楊輝 ，許巖麗 ，葉志康

截至本文初稿完成時(shí)（2022-09-07），中國學(xué)術(shù)期刊已發(fā)表循證醫(yī)學(xué)相關(guān)文章萬篇有余，顯示出了中國20多年來在循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的活躍學(xué)術(shù)氛圍?！吨袊漆t(yī)學(xué)》雜志第1次發(fā)表循證醫(yī)學(xué)相關(guān)文章是在1999年［1-2］，至今發(fā)表主題為“指南”的文章已達(dá)520篇，多為針對全科醫(yī)學(xué)相關(guān)指南的介紹與解讀。全科醫(yī)學(xué)是“既要科學(xué)，又要溫度”的臨床服務(wù)［3］，基于循證開展全科醫(yī)學(xué)服務(wù)是必然的。隨著基本醫(yī)療/全科醫(yī)學(xué)服務(wù)在國家衛(wèi)生健康系統(tǒng)中受重視程度的不斷提高，與全科醫(yī)學(xué)有關(guān)的實(shí)踐指南、專家共識(shí)、立場聲明等層出不窮，專業(yè)組織和衛(wèi)生行政部門以發(fā)布此類文件作為服務(wù)和費(fèi)用管理的重要措施。不過，指南/共識(shí)在全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中的被采納和遵從情況，通常低于開發(fā)者的預(yù)期。很多全科醫(yī)生贊同指南的重要性，也知道獲取指南的途徑，但在臨床實(shí)踐中卻不一定采用指南的建議。這種對指南的知、信、行（knowledge，attitude/belief，practice，KAP）脫離現(xiàn)象，說明循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過程存在應(yīng)用條件，或者存在阻礙因素［4］。作為指南/共識(shí)的終端使用者，全科醫(yī)生的想法、態(tài)度和作為對循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐至關(guān)重要。全科醫(yī)生對指南/共識(shí)的態(tài)度和看法如何？促成和阻礙指南/共識(shí)實(shí)施的因素有哪些？怎樣開發(fā)和實(shí)施指南/共識(shí)才能使之在全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中得到預(yù)期利用？這是本研究關(guān)心的問題。本研究通過檢索、分析相關(guān)文獻(xiàn)，旨在了解全科醫(yī)生對全科醫(yī)學(xué)相關(guān)指南的認(rèn)知、態(tài)度和看法，探索全科醫(yī)生們應(yīng)如何參與指南/共識(shí)的開發(fā)，如何在臨床實(shí)踐中使用循證醫(yī)學(xué)，以及使用臨床指南會(huì)產(chǎn)生怎樣的效果。希望本研究可以提高中國全科醫(yī)學(xué)中循證服務(wù)指南的開發(fā)和應(yīng)用。同時(shí)，本研究也提出了在該領(lǐng)域需要進(jìn)一步回答的研究問題，可供全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究者和廣大全科醫(yī)生參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 于2022年8—9月，系統(tǒng)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，以獲取與全科相關(guān)指南開發(fā)、實(shí)施及應(yīng)用相關(guān)的文獻(xiàn)。檢索詞包括：“guidelines、evidence-based practice、evidence based medicine”“general practice、primary care、general practitioner、family practitioner、family doctor、family physician”“perception、perceived、opinion、attitude”“adherence、compliance”。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）具備研究文獻(xiàn)的基本要素，包括立題依據(jù)、研究問題和目的、研究方法、研究結(jié)果、討論和結(jié)論、參考文獻(xiàn)；（2）語種為英文；（3）發(fā)表時(shí)間為2012-01-01至2022-09-07；（4）可獲得文獻(xiàn)全文。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）對指南/共識(shí)進(jìn)行原文刊登的文獻(xiàn)，或單純介紹/解讀指南內(nèi)容的文獻(xiàn)；（2）非全科醫(yī)學(xué)相關(guān)指南的研究。同時(shí)，手工檢索政府、學(xué)會(huì)和相關(guān)國際組織網(wǎng)站，以獲取和研究相關(guān)的灰色文獻(xiàn)。

1.2 資料提取 提取納入文獻(xiàn)的作者信息、期刊信息、研究問題、研究策略（如定量研究、質(zhì)性研究、混合方法研究、理論研究分類及亞類）、數(shù)據(jù)收集與分析方法等。重點(diǎn)關(guān)注3個(gè)方面的數(shù)據(jù)：（1）全科醫(yī)生在指南開發(fā)中的參與情況，如參與方式、開發(fā)程式、研究證據(jù)來源、指南發(fā)布方式、衛(wèi)生系統(tǒng)背景等；（2）全科醫(yī)生對指南的認(rèn)知（了解度、概念化）、態(tài)度（重要性、必要性）、觀點(diǎn)（相關(guān)性、適用性、實(shí)用性），對指南建議的采納或遵從情況，以及促使或阻礙其采納指南建議的因素；（3）指南應(yīng)用效果，包括過程評價(jià)（使用率、轉(zhuǎn)診率、合理處方率、篩查率）和結(jié)果評價(jià)（醫(yī)生和患者對應(yīng)用結(jié)果的看法）。

1.3 資料分析方法 研究者對提取的文獻(xiàn)進(jìn)行反復(fù)閱讀，歸納分析。以全科醫(yī)學(xué)相關(guān)指南的開發(fā)、分發(fā)和實(shí)施的影響因素、應(yīng)用效果3個(gè)主題分別表述研究結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢獲得文獻(xiàn)105篇，其中經(jīng)數(shù)據(jù)庫檢索獲得91篇，灰色文獻(xiàn)14篇。整理后，排除重復(fù)、單純指南介紹、非英文文獻(xiàn)、非全科醫(yī)學(xué)相關(guān)指南、無法獲得原文、勘誤等文獻(xiàn)20篇，最終納入符合要求的文獻(xiàn)85篇。

（1）發(fā)表期刊：文獻(xiàn)發(fā)表在近60本學(xué)術(shù)期刊上，其中載文量較高的為BMC Family Practice（4篇）、Journal of Primary Health Care（4篇）、British Journal of General Practice（4篇）、The British Medical Journal Open（4篇）、Family Medicine（3篇）、Australian Journal of Primary Health（3篇）、The British Medical Journal（3篇）等。（2）發(fā)表時(shí)間：45篇文獻(xiàn)發(fā)表于近5年。（3）文獻(xiàn)類型：觀點(diǎn)和討論類9篇，研究設(shè)計(jì)類3篇，有研究數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)73篇。（4）國家分布：研究數(shù)據(jù)涉及英國16篇、澳大利亞14篇、德國8篇、丹麥8篇、荷蘭5篇、中國4篇、新西蘭4篇、愛爾蘭4篇、法國3篇、比利時(shí)2篇，涉及其他13個(gè)國家各1篇。涉及多個(gè)國家的有4篇，包括北美和歐盟地區(qū)等。（5）研究方法：以定量研究為主（56篇），包括問卷調(diào)查、臨床研究、文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)研究等，其中臨床研究數(shù)據(jù)多經(jīng)臨床審計(jì)（clinical audit）法獲得；質(zhì)性研究15篇，采用的方法包括個(gè)人深入訪談、焦點(diǎn)小組討論、案例研究等；混合研究方法4篇；理論探討10篇。（6）涉及疾?。杭{入研究的指南涉及30余種常見病，部分文獻(xiàn)關(guān)注具體臨床措施，如超聲檢查、影像學(xué)檢查、藥物應(yīng)用、補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)等；21篇文獻(xiàn)的指南無特指疾病或臨床措施。

來源于中國的4篇文獻(xiàn)涉及北京市、上海市、深圳市，采用的研究方法分別為德爾菲法、焦點(diǎn)小組訪談法、問卷調(diào)查法。

2.2 全科醫(yī)學(xué)相關(guān)指南的開發(fā) 指南開發(fā)是影響循證醫(yī)學(xué)實(shí)施和產(chǎn)生效果的重要因素之一。研究指南開發(fā)過程的文獻(xiàn)并不多，所幸的是，仍有一些研究者探討了全科醫(yī)學(xué)相關(guān)指南（診斷、藥物、非藥物等）的開發(fā)過程、全科醫(yī)生（及其學(xué)會(huì)組織）參與指南開發(fā)的過程及全科醫(yī)生參與指南開發(fā)與指南實(shí)施的關(guān)系［5］。雖然有些對指南開發(fā)的研究無特指疾病，但大多數(shù)研究以某種特定疾病/某個(gè)特定問題/某項(xiàng)臨床措施為可操作性研究指標(biāo)。

2.2.1 全科醫(yī)學(xué)相關(guān)指南的主要開發(fā)者 影響力較高的3個(gè)指南開發(fā)者是專業(yè)學(xué)會(huì)、衛(wèi)生行政部門、國際組織。不同開發(fā)者的取向不同，各有利弊。專業(yè)學(xué)會(huì)更重視科學(xué)證據(jù)，衛(wèi)生行政部門對成本效益、服務(wù)效率等更感興趣，國際組織則更關(guān)注普遍適用性和公平公正，這3個(gè)方面同樣重要［6］?？隙ǖ氖牵_發(fā)指南不僅是科學(xué)命題。BHIDE等［6］認(rèn)為：大多數(shù)指南由該領(lǐng)域內(nèi)有影響力的人士/專家撰寫，制作指南會(huì)進(jìn)一步推動(dòng)其職業(yè)發(fā)展；出版指南的期刊可能會(huì)提升自身的影響因子；撰寫指南內(nèi)容的專家可能與有關(guān)企業(yè)存在利益關(guān)系；撰寫指南內(nèi)容的專家也可能就是系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析的作者，因此會(huì)產(chǎn)生對指南建議的爭論。國際組織還會(huì)考慮指南開發(fā)過程的效率，其建議從對現(xiàn)有指南的綜述做起，而不是從零開始制定新的指南，這樣可以把更多精力放到指南的本土化、實(shí)施和評價(jià)上［7］。

2.2.2 全科醫(yī)生參與指南開發(fā)情況 全科醫(yī)生認(rèn)為，全科醫(yī)學(xué)相關(guān)指南應(yīng)立足于全科醫(yī)學(xué)服務(wù)［8］。有研究關(guān)注指南制定過程中是否考慮了全科醫(yī)學(xué)服務(wù)，或全科醫(yī)生是否參與了指南的制定過程［8］。由全科醫(yī)學(xué)及初級保健相關(guān)職業(yè)組織開發(fā)的指南，可能更適合全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐。這類指南是全科醫(yī)學(xué)組織主導(dǎo)的，并邀請?？漆t(yī)生共同參與，如澳大利亞全科醫(yī)生學(xué)會(huì)（RACGP）的全科醫(yī)學(xué)預(yù)防活動(dòng)指南［9］。另外，全科醫(yī)生參與指南開發(fā)也需要克服各種障礙，其需要資金、時(shí)間及學(xué)術(shù)上的支持［10］。

全科醫(yī)學(xué)及初級保健相關(guān)職業(yè)組織開發(fā)的指南，更傾向于使用“全科共識(shí)”的形式。“全科共識(shí)”與?？茖＜抑贫ǖ摹皩＜夜沧R(shí)”有所不同。由于全科相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）證據(jù)較少，因此“全科共識(shí)”傾向于“全科經(jīng)驗(yàn)”和“全科觀點(diǎn)”，并對診療建議進(jìn)行背景化處理。如歐洲初級保健胃腸病協(xié)會(huì)制定的幽門螺桿菌管理共識(shí)，邀請了9個(gè)歐洲國家的48名全科醫(yī)生參加共識(shí)會(huì)議，以全科案例情景定義消化不良和制定幽門螺桿菌感染的管理策略［11］。SEARLE等［12-13］邀請中國深圳市的全科醫(yī)生對WHO心理健康差距指南的抑郁部分提出改編建議，以使指南更適用于中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)實(shí)結(jié)構(gòu)和過程。BLAKEMAN等［14］對英國全科醫(yī)學(xué)成人急性腎損傷指南進(jìn)行研究，通過全科臨床場景測試的方法，發(fā)現(xiàn)全科臨床等待病理檢查結(jié)果的時(shí)間過長，從而對指南的病理檢查結(jié)果及時(shí)性建議做出調(diào)整。

全科相關(guān)指南應(yīng)能回答全科疑問。澳大利亞以社區(qū)心血管預(yù)防指南為例，將循證醫(yī)學(xué)和共同決策轉(zhuǎn)換為全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的5個(gè)步驟，其中第1個(gè)步驟就是邀請全科醫(yī)生和患者代表提出希望指南回答的問題和建議。其后，通過全科醫(yī)生和患者“大聲思考”訪談活動(dòng)對指南進(jìn)行迭代改進(jìn)，迭代后的指南在識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)心血管疾病和優(yōu)化藥物推薦方面有明顯改進(jìn)［15］。

參與全科醫(yī)學(xué)相關(guān)指南的開發(fā)，也可以作為培養(yǎng)全科醫(yī)生的一種方法。DELVAUX等［16］讓全科住院醫(yī)師改編臨床實(shí)踐指南，從而使其學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)評判思維，將通用建議與具體背景相結(jié)合，并對“指針疾病”有更深和更新的了解。在這項(xiàng)研究中，122名全科住院醫(yī)師改編了60種全科醫(yī)學(xué)相關(guān)指南，其中90%的改編被評為優(yōu)質(zhì)或良好。

但在現(xiàn)實(shí)中，全科醫(yī)生參與全科醫(yī)學(xué)相關(guān)指南開發(fā)的情況并不多見。很多?？平M織認(rèn)為全科醫(yī)生只是指南的接受者和執(zhí)行者，而非參與者或開發(fā)者。SIEBENHOFER等［17］對28個(gè)癌癥相關(guān)的國家級全科醫(yī)學(xué)相關(guān)指南進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)只有8個(gè)指南的開發(fā)有全科醫(yī)生參與，只有4個(gè)指南直接提出了全科相關(guān)建議。大多數(shù)癌癥相關(guān)指南建議，不能由全科醫(yī)生直接管理癌癥患者［17］。

2.2.3 全科醫(yī)生如何看待指南開發(fā) 全科醫(yī)生關(guān)注指南的兩個(gè)關(guān)鍵內(nèi)容：一個(gè)是具體臨床建議（自己應(yīng)該做什么），反映出全科醫(yī)生對指南的全科臨床相關(guān)性和適宜性的關(guān)注；另一個(gè)是關(guān)于轉(zhuǎn)診（有哪些應(yīng)該讓別人做），反映出全科醫(yī)生對分擔(dān)服務(wù)中自身站位的關(guān)注。這與全科醫(yī)生看診和轉(zhuǎn)診兩大功能密切相關(guān)。有些研究專門對指南的轉(zhuǎn)診建議進(jìn)行分析，反映了對指南中轉(zhuǎn)診建議的敏感性，全科醫(yī)生對指南中轉(zhuǎn)診建議的采納程度是有意義的研究指標(biāo)［18-20］。轉(zhuǎn)診通常是全科-?？浦g的協(xié)作規(guī)則，但如果指南是?？茊畏街贫ǖ?，或者是由全科單方制定的，都會(huì)對指南的轉(zhuǎn)診條件設(shè)置、實(shí)施和效果產(chǎn)生重要影響。

全科醫(yī)生可能會(huì)禮貌性地贊同?？茖＜抑贫ǖ闹改?。ABDULLAH等［21］研究馬來西亞全科醫(yī)生對專家制定的過敏性鼻炎指南的看法，2/3的全科醫(yī)生表示贊同，但卻反映很難用指南推薦的方法進(jìn)行過敏性鼻炎分類和嚴(yán)重程度確定。全科醫(yī)生認(rèn)為這些指南是“上面”下發(fā)的，因此缺乏對指南的所有感。因此，單純由?？茖W(xué)/協(xié)會(huì)開發(fā)給全科醫(yī)生的指南，效果可能并不如預(yù)期，除非該?？圃陂_發(fā)和評估時(shí)納入了全科醫(yī)生對指南的建議。

全科醫(yī)生認(rèn)為，由專科學(xué)會(huì)開發(fā)指南，邀請全科醫(yī)生參與，是一種值得推薦的方式［22］。全科服務(wù)與醫(yī)院/專科服務(wù)不同，生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式?jīng)Q定了其有更多的社會(huì)互動(dòng)，有更多的背景要考量，因此專業(yè)組織在為全科開發(fā)指南時(shí)應(yīng)納入更多“指針疾病的專家”之外的相關(guān)者參與。如美國很早的一項(xiàng)關(guān)于艾滋病教育的指南，采用德爾菲法廣泛征求意見，從而獲得了家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士及醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院、健康維護(hù)組織（HMO）、地方衛(wèi)生行政部門的觀點(diǎn)，涉及流行病學(xué)、科學(xué)、臨床、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等多方面的考慮［22］。專家咨詢法中的“專家”，是熟悉相關(guān)領(lǐng)域的人士，不僅限于?？茖W(xué)術(shù)權(quán)威。

全科醫(yī)生認(rèn)為，指南間接受益者（患者和社區(qū)居民）的參與更為少見。ARMSTRONG等［23］認(rèn)為，邀請間接受益者參與指南開發(fā)并未得到充分關(guān)注和嚴(yán)格評估。以癡呆的CT診斷指南為例，邀請患者和家屬代表參加指南開發(fā)，提出了特定時(shí)間點(diǎn)與認(rèn)知障礙發(fā)展進(jìn)程關(guān)系的問題。因此研究者認(rèn)為，患者和社區(qū)參與指南開發(fā)，其貢獻(xiàn)是獨(dú)特的且不可低估的，這對指南的被信任程度和實(shí)施程度至關(guān)重要。

2.3 全科醫(yī)學(xué)相關(guān)指南的分發(fā)和實(shí)施的影響因素多數(shù)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)指南的研究，是對指南實(shí)施或遵從狀況的研究（通常通過臨床審計(jì)、問卷調(diào)查、訪談獲得），對指南實(shí)施的影響因素研究（涉及全科醫(yī)生、患者、服務(wù)組織和管理、更大的系統(tǒng)層面因素），對指南實(shí)施者（全科醫(yī)生）的研究（包括全科醫(yī)生對指南的KAP）。這些研究的時(shí)間點(diǎn)，通常是在指南/共識(shí)發(fā)布后，建議和結(jié)論主要關(guān)注如何通過開展培訓(xùn)來提高醫(yī)生對指南的使用。

2.3.1 全科醫(yī)生對指南建議的遵從程度 對指南的遵從程度與指南本身的質(zhì)量、分發(fā)和培訓(xùn)方式、所涉及調(diào)整服務(wù)行為的特征（診斷、治療、預(yù)防、轉(zhuǎn)診、患者教育等）、醫(yī)生特點(diǎn)（年齡、資質(zhì)、個(gè)人興趣、工作繁忙程度）、所涉及病種（疾病的常見程度、與醫(yī)生服務(wù)的相關(guān)度）、患者特征（年齡、性別、健康素養(yǎng)等）、系統(tǒng)的支持程度（獎(jiǎng)勵(lì)、補(bǔ)償?shù)龋┑纫蛩赜嘘P(guān)。

不同全科醫(yī)生對指南建議的遵從程度差別較大。YOUNG等［24］調(diào)查了澳大利亞全科醫(yī)生對戒煙指南的遵從程度，發(fā)現(xiàn)遵從比例約為30%，進(jìn)一步開展訪談發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生不遵從指南建議可歸因于患者不感興趣、醫(yī)生對干預(yù)效果缺乏信心、醫(yī)生開展預(yù)防服務(wù)沒有收入補(bǔ)償。

對指南建議遵從程度的研究，通常采用臨床審計(jì)的方式，即以指南為標(biāo)尺，觀察醫(yī)生接受和遵從指南的比例，可以做現(xiàn)況調(diào)查，也可以做回顧性研究。MINSHALL等［25］對英國全科醫(yī)生使用國家健康與臨床卓越研究所（NICE）指南管理癲癇患者的情況進(jìn)行回顧性臨床審計(jì)，發(fā)現(xiàn)指南發(fā)布5年后仍有近一半的患者未得到指南建議的分擔(dān)服務(wù)，部分妊娠期女性未接受過關(guān)于癲癇的咨詢服務(wù)，60%的妊娠期女性沒有常規(guī)服用葉酸，近15%的處方由不適當(dāng)?shù)亩鄤┝克幬锝M成。研究者進(jìn)一步分析認(rèn)為，這種情況的發(fā)生主要是因?yàn)榘d癇專家與全科醫(yī)生的溝通和合作不暢，引入中間級服務(wù)（對癲癇管理有興趣的全科醫(yī)生和護(hù)士）可能會(huì)改善指南建議的被遵從程度。KEMPNY等［26］對痛風(fēng)指南的使用情況進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)僅1/4的患者使用了別嘌呤醇（雖然指南強(qiáng)烈建議），原因可能是患者更傾向于選擇調(diào)整生活方式來應(yīng)對疾病。

也有研究關(guān)注全科醫(yī)生對指南的KAP，以期發(fā)現(xiàn)指南實(shí)施的“短板”，從而有的放矢地采取措施，提高指南的遵從率。HEIDRICH等［27］調(diào)查了德國初級保健醫(yī)生對冠心病二級預(yù)防指南的KAP，發(fā)現(xiàn)：絕大多數(shù)醫(yī)生知道至少一項(xiàng)指南，對指南持積極態(tài)度，采用了指南對超重和吸煙患者管理的推薦意見；但只有63%和32%的醫(yī)生采用了指南推薦的抗高血壓和調(diào)脂建議。顯然，指南的實(shí)施存在“知而不行”的問題。但在有些國家，指南的實(shí)施也可能受醫(yī)生認(rèn)知的影響。NAIMI等［28］對伊朗醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)只有15%的醫(yī)生基于循證醫(yī)學(xué)開展實(shí)踐，大多數(shù)醫(yī)生獲取知識(shí)的渠道仍為教材/印刷材料，僅1/3的醫(yī)生通過互聯(lián)網(wǎng)更新知識(shí)，1/10的醫(yī)生會(huì)關(guān)注國內(nèi)外的學(xué)術(shù)期刊；ALSHEHRI等［29］對沙特阿拉伯醫(yī)生的調(diào)查也有類似發(fā)現(xiàn)。因此，增加證據(jù)信息資源和推動(dòng)學(xué)習(xí)型醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，可能是上述國家需要解決的問題。

2.3.2 分發(fā)形式和培訓(xùn)對指南實(shí)施的影響 循證指南的分發(fā)和培訓(xùn)過程，也需要循證支持，指南的分發(fā)形式對實(shí)施效果有影響［30］。MATOWE等［31］分析了放射協(xié)會(huì)通過郵寄的方式給全科醫(yī)生分發(fā)指南的實(shí)施效果，發(fā)現(xiàn)指南對全科醫(yī)生的影像學(xué)檢查轉(zhuǎn)診量和特殊影像學(xué)檢查申請量沒有影響，認(rèn)為缺乏培訓(xùn)的指南是難以被接納和遵從的。KOVACS等［32］研究認(rèn)為，指南內(nèi)容越復(fù)雜，實(shí)施越困難，因此單一干預(yù)措施的指南更能得到有效實(shí)施。

ZHAO等［33］在北京市開展的一項(xiàng)質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，中國全科醫(yī)生認(rèn)為實(shí)施指南的首要需求是參加培訓(xùn)，希望能通過參加培訓(xùn)提高自身基于循證醫(yī)學(xué)開展臨床實(shí)踐的技能。SEARLE等［13］對深圳市全科醫(yī)生開展的調(diào)查顯示，全科醫(yī)生需要通過參加培訓(xùn)來掌握在社區(qū)健康服務(wù)中心執(zhí)行心理健康服務(wù)指南的技能。其他國家的醫(yī)生也有同樣的需求，如ANDERSEN等［34］開展的一項(xiàng)多階段混合方法研究結(jié)果也顯示，全科醫(yī)生需要通過參加培訓(xùn)來提高自身對超聲檢查的知識(shí)和技能水平，這樣才能更合理地依據(jù)指南建議為居民提供全科超聲檢查服務(wù)。

COS 等［8］和 ALSHEHRI等［29］的研究認(rèn)為，開展針對指南的培訓(xùn)，需要先了解醫(yī)生的知識(shí)和技能水平，以確定培訓(xùn)重點(diǎn)，同時(shí)也為完善指南建議提供參考。MUSCAT等［35］對澳大利亞全科醫(yī)生給老年患者看診的視頻資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)指南推薦的醫(yī)患討論治療選擇、共同決策、醫(yī)生基于證據(jù)和關(guān)注患者偏好等建議并未在實(shí)際診療中被普遍采用。這意味著，若想實(shí)現(xiàn)指南期望的臨床醫(yī)患共享決策行為，需要對全科醫(yī)生開展相關(guān)培訓(xùn)，并為其提供支持性工具。

KARA等［36］采用臨床審計(jì)法，探討對新西蘭全科醫(yī)生開展MRI轉(zhuǎn)診指南培訓(xùn)的效果，結(jié)果顯示，開展指南相關(guān)培訓(xùn)后，全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診率更合理，特定問題的專家干預(yù)率也更高。ULRIK等［37-38］調(diào)查丹麥全科醫(yī)生實(shí)施慢性阻塞性肺疾病管理指南情況的研究發(fā)現(xiàn)，在全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)場所對指南的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，可以使指南實(shí)施效果有質(zhì)的提高。TEUNISSEN等［39］在歐洲6個(gè)國家開展跨文化交流的結(jié)果顯示，基于指南開展培訓(xùn)的過程也是把指南背景化的過程，在培訓(xùn)過程中可以把難點(diǎn)變通為可接受的措施，把單純面向全科醫(yī)生轉(zhuǎn)為面向全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，而且把診所管理者納入培訓(xùn)過程更有利于指南實(shí)施。

循證醫(yī)學(xué)俱樂部（EBJCs）是適應(yīng)全科醫(yī)生成人自導(dǎo)學(xué)習(xí)和持續(xù)執(zhí)業(yè)發(fā)展的方式。BROOKS等［40］認(rèn)為，大學(xué)和培訓(xùn)中心的教育不能滿足全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)需要，且20世紀(jì)90年代以前從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的醫(yī)生們幾乎沒有接受過正式的循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。在醫(yī)生執(zhí)業(yè)場所定期舉辦EBJCs，可以使醫(yī)生成為更獨(dú)立的學(xué)習(xí)者，促進(jìn)“集體行醫(yī)”的醫(yī)生采用一致的診治方法，并使其循證醫(yī)學(xué)技能水平與院校要求持平。EBJCs對臨床帶教全科醫(yī)生而言更為重要，參加EBJCs可以促使臨床帶教全科醫(yī)生成為學(xué)員為患者提供高質(zhì)量服務(wù)的榜樣，以及持續(xù)學(xué)習(xí)的楷模。

2.3.3 全科醫(yī)生特征對指南實(shí)施的影響 醫(yī)生特征也是影響指南實(shí)施的因素之一。DRESIOS等［41］進(jìn)行了一項(xiàng)針對希臘全科醫(yī)生對篩查指南KAP的電話調(diào)查，發(fā)現(xiàn)年齡>50歲、從業(yè)時(shí)長>15年、在非公立機(jī)構(gòu)工作的全科醫(yī)生采納篩查指南建議的可能性更低。HUBER等［42］對德國青年全科醫(yī)生開展的研究發(fā)現(xiàn)，青年醫(yī)生對補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)證據(jù)普遍持懷疑態(tài)度，其在臨床上通常僅會(huì)使用風(fēng)險(xiǎn)較低的草藥療法治療輕癥患者，或者做低強(qiáng)度嘗試，或者為了迎合患者偏好選擇補(bǔ)充或替代醫(yī)療措施。

2.3.4 其他影響因素 指南實(shí)施還受醫(yī)生特征之外的很多因素的影響。STEWART等［43］認(rèn)為，全科服務(wù)的組織形式、當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的城市化程度、患者特征、處方特征是指南實(shí)施的重要預(yù)測因素。NEJASMI等［44］在克羅地亞開展的研究發(fā)現(xiàn)，2/3的醫(yī)生表示其無法訪問Cochrane圖書館，80%的醫(yī)生認(rèn)為其缺乏時(shí)間來尋找證據(jù)，72%的醫(yī)生認(rèn)為患者不切實(shí)際的期望影響了醫(yī)生采用指南建議，大多數(shù)全科醫(yī)生認(rèn)為指南中的統(tǒng)計(jì)術(shù)語難以理解。中國學(xué)者對上海市全科醫(yī)生的循證慢性病預(yù)防服務(wù)（EBCDP）感知開展橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生對循證決策的認(rèn)知水平和維持度相對較低，職稱較低、月收入較低、參加過多次慢性病防治項(xiàng)目醫(yī)生的EBCDP認(rèn)知和使用情況較好；此外，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)（城區(qū)或郊區(qū)）、與學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系（是否附屬于大學(xué)）也與其對指南的理解和使用有關(guān)［45］。全科醫(yī)生使用補(bǔ)充和替代醫(yī)療措施的情況也存在地域差異，部分國家的醫(yī)生傾向于使用草藥療法［42，46］，也有部分國家傾向于針灸療法［47］。

大多數(shù)對指南實(shí)施及影響因素的研究，針對“以主病為優(yōu)先”的指南，這與指南研究的可操作性有關(guān)，也與目前大多數(shù)指南是以主病為分類框架有關(guān)。但是，單病種指南與全科現(xiàn)實(shí)中的多病共存和多重干預(yù)不相適應(yīng)。全科醫(yī)生希望有慢性病管理和老年健康管理這樣的綜合性全科醫(yī)學(xué)相關(guān)指南，并考慮與“指針疾病”無直接關(guān)系的通用建議，比如美國老年學(xué)學(xué)會(huì)的指南。

2.4 全科醫(yī)學(xué)相關(guān)指南的應(yīng)用效果 觀察實(shí)施指南對醫(yī)生行為的影響（過程評價(jià)）和對患者結(jié)果的有效性（結(jié)果評價(jià)）是這類研究的主要目的。相對而言，過程評價(jià)比結(jié)果評價(jià)容易一些。研究可以是回顧性的（使用既往病案數(shù)據(jù)開展評估，即在沒有指南的情況下，會(huì)出現(xiàn)多少不符合證據(jù)的服務(wù)），也可以是前后比較的（觀察指南實(shí)施前后的醫(yī)生服務(wù)行為改變），還可以是前瞻性的（只觀察指南發(fā)布后對醫(yī)生服務(wù)行為或患者結(jié)果的影響）。

2.4.1 全科醫(yī)生主導(dǎo)或參與開發(fā)的指南的應(yīng)用效果 理論上可以假設(shè)，全科醫(yī)生主導(dǎo)或參與開發(fā)的指南，會(huì)更容易被醫(yī)生接受或遵從［5］。然而這個(gè)假設(shè)是否成立，需要開展相應(yīng)的驗(yàn)證研究，而有些研究的確證實(shí)了這一假設(shè)。英國ARIE［48］認(rèn)為，荷蘭醫(yī)生比英國醫(yī)生職業(yè)滿意度高的原因之一，是荷蘭全科醫(yī)生學(xué)會(huì)制定和發(fā)布了100多種疾病診療指南，而英國醫(yī)生使用的多是NICE指南。但目前，大多數(shù)全科醫(yī)生仍愿意參閱專家制定的指南。有研究發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生主導(dǎo)或參與指南開發(fā)所產(chǎn)生的效果并不明顯。JONES等［49］對消化不良相關(guān)的管理指南進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)全科和?？坡?lián)合開發(fā)的指南在分發(fā)階段更容易執(zhí)行，但指南實(shí)施后的患者轉(zhuǎn)診率、患者選擇、內(nèi)窺鏡檢查率、放射檢查率、處方內(nèi)容和費(fèi)用與全科醫(yī)生未參與開發(fā)的指南相比無明顯優(yōu)勢，這與當(dāng)?shù)厝平M織和學(xué)科的成熟度、全科醫(yī)生參與指南開發(fā)的方式和程度有關(guān)。

2.4.2 如何克服“指南倦怠” 指南的作用效果會(huì)隨著時(shí)間而逐漸減弱。HILL等［20］對全科和?？坡?lián)合編制的皮膚病指南的實(shí)施效果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)指南實(shí)施后的患者轉(zhuǎn)診率增加了40%，但兩年以后這個(gè)正向鼓勵(lì)作用未能持續(xù)?？朔爸改暇氲　钡膶Σ呤嵌ㄆ趯χ改线M(jìn)行加強(qiáng)培訓(xùn)，維持和再激發(fā)指南的效果。另外，更新指南內(nèi)容對指南實(shí)施也有很大幫助［50］。

指南實(shí)施效果的持續(xù)性與不斷獲得使用者（全科醫(yī)生）的反饋意見有直接關(guān)系。SCHUBERT等［51］認(rèn)為，獲得指南被普遍接受和實(shí)施障礙的反饋意見，是指南成功實(shí)施的關(guān)鍵。研究者就6個(gè)全科相關(guān)指南中的處方建議收集醫(yī)生的反饋意見，發(fā)現(xiàn)在22條指南建議中，有18條是與處方質(zhì)量有關(guān)的，其中11條是實(shí)際可行的。醫(yī)生認(rèn)為不能采納相應(yīng)建議的原因是：與患者溝通需要資源和時(shí)間，患者的偏好和主動(dòng)性，在處方藥之外還有非處方和非醫(yī)療的管理方法。因此，指南開發(fā)并非以發(fā)布為結(jié)點(diǎn)，而應(yīng)進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)，即獲取使用者的反饋意見，并有針對地改善指南中的建議。

WANGLER等［52］對德國3 100名全科醫(yī)生開展線上問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：醫(yī)生認(rèn)為指南增加了其循證性診療方法，提高了診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn)化程度，減少了過度提供或提供不足問題；1/4的醫(yī)生提出指南實(shí)施過于復(fù)雜，60%以上的醫(yī)生認(rèn)為指南限制了其診療自主性；醫(yī)生認(rèn)為全科相關(guān)指南應(yīng)該更多地考慮非藥物治療，更關(guān)注患者的生活質(zhì)量，并提供各種治療方案之間的比較結(jié)果，以作為臨床決策參考。可見，及時(shí)獲取全科醫(yī)生對指南的反饋意見，可以有效地提高指南質(zhì)量及其實(shí)施效果［53-55］。

2.4.3 指南對患者健康結(jié)果的影響 這類研究比較少見，也是今后研究應(yīng)該關(guān)注的。新西蘭學(xué)者對此展開辯論，有專家認(rèn)為指南對健康的積極影響取決于3個(gè)因素：指南中建議的質(zhì)量、指南所依據(jù)證據(jù)的質(zhì)量、指南建議對現(xiàn)實(shí)全科服務(wù)的適宜程度［56］。而全科醫(yī)學(xué)相關(guān)指南促成患者積極健康結(jié)果的條件是：有高質(zhì)量的初級保健/全科醫(yī)學(xué)研究為基礎(chǔ)，有讓全科醫(yī)生普遍遵從指南的機(jī)制［57］。

2.4.4 指南自身質(zhì)量影響實(shí)施效果 指南對患者健康結(jié)果的影響研究，仍需回歸對指南的研究。MANGIN［56］認(rèn)為，相當(dāng)一部分指南的質(zhì)量一般，專家共識(shí)性內(nèi)容較多，部分推薦建議缺乏對患者長期健康結(jié)果的考慮；有的指南建議過時(shí)，研究數(shù)據(jù)存在偏性，對干預(yù)措施的有害性未做明確報(bào)告，結(jié)果展示偏向投資人的利益，多病共存、多重用藥患者通常被排除在研究對象之外；部分指南并非“以患者為中心”，風(fēng)險(xiǎn)和收益的證據(jù)不足，無法支持明智的臨床決策。VAUSE［57］認(rèn)為，高質(zhì)量證據(jù)必須是從大量研究數(shù)據(jù)中提取的、臨床可用的、醫(yī)生和患者可接受的建議。嚴(yán)格的和獨(dú)立的系統(tǒng)評價(jià)至關(guān)重要，而不是挑揀出幾篇文章后攢出一個(gè)有利于指南開發(fā)者的臨床要求。系統(tǒng)評價(jià)必須是國際范圍的，并睿智、無偏、無自反地合成研究發(fā)現(xiàn)和提出臨床建議。指南發(fā)布與實(shí)施之間存在鴻溝，首要因素在于醫(yī)生，也有患者和協(xié)療方面的問題。當(dāng)指南實(shí)施困難、遵從不佳、患者無收益時(shí)，不僅要評估醫(yī)生方面的因素，還要考慮衛(wèi)生系統(tǒng)的因素、診所管理的因素、服務(wù)團(tuán)隊(duì)的因素、行政方面的因素、經(jīng)濟(jì)激勵(lì)因素等。

3 討論

循證醫(yī)學(xué)發(fā)展之初的重點(diǎn)是指導(dǎo)臨床醫(yī)生理解和使用已發(fā)表的文獻(xiàn)，通過歸納和分析發(fā)現(xiàn)問題，提出建議，從而優(yōu)化臨床服務(wù)。如今“三十而立”的循證醫(yī)學(xué)也看到了自身的局限性［58］?？蒲凶C據(jù)及據(jù)此提出的建議，沒有最佳，只有適合。循證指南沒有普適，都有條件限制。循證指南應(yīng)更關(guān)注對科研證據(jù)的思辨性評估，邀請指南的最終使用者盡早參與指南的開發(fā)，并經(jīng)常參與指南的過程評估，應(yīng)更關(guān)注患者的偏好和價(jià)值取向，更關(guān)注服務(wù)背景異質(zhì)性對指南變通和改編的需要。

全科醫(yī)學(xué)相關(guān)指南面臨著來自全科醫(yī)學(xué)學(xué)科本身的獨(dú)特挑戰(zhàn)。循證醫(yī)學(xué)對全科服務(wù)是重要的，但同時(shí)其又不是唯一的診治策略。全科醫(yī)學(xué)服務(wù)是科學(xué)與藝術(shù)并存，臨床決策除了參照科學(xué)依據(jù)，也取決于醫(yī)生的認(rèn)知和經(jīng)驗(yàn)，以及其他不可忽略的因素，如經(jīng)濟(jì)上的考量、政策/政治上的影響、管理上的要求、患者的偏好等。倡導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)，但并不奉行唯循證主義，全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中的經(jīng)驗(yàn)和藝術(shù)，以及病患因素和社區(qū)認(rèn)同，是與循證并行的全科臨床推理考量。循證醫(yī)學(xué)基于其建議所依證據(jù)的準(zhǔn)確性、客觀性、真實(shí)性、相關(guān)性、靈敏性、綜合性等高質(zhì)信息的通用本質(zhì)，同時(shí)其自身也難以做到背景化，即具體臨床問題、決策醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、患者條件、醫(yī)患互動(dòng)的質(zhì)量及廣泛的社區(qū)信念、社區(qū)意識(shí)和民眾共識(shí)。因此，全科醫(yī)生應(yīng)該是循證醫(yī)學(xué)的主人（owner），而不只是使用者（user）。不僅要把經(jīng)驗(yàn)與循證相提并論，而且要把全科經(jīng)驗(yàn)、服務(wù)背景、患者偏好等融入指南，使之成為指南中有機(jī)的和不可或缺的部分。主導(dǎo)或參與全科醫(yī)學(xué)相關(guān)指南/共識(shí)的開發(fā)、實(shí)施和評價(jià)工作，是全科醫(yī)學(xué)學(xué)科成熟的標(biāo)志。

循證醫(yī)學(xué)信息的有效性，取決于信息使用者是否在信息開發(fā)的早期就參與進(jìn)來［59］。本文雖然強(qiáng)調(diào)了全科主導(dǎo)/參與開發(fā)的指南會(huì)更受全科醫(yī)生的歡迎，但并未否定流行病和統(tǒng)計(jì)、系統(tǒng)分析等專家在指南開發(fā)上的重要作用?；趶V泛社區(qū)并提供綜合性和連續(xù)性服務(wù)的團(tuán)隊(duì)式全科醫(yī)學(xué)服務(wù)，需要學(xué)術(shù)型全科醫(yī)生在指南研發(fā)團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮重要作用。在我國，怎樣推動(dòng)和實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生參與指南開發(fā)，是需要探討和試驗(yàn)的研究主題。

指南的成型和發(fā)布，只是指南的開始。如何將優(yōu)質(zhì)指南分發(fā)到全科醫(yī)生手中，并使其得到有效的采納和實(shí)施？其難度不亞于指南開發(fā)。對指南的培訓(xùn)被看作指南實(shí)施的第1步，在實(shí)施這一步時(shí)的先驅(qū)步驟是了解全科醫(yī)生需要哪些重點(diǎn)的和有意義的知識(shí)。簡單地對指南內(nèi)容做逐條解讀是指南培訓(xùn)的誤區(qū)，這對自導(dǎo)學(xué)習(xí)并有臨床經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)生來說，并非是有效的培訓(xùn)。對培訓(xùn)效果的評價(jià)也不僅限于知識(shí)考核，而是要觀察醫(yī)生的臨床實(shí)踐行為有哪些改變。通過不斷地收集和分析全科醫(yī)生對指南的反饋，促使指南成熟和完善。臨床審計(jì)是把指南作為“標(biāo)桿”來測量醫(yī)生的臨床服務(wù)行為，不過應(yīng)該對指南建議的遵從率有恰當(dāng)預(yù)期，不宜過高。指南的遵從率及其受哪些醫(yī)生本身和醫(yī)生之外因素的影響，值得深入研究。

指南實(shí)施效果的評價(jià)是不容易的。在改善全科醫(yī)生服務(wù)行為上，指南的作用也是各異的，與指南類型和質(zhì)量、醫(yī)生特征和經(jīng)驗(yàn)、患者和病種特征等有關(guān)。鑒于指南作用衰減現(xiàn)象和證據(jù)的不斷出新，需要定期更新指南，定期開展指南培訓(xùn)，并定期收集醫(yī)生對指南的反饋信息。全科醫(yī)學(xué)相關(guān)指南對患者健康結(jié)果的影響評價(jià)，要比其他?？茖δ称鞴倩蚣膊「深A(yù)效果的評價(jià)更為復(fù)雜。國際同行多采用單個(gè)病種指南評價(jià)的方法，以減少評價(jià)的難度，但這與全科醫(yī)學(xué)環(huán)境的病種多樣化、多病共存、綜合干預(yù)、多重用藥、中西并舉的特點(diǎn)不相一致。慢性病管理模型和老年醫(yī)學(xué)綜合評價(jià)系統(tǒng)，是可以借鑒的評價(jià)方法。

綜上所述，本文通過文獻(xiàn)檢索和主題分析，對全科醫(yī)學(xué)相關(guān)指南的開發(fā)、實(shí)施和效果進(jìn)行了初步歸納，并基于此提出以下建議：全科醫(yī)生應(yīng)積極組織和參與全科醫(yī)學(xué)相關(guān)指南/共識(shí)的研發(fā)，關(guān)注影響指南實(shí)施的全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)和領(lǐng)域外的因素，通過與方法學(xué)專家合作探尋有效的實(shí)施策略，并提供有價(jià)值的指南反饋信息，分析指南在全科醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)中效果的評價(jià)方法等。限于資源和篇幅，本文沒有納入所有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，針對全科臨床指南的研發(fā)、實(shí)施和評價(jià)的研究，仍有待與同仁們一起繼續(xù)努力探索。

作者貢獻(xiàn)：楊輝、許巖麗確定選題方向，對文章進(jìn)行構(gòu)思與設(shè)計(jì)；楊輝負(fù)責(zé)資料收集與整理、論文撰寫與修訂，并對文章負(fù)責(zé)；許巖麗參與論文撰寫與修訂，對論文進(jìn)行審校；葉志康對檢索策略提出建議，參與論文修訂。

本文無利益沖突。