楊輝

澳大利亞的全科醫(yī)學，在國際全科醫(yī)學發(fā)展史中具有重要地位，其于學科和服務發(fā)展上享有盛譽。在60多年的學科發(fā)展歷程中，其建立起了高質量且普惠于民的基本醫(yī)療服務系統(tǒng)，將全科醫(yī)學建設成為國家醫(yī)療服務系統(tǒng)的核心。澳大利亞的全科醫(yī)學在全民醫(yī)保和聯(lián)邦政府的支持下，在政策和指南制定、全科培訓和考核、持續(xù)職業(yè)發(fā)展和質量保證、行業(yè)倡導和政策影響等方面取得優(yōu)異成績。全科醫(yī)學專家約翰·莫塔的全科醫(yī)學思想和實踐極大地影響了澳大利亞的全科醫(yī)學發(fā)展，其知名全科教科書，以及患者教育、實踐技巧、全科診斷、警示案例等系列著作，從多個角度促進了澳大利亞及包括中國在內的世界各國的全科醫(yī)生成長，使全科醫(yī)學及其基本醫(yī)療服務團隊在改善和維護居民健康、改進健康公平和社會公正、提高衛(wèi)生系統(tǒng)成本效益等方面發(fā)揮著不可替代的作用。

澳大利亞的全科發(fā)展并非一路坦途，2022年10月初，澳大利亞全科醫(yī)生學會（RACGP）在首都堪培拉的議會大廈原址舉行了一次“全科醫(yī)學危機峰會”。該次會議召集了澳大利亞全國的全科醫(yī)學專家及醫(yī)療保健服務利益相關者，120多位與會人員共同討論全科醫(yī)學的未來，并針對其所面臨的嚴峻挑戰(zhàn)展開研討，提出系統(tǒng)改革的解決方案［1］。該次全國性的高規(guī)格峰會，折射出全科醫(yī)學在澳大利亞國家衛(wèi)生系統(tǒng)中具有重要的、不可替代的地位——僅以17.4%的衛(wèi)生預算解決了全國80%以上健康問題的全科服務系統(tǒng)，其動搖和缺陷將帶來嚴重的后果。

1 澳大利亞的全科醫(yī)學危機是什么?

澳大利亞的全科危機，是真的嗎？是不是聳人聽聞？RACGP主席凱倫·普萊斯教授在峰會上致辭：“這的確是危機。從事全科醫(yī)學工作30年來，從未見過這樣的危機，全國各地的全科醫(yī)生都覺得其工作是不可持續(xù)的”。

澳大利亞的全科危機表現(xiàn)在全科醫(yī)生人員數(shù)量的短缺，有些全科醫(yī)生在尋找其他的工作機會或減少臨床診療時間，有些全科醫(yī)生在考慮提前退休。職業(yè)倦怠和沮喪更加普遍，全科醫(yī)學培訓崗位出現(xiàn)空缺。

部分澳大利亞的全科醫(yī)學診所停止營業(yè)，全科醫(yī)學缺乏對年輕醫(yī)生和未來醫(yī)生的職業(yè)吸引力，這是當下和未來的挑戰(zhàn)。澳大利亞的全科危機不僅關乎職業(yè)本身，也關乎國家醫(yī)療服務“基石”的穩(wěn)定。在以全科醫(yī)學服務為核心的國家中，作為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)支柱力量的并非公立醫(yī)院，而是執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量占總執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量1/3的全科（10.5萬澳大利亞執(zhí)業(yè)醫(yī)師中，3.8萬是全科醫(yī)師），其每年為2 500萬居民提供1.92億次的看診服務［2］。

農(nóng)村和邊遠地區(qū)缺少全科醫(yī)學服務，不僅是澳大利亞遇到的難題。如何用更好的政策和激勵方式，鼓勵醫(yī)生在農(nóng)村和邊遠地區(qū)工作，也是該次全科危機峰會的重要議題。

2 為什么澳大利亞全科醫(yī)學會出現(xiàn)危機？

支撐全科醫(yī)生投身全科事業(yè)并愿意繼續(xù)工作的動力，是全科醫(yī)生的職業(yè)理想及其長期以來與患者和社區(qū)建立的密切關系。在澳大利亞，70%的全科醫(yī)生在接觸全科事業(yè)后表示愿意繼續(xù)從事此項工作［2］，然而其職業(yè)理想和職業(yè)聲望逐漸被現(xiàn)實所侵蝕。

8年來，澳大利亞政府（全民醫(yī)療保險）對全科服務的購買價格一直處于“凍結”狀態(tài)，結合消費價格指數(shù)和通貨膨脹因素考慮，全科診療的政府補償在事實上明顯減少。在澳大利亞，更多的全科醫(yī)生放棄了先前“免費醫(yī)療”（bulk billing）的收費模式，以致患者很難找到免費的全科診所，于全科就診時需要承擔更多的自付醫(yī)療費用。曾經(jīng)無可及障礙的澳大利亞全科服務，如今因經(jīng)濟障礙而存在可及性問題。

“文牘主義”負擔也是制約澳大利亞全科醫(yī)學發(fā)展的一個重要原因，全科診所和醫(yī)生耗費大量時間在各種報表和報告中，各種要求和條件壓縮了醫(yī)生的發(fā)展空間。在服務購買價格“凍結”的狀態(tài)下，很多付出難以得到補償。普萊斯教授認為，這是對全科醫(yī)生工作極大的不尊重。

澳大利亞的全科危機在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情發(fā)生之前就已經(jīng)顯現(xiàn)，COVID-19疫情的發(fā)生加重了危機的程度。

3 怎樣化解澳大利亞全科醫(yī)學的危機？

澳大利亞醫(yī)學會（AMA）主席穆克什·?？送∕ukesh Haikerwai）醫(yī)生是本次危機論壇的參與者，其認為澳大利亞全科危機的解決方案在更廣泛的利益相關者手中，需要更大范圍和規(guī)模的努力，才能保證醫(yī)療服務系統(tǒng)擁有一個更好的未來。其認為正確的想法、廣泛的共識、共同的聲音，是這次危機峰會要達到的目標。

認識到危機的存在及其嚴重性，而非視而不見或避而不談，這是研討解決方案的前提。普萊斯教授認為：農(nóng)村全科醫(yī)學人力資源短缺問題是“煤礦里的金絲鳥”，其能敏銳地感知危機，最先為全科危機發(fā)出報警信號。

澳大利亞的衛(wèi)生行政部門在該次峰會中并非直接參與者，而是聆聽者和合作者。澳大利亞衛(wèi)生行政部門在該次會議中的站位與澳大利亞“醫(yī)學自治”的治理制度有關。澳大利亞聯(lián)邦衛(wèi)生部部長以預先錄制視頻的方式，向與會者表達“期待與全科醫(yī)生學會密切合作，以加強國家的醫(yī)療保障和初級保健系統(tǒng)”的愿望。澳大利亞衛(wèi)生行政部門承認危機的存在，正視社區(qū)居民尋求全科診療越來越困難的事實，理解全科危機給居民帶來了更多的自付醫(yī)療費用及給醫(yī)院帶來了高昂的成本壓力的現(xiàn)狀，這是其愿意聆聽并參與改革的動因。

解鈴還須系鈴人。在澳大利亞，RACGP、衛(wèi)生行政部門、患者代表都認為全科醫(yī)生是值得信賴的醫(yī)學服務工作者，全科醫(yī)生的優(yōu)質服務應該從制度上得到保障。其中，經(jīng)濟解決方案最受關注，人員流失、診所關閉、職業(yè)吸引力缺乏的主要原因是全民醫(yī)療保險對全科醫(yī)生服務的購買力度不足。

通過利益相關者的充分討論，尋找解決方案，并以白皮書的方式呈現(xiàn)給決策者和社會各界，是本次澳大利亞“全科醫(yī)學危機峰會”的預期成果。

4 澳大利亞“全科醫(yī)學危機峰會”的主要議題

澳大利亞“全科醫(yī)學危機峰會”安排了3個大型的圓桌會議，分別討論3個議題并歸納討論要點，以支持白皮書的制訂［3］。

議題一：在提供“以患者為中心”、持續(xù)和協(xié)調服務方面，全科診所需要什么樣的資助模式來支持其發(fā)揮主導作用，以確保患者公平地獲得全科醫(yī)學服務？

歸納的討論結果：

?加大和加速對全科醫(yī)學服務的投資

?簡化和更新服務補償計劃（MBS）

?通過適當?shù)亩▋r過程對全科醫(yī)學服務項目進行梳理

?采用靈活的混合支付模式

?多方為全科醫(yī)學做出貢獻，包括私人健康保險公司、州/領地及地方衛(wèi)生行政部門

?增加患者診療的補償金額，以減少患者（特別是弱勢患者）自付費用

議題二：如何解決和扭轉全科醫(yī)生隊伍的人才流失問題，以確保全科醫(yī)生成為具有長期職業(yè)吸引力的崗位，增強全科職業(yè)道路的可持續(xù)發(fā)展？

歸納的討論結果：

?提高新入職醫(yī)生和在職醫(yī)生的招聘和保留率

?讓未來的醫(yī)生更早地接觸全科醫(yī)學，如在?？魄暗呐嘤栯A段加入全科醫(yī)學培訓內容

?改變對全科醫(yī)學的文化和敘事，突出其作為職業(yè)選擇的價值

?減少培訓成本和“繁文縟節(jié)”，簡化獲得全科會員資質的過程，為國際醫(yī)學畢業(yè)生提供更完善的支持

?在農(nóng)村地區(qū)建設更強大、更靈活的基礎設施

議題三：如何改進數(shù)據(jù)（包括患者體驗、臨床醫(yī)生體驗、優(yōu)質診療結果）的捕獲、關聯(lián)和有意義的使用，以支持公平的全科醫(yī)學服務？

歸納的討論結果：

?確保數(shù)據(jù)被合乎道德、有意義地使用，明確收集數(shù)據(jù)的目的（資金、規(guī)劃、質量改進等）

?更好地支持跨教育、健康、社會和司法的數(shù)據(jù)鏈接

?加強系統(tǒng)之間的交互操作性

?建立數(shù)據(jù)治理框架

5 國際其他國家的相關問題

英國全科醫(yī)生曾提出過全科危機的問題［4-5］，討論的時間和范圍比澳大利亞更早、更廣。工作壓力大、付出得不到應有回報、背負不公平的批評和指責等種種原因，使得英國全科逐漸失去職業(yè)吸引力，全職等量位置空缺達7 000多個，全科隊伍不堪重負、士氣低落［6］。英國醫(yī)生認為，應該更積極和公平地宣傳全科醫(yī)生的工作，醫(yī)學會和全科醫(yī)學會應該發(fā)出更響亮的聲音。

加拿大也提出過全科危機的問題［7-8］。家庭醫(yī)生工作的報酬得不到合理支付、超負荷工作、間接費用增加等原因，使得醫(yī)生和未來的醫(yī)生更傾向于到醫(yī)院就職。相較于家庭醫(yī)生，醫(yī)院工作的收入更可觀，且工作強度相對較低。目前，約15%的加拿大居民沒有自己的家庭醫(yī)生，即便有家庭醫(yī)生，患者也會遇到預約困難的現(xiàn)象。加拿大的家庭醫(yī)生培訓職位存在大量空缺，表明醫(yī)學畢業(yè)生也看到了家庭醫(yī)學的問題，因此轉而選擇其他的職業(yè)道路。

澳大利亞全科危機的討論并非居安思危，而是危機已經(jīng)明顯存在，并對衛(wèi)生人力和居民健康產(chǎn)生了負面影響。澳大利亞等以初級保健/全科醫(yī)學為國家醫(yī)療保健系統(tǒng)核心的國家，對全科醫(yī)學危機表現(xiàn)出非常大的擔憂。RACGP召集了澳大利亞全國的全科醫(yī)學專家及醫(yī)療保健服務利益相關者開展研討，以探究系統(tǒng)改革的解決方案。澳大利亞的衛(wèi)生行政部門也需要有穩(wěn)定和強大的初級保健系統(tǒng)來維護整個國家衛(wèi)生系統(tǒng)的成本效益和可持續(xù)發(fā)展。以揭示問題從而探索解決方案的邏輯對全科危機進行討論，繼而采取政策改進，這種做法必將進一步完善對全科醫(yī)學服務的管理和治理，從而使全科醫(yī)學在保障并滿足居民基本醫(yī)療需要，以及促進衛(wèi)生系統(tǒng)健康發(fā)展上發(fā)揮持續(xù)和有效的作用。

中國的全科醫(yī)學發(fā)展有自身特色，處于上升發(fā)展階段。本文基于此次峰會的背景和內容，對國際全科醫(yī)學發(fā)展的態(tài)勢及原因進行分析，以期讓中國同行了解世界全科醫(yī)學的前沿與進展。澳大利亞等國家的全科同行以發(fā)展性評價的思想，通過行業(yè)發(fā)聲和組織相關利益者研討，推動政策發(fā)展和社會共識，在解決關鍵問題方面得到了衛(wèi)生行政部門和社會各界的理解與支持，此種形式和做法值得借鑒。