yī)學(xué)［2-3］、教育學(xué)［4］、社會學(xué)［5］等領(lǐng)域。

鑒于全科醫(yī)學(xué)“以患者為整體”的理念，其治療及相關(guān)研究具有復(fù)雜性和綜合性，早在混合方法研究的開創(chuàng)時(shí)代，全科醫(yī)學(xué)和基層衛(wèi)生領(lǐng)域就是其主要的應(yīng)用環(huán)境，并被認(rèn)為是適用于全球全科醫(yī)學(xué)和基層衛(wèi)生研究的一種務(wù)實(shí)方法［6-7］，成為和循證醫(yī)學(xué)研究范式（如隨機(jī)對照研究、系統(tǒng)綜述和指南）平行，卻又部分相交、相互輔助和促進(jìn)的一種全新科研路徑［8］。在我國，近年已有一些使用了混合方法研究的全科醫(yī)學(xué)和基層衛(wèi)生研究發(fā)表，涉及臨床研究、衛(wèi)生服務(wù)研究等多個(gè)子領(lǐng)域［9-13］。但即便如此，在全科醫(yī)學(xué)和基層衛(wèi)生領(lǐng)域使用混合方法研究的案例依然較少，且質(zhì)量良莠不齊，有待進(jìn)一步發(fā)展。因此，本文通過介紹一項(xiàng)解釋性序列混合方法研究（explanatory sequential mixed methods research）實(shí)例，對混合方法的3種核心設(shè)計(jì)類型及其涉及的要點(diǎn)理論進(jìn)行介紹，希望將實(shí)施混合方法研究的基本規(guī)范及在我國基層和社區(qū)環(huán)境中實(shí)施混合方法研究的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分享給這一領(lǐng)域的研究者，以推動(dòng)混合方法研究和全科醫(yī)學(xué)研究在我國基層衛(wèi)生環(huán)境中的共同發(fā)展和相互促進(jìn)。

1 研究示例：一項(xiàng)解釋性序列混合方法研究

筆者所在團(tuán)隊(duì)于2021年12月在JAMA Network Open發(fā)表了一篇混合方法研究文章，該文章采用解釋性序列設(shè)計(jì)，旨在了解農(nóng)村高血壓、冠心病患者使用低鈉代用鹽的影響因素［14］。本文以此為實(shí)例，從研究問題使用混合方法研究的必要性和使用解釋性序列設(shè)計(jì)的合理性、研究案例的設(shè)計(jì)框架、具體的抽樣方式、定性和定量數(shù)據(jù)收集的方法、數(shù)據(jù)分析的步驟、數(shù)據(jù)的整合及呈現(xiàn)、研究結(jié)果的撰寫等方面進(jìn)行講解。

1.1 研究背景 使用低鈉代用鹽以減少鈉的攝入，已被證明能夠降低血壓和尿白蛋白水平，但是否能進(jìn)一步減少心腦血管事件的發(fā)生尚不清楚。北京大學(xué)臨床研究所武陽豐教授與喬治全球健康研究院Bruce Neal教授攜手在中國農(nóng)村地區(qū)開展了一項(xiàng)大規(guī)模的整群隨機(jī)對照試驗(yàn)〔低鈉鹽與腦卒中關(guān)系研究（SSaSS）〕［15-16］，目的是評估使用低鈉鹽代替普通食鹽對腦卒中發(fā)病率和死亡率的影響。研究的主要終點(diǎn)事件為腦卒中，次要終點(diǎn)事件為重大心腦血管事件和總死亡率。研究在中國北方5個(gè)省份的600個(gè)農(nóng)村開展，每個(gè)村入選約35例腦卒中高危人群，納入總?cè)藬?shù)為20 995例。納入患者以村為單位按照1∶1的比例隨機(jī)分配至干預(yù)組和對照組。干預(yù)組的患者家庭免費(fèi)得到低鈉鹽以取代普通食用鹽，并持續(xù)接受減鹽的健康教育；對照組繼續(xù)日常飲食。該研究進(jìn)行了5年的隨訪，在基線調(diào)查及其后的每一年都會分層隨機(jī)抽取1個(gè)至少60個(gè)村的小樣本，以對研究的中間性指標(biāo)進(jìn)行評估，包括血壓和24 h尿液檢測指標(biāo)等。在研究實(shí)施過程中，設(shè)計(jì)了定量和定性相結(jié)合的混合方法過程評價(jià)研究，以了解在大規(guī)模人群中使用低鈉代用鹽的阻礙和促進(jìn)因素。

1.2 混合方法研究使用的合理性 本研究每年跟蹤測量一系列可以直接或間接反映干預(yù)有效性的定量的過程指標(biāo)，包括：尿鈉、尿鉀、尿肌酐、血壓、鈉與低鈉鹽相關(guān)健康知識的掌握度。但是，每年測得的定量結(jié)果對于后續(xù)修正干預(yù)措施或提高患者對干預(yù)措施實(shí)施依從性有何作用？影響患者定量結(jié)果指標(biāo)和干預(yù)實(shí)施的因素有哪些？這些問題是難以基于定量結(jié)果本身來解釋的。這種大規(guī)模的人群干預(yù)試驗(yàn)，干擾因素較多，如何解釋跟蹤隨訪的結(jié)果，以修正干預(yù)措施，并按照研究方案繼續(xù)實(shí)施？這需要進(jìn)一步進(jìn)行定性研究，以了解大規(guī)模農(nóng)村腦卒中高危人群使用低鈉代用鹽的阻礙和促進(jìn)因素，對定量隨訪的結(jié)果做進(jìn)一步解釋。

1.3 研究案例的設(shè)計(jì) 本過程評價(jià)采用解釋性序列設(shè)計(jì)。首先進(jìn)行定量數(shù)據(jù)的收集和分析，基于定量數(shù)據(jù)的結(jié)果進(jìn)行抽樣，再進(jìn)行定性數(shù)據(jù)的收集和分析。設(shè)計(jì)流程見圖1。

圖1 研究案例的設(shè)計(jì)流程Figure 1 The process of the design for this mixed methods study

1.4 研究案例的數(shù)據(jù)收集與分析

1.4.1 定量調(diào)查的數(shù)據(jù)收集與分析 本次講解的混合方法研究，采用第3次隨訪調(diào)查的定量數(shù)據(jù)，包括結(jié)構(gòu)化問卷調(diào)查、血壓測量和24 h尿液樣本收集。

根據(jù)24 h尿鈉估算鹽攝入量，鹽攝入量（g/d）=24 h尿樣中的鈉濃度（mmol/L）×24 h尿量（L）×23/1 000。其中，總尿量納入了估計(jì)的隱性丟失量。通過多變量線性回歸，分析問卷調(diào)查中的低鈉鹽使用數(shù)據(jù)與通過24 h尿液樣本估計(jì)的鹽攝入量之間的關(guān)聯(lián)，并根據(jù)基線年齡、性別、受教育程度進(jìn)行調(diào)整。此外，對定量調(diào)查問卷的數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。研究采用Stata 14.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4.2 定性訪談的數(shù)據(jù)收集與分析 基于第3年隨訪的定量研究結(jié)果，進(jìn)行定性訪談對象的選擇。抽樣策略為：按照隨訪時(shí)尿鈉較基線的減少量，選取減少量水平為高、中、低的3個(gè)省份，在各省份隨機(jī)抽取1個(gè)村；將各村的患者按照尿鈉水平從高到低排序，并根據(jù)四分位數(shù)劃分為4組，優(yōu)先邀請上四份位數(shù)和下四分位數(shù)的患者進(jìn)行訪談，尤其是尿鈉水平極高和極低的個(gè)體。該抽樣方法的目的是納入定量結(jié)果差異較大的參與者，其行為或干預(yù)相關(guān)的因素可能存在較大差異，便于獲取豐富的信息，以解釋、分析結(jié)果，并修正干預(yù)方案。

定性訪談主要為半結(jié)構(gòu)式訪談，提綱基于行為改變輪形成。訪談時(shí)，由2名訪談人員（1名為SSaSS項(xiàng)目參與人員，1名為獨(dú)立于該項(xiàng)目的具有豐富定性研究經(jīng)驗(yàn)的研究人員）與每位參與者進(jìn)行“一對一、面對面”訪談。所有訪談均在獲得患者口頭同意后進(jìn)行錄音。訪談人員還觀察了患者家中的廚房，重點(diǎn)關(guān)注鹽和其他調(diào)味品的使用情況。

定性研究數(shù)據(jù)基于行為改變輪中的能力、機(jī)會和動(dòng)機(jī)（COM-B）模型進(jìn)行主題分析。將所有訪談的錄音轉(zhuǎn)錄為文字，由2名研究人員進(jìn)行獨(dú)立編碼，并提煉出COM-B模型領(lǐng)域下的主要主題。在研究中，能力是指個(gè)人食用低鈉代用鹽的物理?xiàng)l件，以及個(gè)人是否了解低鈉代用鹽的知識；機(jī)會是指除個(gè)人因素外的其他影響低鈉鹽使用的因素；動(dòng)機(jī)是指個(gè)人對鹽的自我偏好和其他可能影響低鈉鹽使用的因素。對2名研究人員的編碼結(jié)果進(jìn)行比較，必要時(shí)邀請第3名研究人員參與討論，以達(dá)成共識。采用NVivo 12軟件進(jìn)行輔助編碼和分析。

1.5 定性和定量結(jié)果的整合方法 本研究使用解釋性序列設(shè)計(jì)，其定性和定量結(jié)果的整合主要體現(xiàn)在：如何基于定量研究的結(jié)果，提出定性研究的問題？定量和定性完成后，定量和定性部分如何關(guān)聯(lián)起來共同闡釋研究結(jié)果？該研究在定量階段使用的問卷和在定性階段使用的訪談提綱，主要根據(jù)COM-B模型設(shè)計(jì)，因此定性和定量結(jié)果能夠基于該模型理論形成關(guān)聯(lián)，以并列的形式呈現(xiàn)。分析定量和定性的結(jié)果之間的關(guān)系，如確證、擴(kuò)展或是不一致等，以對干預(yù)3年后的定量結(jié)果及該結(jié)果潛在的影響因素做出更全面的解釋，以便修正干預(yù)措施，提高干預(yù)實(shí)施的依從性。

1.6 研究結(jié)果的撰寫和呈現(xiàn) 本研究采用解釋性序列設(shè)計(jì)，使用了連續(xù)的結(jié)果表述方式，即先陳述定量結(jié)果，再陳述定性結(jié)果，結(jié)合定量和定性結(jié)果進(jìn)行闡釋。

定量調(diào)查共納入1 170例患者，其中1 025例獲得了尿液樣本，平均年齡為（67.4±7.5）歲，502例（49.0%）為女性。結(jié)果顯示：認(rèn)為高鹽攝入對健康有益者的鹽攝入量更高，但與認(rèn)為高鹽攝入有害健康者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR（95%CI）=0.84（0.04，1.72）〕。30例患者參加了定性訪談，其中女18例、男12例，平均年齡為（70.3±6.0）歲。定量和定性數(shù)據(jù)表明，低鈉鹽的可接受性和依從性較好。定性訪談還發(fā)現(xiàn)：患者使用低鈉鹽的阻礙因素包括缺乏對減鹽的認(rèn)識和高鈉腌制食品的制作與食用較為普遍；部分使用低鈉鹽的患者提及自身存在未遵醫(yī)囑自行減少抗高血壓藥物使用的情況。定性和定量結(jié)果采用并列表格的形式進(jìn)行聯(lián)合展示，以便讀者更清晰地了解定性和定量之間的整合關(guān)系（表1）。

表1 研究案例中定量和定性結(jié)果的聯(lián)合展示Table 1 Integrating quantitative and qualitative findings in the mixed methods study as a case

2 混合方法研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施要點(diǎn)

上述是一項(xiàng)解釋性序列混合方法研究實(shí)例，可供計(jì)劃開展這一類型混合方法研究的人員參考。除此之外，還有其他不同的設(shè)計(jì)類型，下面將對不同設(shè)計(jì)類型及其設(shè)計(jì)與實(shí)施的要點(diǎn)做簡要介紹。

2.1 混合方法研究的3種核心設(shè)計(jì)類型 由于提出混合方法研究具體設(shè)計(jì)類型的研究者的專業(yè)或研究領(lǐng)域、使用偏好不同，研究設(shè)計(jì)的術(shù)語常會在修辭語言、研究路徑、設(shè)計(jì)類型的表述上有所不同。本文選擇了概念簡單、使用較多的3種核心設(shè)計(jì)類型進(jìn)行介紹，即解釋性序列混合方法研究設(shè)計(jì)、探索性序列混合方法研究設(shè) 計(jì)（exploratory sequential mixed methods research）、聚斂式混合方法研究設(shè)計(jì)（convergent mixed methods research）。3種核心設(shè)計(jì)類型的設(shè)計(jì)要點(diǎn)和適用情況見下文，典型特征和整合邏輯、研究案例［17-19］見表2。

表2 混合方法研究3種核心設(shè)計(jì)類型的典型特征及整合邏輯Table 2 Typical characteristics and logics for integration of three main types of designs for mixed methods research

2.1.1 解釋性序列混合方法研究設(shè)計(jì) 解釋性序列混合方法研究設(shè)計(jì)為先收集和分析定量數(shù)據(jù)，然后收集和分析定性數(shù)據(jù)來解釋初始定量研究的結(jié)果。此類設(shè)計(jì)的適用情況如下：（1）想要利用定量數(shù)據(jù)判斷趨勢、關(guān)系和效應(yīng)大小，并要解釋其背后的機(jī)制或原因時(shí)；（2）需要定性數(shù)據(jù)來解釋定量的顯著（或不顯著）結(jié)果、異常結(jié)果，或意料之外的結(jié)果；（3）想根據(jù)定量結(jié)果對樣本進(jìn)行分組，然后對這些小組進(jìn)行進(jìn)一步的定性研究。解釋性序列混合方法研究設(shè)計(jì)和基本實(shí)施流程見圖2～3。

圖2 解釋性序列混合方法研究設(shè)計(jì)Figure 2 Design of the explanatory sequential mixed methods research

圖3 解釋性序列混合方法研究基本實(shí)施流程Figure 3 General implementation process of the explanatory sequential mixed methods research

2.1.2 探索性序列混合方法研究設(shè)計(jì) 探索性序列混合方法研究設(shè)計(jì)中，定性數(shù)據(jù)收集和分析的最初目的在于先探索現(xiàn)象，后續(xù)的定量數(shù)據(jù)收集則是基于定性研究的結(jié)果，在更大樣本的定量研究中檢驗(yàn)趨勢或者關(guān)系。使用這種研究設(shè)計(jì)，意味著由于以下原因需要進(jìn)行探索性研究：（1）無法直接使用定量測量，或尚沒有測量工具；（2）變量未知；（3）沒有指導(dǎo)性的框架或理論。因此，此類設(shè)計(jì)的適用情況如下：（1）研究者初始沒有測量工具，而需要開發(fā)測量工具并進(jìn)行測試；（2）在變量未知的情況下需要找出重要變量以供定量研究；（3）想把定性研究結(jié)果推廣至不同群組，或想檢驗(yàn)新理論、新分類原則的多個(gè)方面；（4）打算更深入地探究某一現(xiàn)象并測量其屬性的變異程度；（5）想要推廣、評估或檢驗(yàn)定性探索的結(jié)果，來考察這些結(jié)果是否能夠推廣到某一樣本或群體。探索性序列混合方法研究設(shè)計(jì)和基本實(shí)施流程見圖4～5。

圖4 探索性序列混合方法研究設(shè)計(jì)Figure 4 Design of the sequential exploratory mixed methods research

圖5 探索性序列混合方法研究基本實(shí)施流程Figure 5 General implementation process of the sequential exploratory mixed methods research

2.1.3 聚斂式混合方法研究設(shè)計(jì) 聚斂式混合方法研究設(shè)計(jì)指在一項(xiàng)研究中同時(shí)進(jìn)行定量和定性數(shù)據(jù)的收集，并分別獨(dú)立進(jìn)行定量、定性數(shù)據(jù)的分析，而后在整體闡釋階段整合定量、定性的結(jié)果。其數(shù)據(jù)收集和分析常是同時(shí)進(jìn)行的，但也可以是不完全同步的。研究者采用這種設(shè)計(jì)，旨在結(jié)合定量、定性方法，使定量方法（大樣本量、趨勢、效應(yīng)）與定性方法（小樣本量、細(xì)節(jié)、深度）能夠相互彌補(bǔ)、取長補(bǔ)短。因此，此類設(shè)計(jì)的適用情況如下：（1）開展研究的目的是檢驗(yàn)和驗(yàn)證，想要直接比較定量統(tǒng)計(jì)結(jié)果和定性發(fā)現(xiàn)來進(jìn)行定量和定性互證；（2）利用定性發(fā)現(xiàn)說明定量研究結(jié)果；（3）綜合互補(bǔ)定量、定性結(jié)果，來獲得對現(xiàn)象更全面的理解等。聚斂式混合方法研究設(shè)計(jì)和基本實(shí)施流程見圖6～7。

圖6 聚斂式混合方法研究設(shè)計(jì)Figure 6 Design of the convergent-parallel mixed methods research

圖7 聚斂式混合方法研究基本實(shí)施流程Figure 7 General implementation process of the convergent-parallel mixed methods research

2.2 混合方法研究中的數(shù)據(jù)整合和呈現(xiàn) 定量數(shù)據(jù)和定性數(shù)據(jù)整合的方法主要有3種：（1）聚合數(shù)據(jù)，把定性結(jié)果和定量結(jié)果并列在一起進(jìn)行比較，通常用于聚斂式設(shè)計(jì)；（2）解釋數(shù)據(jù)，用定性數(shù)據(jù)解釋定量數(shù)據(jù)的結(jié)果，通常用于解釋性序列設(shè)計(jì)；（3）建構(gòu)數(shù)據(jù)，用定性數(shù)據(jù)結(jié)果來建構(gòu)定量研究，通常用于探索性序列設(shè)計(jì)，如建構(gòu)新的研究工具或干預(yù)措施等。

在進(jìn)行定性和定量數(shù)據(jù)結(jié)果整合時(shí)，需要闡述定性和定量結(jié)果之間的關(guān)系，包括：（1）解釋，通過定性數(shù)據(jù)的收集和分析解釋前期定量研究的結(jié)果；（2）確證，使用一種類型數(shù)據(jù)得出的結(jié)果支持另一種類型數(shù)據(jù)的研究結(jié)果；（3）增強(qiáng)，利用定性和定量結(jié)果的信息提高解釋能力和意義；（4）啟發(fā)，通過重構(gòu)研究問題或重新整合兩種方法的研究結(jié)果尋找悖論和矛盾；（5）轉(zhuǎn)化，從研究參與者的角度思考定性研究結(jié)果與更廣泛人群、關(guān)注的現(xiàn)象、背景或理論間的相關(guān)性；（6）外推，通過定量研究，在更大樣本中將研究結(jié)果從研究人群外推到目標(biāo)人群。在闡述了定性和定量結(jié)果之間的關(guān)系之后，補(bǔ)充解釋具體結(jié)果是如何體現(xiàn)該關(guān)系的。

3 討論

本文報(bào)告了一項(xiàng)采用解釋性序列設(shè)計(jì)的混合方法研究的實(shí)施方式和經(jīng)驗(yàn)，并簡明闡述了混合方法研究的3種核心設(shè)計(jì)的特征和實(shí)施流程，以求盡可能地說明實(shí)施混合方法研究的基本框架和過程。但即便如此，作為一種需要同時(shí)實(shí)施嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩垦芯亢投ㄐ匝芯?，并在整體層面將其整合的較復(fù)雜的方法，在其他條件類似的情況下，實(shí)施混合方法研究的難度，要較單純實(shí)施定量研究和定性研究更高。因此，在選擇使用混合方法研究時(shí)，建議研究者首先審慎思考以下兩個(gè)問題：（1）研究團(tuán)隊(duì)是否有充分的技術(shù)和資源支持同時(shí)完成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩亢投ㄐ匝芯?，并將二者整合；?）如果選擇使用混合方法研究，是否能產(chǎn)生科學(xué)和應(yīng)用價(jià)值明顯優(yōu)于單獨(dú)定量研究或定性研究的發(fā)現(xiàn)。如果研究者對這兩個(gè)問題均能做出肯定回答，則將增加完成高質(zhì)量混合方法研究的可能性。

在我國全科醫(yī)學(xué)和基層衛(wèi)生領(lǐng)域，定量研究是目前被普遍運(yùn)用的方法，雖然近年來定性研究的開展量明顯增加，但數(shù)量依然較少。這一現(xiàn)實(shí)背景，可能會導(dǎo)致混合方法研究在我國的初期發(fā)展傾向于以下兩個(gè)方向。

第1個(gè)方向，是從事定量研究的研究者，開始在定量研究的基礎(chǔ)上追加定性部分，去佐證或補(bǔ)充定量研究的結(jié)果，以提升其結(jié)果的穩(wěn)健型和信息的全面性，即“以少陰補(bǔ)大陽”［20］。本文中給出的案例即屬于這一類別。在這項(xiàng)研究中，定性部分的加入對定量調(diào)查所獲得的結(jié)果和信息進(jìn)行了驗(yàn)證（如動(dòng)搖了定量部分“居民不常吃腌制食物”這一發(fā)現(xiàn)的可信度，增強(qiáng)了“居民常用味精”這一發(fā)現(xiàn)的可信度）和補(bǔ)充（在定量研究獲知“較低比例的居民了解食鹽的推薦攝入量”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步獲知“居民缺乏對推薦的每日食鹽攝入量的認(rèn)識”）［14］。但是，從總體上看，開展這一類別的混合方法研究，可能需具備以下兩個(gè)前置條件：（1）具有完整的實(shí)施一項(xiàng)優(yōu)質(zhì)定量研究的計(jì)劃和資源；（2）獲得對定性研究和混合方法研究具有良好的知識和經(jīng)驗(yàn)的方法學(xué)專家的支持。因此，這一類別的混合方法研究可能更適合由具備充分資源和研究經(jīng)驗(yàn)的機(jī)構(gòu)和團(tuán)隊(duì)實(shí)施，以在定量發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生更為穩(wěn)健和全面的混合方法研究發(fā)現(xiàn)。

第2個(gè)方向，是在首先實(shí)施定性研究的基礎(chǔ)上去衍生定量部分，即“以少陰生少陽”［20］。全科醫(yī)學(xué)和基層衛(wèi)生服務(wù)研究在我國高速發(fā)展的當(dāng)下，身處“一線”、距離患者更近、更容易發(fā)現(xiàn)實(shí)踐中新問題的個(gè)體全科醫(yī)生或小型研究團(tuán)隊(duì)可能更適合從事此類混合方法研究。在近年全科醫(yī)學(xué)和基層衛(wèi)生領(lǐng)域的研究中，有相當(dāng)一部分研究產(chǎn)自全科醫(yī)學(xué)科、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，研究問題涉及基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施［21］、特定人群家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南的可行性［22］、老年患者的社區(qū)頻繁就診行為［23］、全科醫(yī)生激勵(lì)措施的實(shí)施［24］等諸多與我國當(dāng)前全科醫(yī)學(xué)發(fā)展緊密相關(guān)的問題。對這些問題開展定性研究，再擴(kuò)大到更具代表性的大樣本量人群中獲得定量信息，無疑是一種很有價(jià)值的由一線實(shí)踐產(chǎn)生整體理論、從小樣本探索擴(kuò)大為可以進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)推斷總體情況的研究路徑。但是在現(xiàn)實(shí)中，推動(dòng)這一類別混合方法研究的發(fā)展，可能需解決至少以下3個(gè)基本問題：（1）通過各種科研培訓(xùn)和技術(shù)支持，使相當(dāng)數(shù)量的小型全科醫(yī)學(xué)研究組/團(tuán)隊(duì)具備開展嚴(yán)謹(jǐn)定性研究的能力；（2）促使我國的全科醫(yī)學(xué)和基層衛(wèi)生研究者群體，以及學(xué)術(shù)期刊，正視和重視規(guī)模有限但具有較高創(chuàng)新性和實(shí)用性的定性研究的學(xué)術(shù)價(jià)值；（3）暢通基層研究型全科醫(yī)生和位于高校、大型醫(yī)院的大型研究團(tuán)隊(duì)之間的合作路徑，使創(chuàng)新性的小型定性研究可以向更大規(guī)模的定量研究升級和轉(zhuǎn)變。因此，立足于現(xiàn)實(shí)，促進(jìn)我國混合方法研究者與全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的領(lǐng)軍研究者、機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)期刊之間達(dá)成共識和合作將是一項(xiàng)需要長期著力的工程。

最后，為便于研究者系統(tǒng)地學(xué)習(xí)混合方法研究，向有志于使用混合研究方法開展全科醫(yī)學(xué)和基層衛(wèi)生研究的全科醫(yī)生推薦以下3本已被翻譯為中文的混合方法研究經(jīng)典論著：《混合方法研究：設(shè)計(jì)與實(shí)施》［25］、《研究設(shè)計(jì)與寫作指導(dǎo)：定性、定量與混合研究的路徑》［26］、《混合方法研究實(shí)踐手冊：設(shè)計(jì)、實(shí)施和發(fā)表》［27］。此外，已被譯為中文的論文《家庭醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生中的混合方法和調(diào)查研究》［28］和《混合方法研究評價(jià)工具的介紹：MMAT》［29］，也是值得一讀的入門介紹。

綜上所述，本文通過介紹混合方法研究的3種核心設(shè)計(jì)類型及各類型設(shè)計(jì)的要點(diǎn)，并輔以一項(xiàng)解釋性序列設(shè)計(jì)混合方法研究，以期為全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中計(jì)劃使用混合方法的研究者提供參考。全科醫(yī)學(xué)中很多研究偏向于應(yīng)用性很強(qiáng)的實(shí)施性研究，且干預(yù)措施多為復(fù)雜干預(yù)。無論是對研究的整體設(shè)計(jì)，還是過程評價(jià)，其中的問題都錯(cuò)綜復(fù)雜，而混合方法整合了定性和定量研究，對于指導(dǎo)全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、推動(dòng)研究結(jié)果向日常臨床常規(guī)轉(zhuǎn)化均具有很好的應(yīng)用價(jià)值。期待混合方法能為全科醫(yī)學(xué)打開另一扇“科研之窗”。

作者貢獻(xiàn)：褚紅玲負(fù)責(zé)撰寫論文；劉逸舒負(fù)責(zé)論文中研究實(shí)例的實(shí)施和撰寫；汪洋負(fù)責(zé)全科領(lǐng)域中方法學(xué)的重要性介紹；田懋一負(fù)責(zé)論文中研究實(shí)例的撰寫和修改；楊振華、曾琳、李楠負(fù)責(zé)論文的資料梳理和修改；武陽豐負(fù)責(zé)論文中研究實(shí)例的設(shè)計(jì)和內(nèi)容修改；趙一鳴負(fù)責(zé)方法學(xué)部分內(nèi)容的修改；遲春花負(fù)責(zé)全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的內(nèi)容修改；陳亞紅、詹思延負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審校，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。