季 瑩, 楊志新

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)， 黑龍江 哈爾濱 150040 2.承德醫(yī)學(xué)院， 河 北 承 德 067000)

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是一種高致殘率的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常由外傷、血腫、感染或腫瘤等因素?fù)p及脊髓導(dǎo)致。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]，我國(guó)脊髓損傷的年患病率為37/100萬，以青壯年男性高發(fā)，現(xiàn)有SCI患者數(shù)量高于100萬例，男女比例大約在(3～4)∶1，且年齡分布存在雙峰特點(diǎn)，兩個(gè)高峰年齡區(qū)間分別為20歲～50歲和70歲～80歲，外傷是導(dǎo)致各年齡段脊髓損傷的主要原因。SCI發(fā)生后不但表現(xiàn)為感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙，也會(huì)發(fā)生神經(jīng)源性膀胱、神經(jīng)源性腸道功能障礙、神經(jīng)病理性疼痛、肌痙攣、呼吸系統(tǒng)疾病、下肢深靜脈血栓、骨代謝異常等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，將造成極大的心理和身體創(chuàng)傷以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，及時(shí)有效的干預(yù)并發(fā)癥，縮短SCI患者的康復(fù)周期，具有重大的社會(huì)意義。針刺對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的療效確切且應(yīng)用廣泛，近年來，電針治療脊髓損傷于臨床上取得了一定成果，現(xiàn)將電針治療脊髓損傷后所發(fā)生的一系列并發(fā)癥相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 神經(jīng)源性膀胱

神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder,NB)是脊髓損傷最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為排尿反射的改變，超過60%的SCI患者死亡可能是由于NB并發(fā)的泌尿系統(tǒng)感染導(dǎo)致[2]。臨床上對(duì)本病的中醫(yī)干預(yù)措施中，電針常作為首選療法，穴位選用多以任督二經(jīng)和膀胱經(jīng)為主。中醫(yī)認(rèn)為本病的病機(jī)為下焦氣機(jī)阻滯，足太陽經(jīng)之八髎穴近鄰督脈，善于調(diào)節(jié)膀胱氣化，且穴位處有S1～4神經(jīng)根分布，電針八髎可通過刺激神經(jīng)纖維調(diào)節(jié)骶髓的排尿反射[3]。電針俞募穴(膀胱俞、中極)和腎俞、關(guān)元、八髎可以有效恢復(fù)膀胱彈性，協(xié)調(diào)貯尿和排尿能力，患者的膀胱功能生活質(zhì)量問卷(I-QOL)評(píng)分得到明顯提高，結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練效果更加明顯，推測(cè)原因可能是因?yàn)闅堄嗄蛄吭缴伲I臟的負(fù)荷越輕，因此綜合治療的尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善情況優(yōu)于單純電針組[4]。膀胱功能的維持依賴于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)共同協(xié)調(diào)，華佗夾脊穴的解剖位置下有脊神經(jīng)分布，臨床上常用于治療脊髓神經(jīng)疾病，夾脊電針可修復(fù)脊髓損傷節(jié)段處血液循環(huán)，促進(jìn)建立膀胱反射機(jī)制，調(diào)節(jié)膀胱尿道交感-副交感神經(jīng)興奮性和抑制性，平衡膀胱的排尿、儲(chǔ)尿功能[5]。在現(xiàn)階段研究中，電針治療NB結(jié)合了多種穴位配伍思想，如俞募配穴(膀胱俞、中極)；下病上取、上病下取(頭針結(jié)合督脈電針或夾脊電針、三陰交等)；局部取穴(八髎、中極、關(guān)元)等，許多實(shí)驗(yàn)結(jié)合中醫(yī)理論辨證選穴后，使用電溫針療法取其溫?zé)嶂?，將電針進(jìn)一步優(yōu)化，在神經(jīng)刺激的基礎(chǔ)上疊加了溫化膀胱的效果，能明顯減少NB患者殘余尿量，改善尿失禁，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。由此可見，電針對(duì)NB起到了明顯緩解作用，可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)膀胱氣化，使膀胱開闔有序。在發(fā)病機(jī)制研究層面，神經(jīng)生長(zhǎng)因子等多種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)激素影響膀胱傳入神經(jīng)元的形態(tài)和生理變化，導(dǎo)致神經(jīng)性膀胱功能障礙，電針次髎、中極、三陰交、大椎可以通過上調(diào)SCI后NB大鼠脊髓組織中NGF和NT-3及其mRNA含量改善膀胱功能[6]。垂體腺苷酸環(huán)化酶激活多肽(pituitary adenylate cyclase-activating peptide,PACAP)是一種祖?zhèn)鞣肿?，其作用是刺激垂體細(xì)胞培養(yǎng)產(chǎn)生cAMP，已經(jīng)證實(shí)PACAP存在于下丘腦、垂體以及胃腸、膀胱等平滑肌組織中，并且在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中起著旁分泌/自分泌調(diào)節(jié)劑的作用，電針可通過上調(diào)膀胱逼尿肌中PACAP38、cAMP蛋白的表達(dá)，激活PACAP/cAMP/PKA信號(hào)通路，調(diào)節(jié)MLCK和MLCP的磷酸化，進(jìn)而舒張逼尿肌，改善膀胱功能[7]。電針治療本病有明確作用且相關(guān)研究較多，可以作為治療NB的重要手段。

2 神經(jīng)源性腸道功能障礙

神經(jīng)源性腸道功能障礙(neurogenic bowel dysfunction,NBD)在部分SCI患者的主觀認(rèn)知中比膀胱功能障礙更痛苦，腸道失去中樞支配，神經(jīng)傳導(dǎo)通路受阻中斷，胃結(jié)腸反射缺失導(dǎo)致各種功能紊亂，大便失禁、排空困難、便秘、腹痛和腹脹是NBD常見的臨床癥狀，便秘型NBD遷延不愈易導(dǎo)致毒素堆積。SCI與督脈關(guān)系密切，NBD的病機(jī)為督脈受損導(dǎo)致大腸通降失司，督脈與腎相通，腎氣不足則推動(dòng)無力，氣虛則血失生化之源，因此本病病位主在腎與大腸，胃與大腸相表里，足三里為胃經(jīng)合穴，善調(diào)臟腑氣血、可助下焦運(yùn)化，糾正腸道生物鐘，電針“足三里”可通過調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)達(dá)到改善大鼠腸道運(yùn)動(dòng)功能的目的，提高腸道免疫力，增加腸推進(jìn)率，電針對(duì)機(jī)體產(chǎn)生持續(xù)特定頻率的刺激，能使功能異常的腸道平滑肌重建規(guī)律反射，可通過促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、調(diào)節(jié)腸道神經(jīng)節(jié)段興奮性增強(qiáng)患者自主排便能力，解除對(duì)瀉藥的依賴[8]。天樞為大腸募穴，對(duì)便秘和大便失禁具有雙向調(diào)節(jié)作用，臨床應(yīng)用廣泛，大腸俞有理氣化滯之功效，刺激大腸俞能在一定程度上恢復(fù)患者盆底肌的收縮功能和耐力，改善FIM評(píng)分，降低患者NBD評(píng)分，預(yù)防便秘日久引起的盆底肌群勞損，電針雙側(cè)天樞、大腸俞能顯著改善大鼠結(jié)腸組織ICC形態(tài)結(jié)構(gòu)，上調(diào)體內(nèi)GDNF水平，降低啟動(dòng)子區(qū)CpG位點(diǎn)甲基化陽性率，實(shí)驗(yàn)結(jié)果在神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子甲基化修飾層面說明了大腸功能恢復(fù)的潛在機(jī)制[9]。除上述俞募配穴法干預(yù)NBD外，有研究以標(biāo)本兼施為治療原則，電針長(zhǎng)強(qiáng)、夾脊為主，辨證取膀胱俞、關(guān)元、氣海、腎俞、次髎，注重緩解癥狀，防止患者因負(fù)面情緒導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，乘脾傷胃，進(jìn)而引起糟粕壅滯腸道，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示患者體內(nèi)BDNF、NGF、IGF-1蛋白水平明顯上調(diào)，神經(jīng)元形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理功能得到改善，SCI患者的臨床癥狀減輕[10]。以上基礎(chǔ)及臨床研究證實(shí)，治療NBD的機(jī)制主要是通過促進(jìn)腸道排空和加強(qiáng)肛門括約肌肌力改善腸道功能，通過促進(jìn)血液流動(dòng)、相關(guān)蛋白質(zhì)合成和修復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)使胃腸健康運(yùn)轉(zhuǎn)，針刺是一種特有的具有雙向調(diào)節(jié)作用的干預(yù)方法，在NBD和NB的治療方面均體現(xiàn)了較大優(yōu)勢(shì)。

3 神經(jīng)病理性疼痛與痛性肌痙攣

神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain,NP)是SCI后非常具有致殘性的并發(fā)癥，脊髓損傷后疼痛的發(fā)病率為40%～70%；疼痛患者中，25%～60%為中重度疼痛。近年來對(duì)治療NP的機(jī)制實(shí)驗(yàn)研究多從抑制外周傷害感受器、中樞敏化、膠質(zhì)細(xì)胞活化和調(diào)節(jié)痛覺相關(guān)信號(hào)通路這幾個(gè)方面開展。Jee Y[11]等發(fā)現(xiàn)電針?biāo)疁虾完柫耆捎行Щ謴?fù)脊髓功能，可能是通過抑制炎癥反應(yīng)和小膠質(zhì)細(xì)胞的激活發(fā)揮了一定的緩解疼痛效果，其團(tuán)隊(duì)還發(fā)現(xiàn)電針的鎮(zhèn)痛作用是通過抑制脊髓損傷后星形膠質(zhì)細(xì)胞中JNK的激活來介導(dǎo)的，電針對(duì)SCI大鼠NP的積極影響，可能和抑制膠質(zhì)細(xì)胞活化、降低炎性因子水平、調(diào)節(jié)M1/M2極化有關(guān)。近年的研究成果表明SCI后NP的治療機(jī)制和介導(dǎo)機(jī)體炎性反應(yīng)關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)，臨床用夾脊電針和頭針結(jié)合療法治療SCI后NP，發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)TNF-α、IL-6含量降低，SCI大鼠的脊髓組織形態(tài)得到改善，疼痛癥狀明顯緩解，推斷電針可能是通過調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞因子而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[12]。頭針、夾脊電針、針刺四肢穴位可從中樞到外周層面調(diào)控患者的疼痛感受，起到鎮(zhèn)痛作用。

脊髓損傷后肌痙攣是一種包括不自主運(yùn)動(dòng)、拮抗肌肉共同收縮和反射亢進(jìn)的衰弱狀態(tài)，一般在SCI后3～6周開始出現(xiàn)，6～12個(gè)月達(dá)到高峰，常表現(xiàn)為痛性痙攣，目前應(yīng)用最廣泛的抗痙攣藥物治療會(huì)快速降低運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性，阻礙患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。SCI后痙攣的機(jī)制相關(guān)研究較少，發(fā)病機(jī)制存在諸多假說，占據(jù)主流位置的包括：①SCI后神經(jīng)遞質(zhì)被激活，增加了脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元前突觸興奮性進(jìn)而引起肌肉痙攣；②SCI后中樞抑制作用減弱，脊髓功能被抑制，而次級(jí)中樞異常興奮，導(dǎo)致肌肉發(fā)生痙攣狀態(tài)。肌肉和韌帶的異常收縮會(huì)在影響SCI患者關(guān)節(jié)活動(dòng)的同時(shí)引起疼痛，本病為中醫(yī)“痿證”“筋病”范疇，針刺干預(yù)可通經(jīng)活絡(luò)、培腎固本，協(xié)同康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)脊髓神經(jīng)修復(fù)，改善肌肉的形態(tài)和功能，肩髃、肩髎、天井、手三里、外關(guān)、陽陵泉等穴可改善患者臨床痙攣指數(shù)，提高生活能力，聯(lián)合夾脊電針療效更佳，能通過增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的活性降低肌張力，緩解痛性痙攣[13]。比起副作用大的單一藥物治療或者遠(yuǎn)期療效不確切的手術(shù)治療，電針尤其是電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練得到了廣泛的臨床認(rèn)可，可以減弱藥物的毒副作用、縮短疾病進(jìn)程，為本病的治療和機(jī)制研究提供了新的方向。

4 呼吸系統(tǒng)疾病

脊髓損傷后并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病是由于損傷平面以下的神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致參與呼吸的肌肉(膈肌、肋間肌、頸部肌群、腹肌等)失神經(jīng)支配而癱瘓所致，本病多發(fā)生在高位脊髓損傷患者中，是SCI患者急性期和康復(fù)期死亡的主要因素，尤其對(duì)于抵抗力較低的老年人群，其并發(fā)肺部感染的比例較高。SCI后并發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病主要呈現(xiàn)為限制性通氣障礙，但由于交感神經(jīng)對(duì)呼吸系統(tǒng)的支配被破壞導(dǎo)致迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，氣道收縮變窄，大量分泌物潴留，又形成了阻塞性通氣障礙，在此基礎(chǔ)上又發(fā)生肺不張、呼吸道粘液栓、吞咽障礙、低效呼吸等多種疾病。中醫(yī)學(xué)中，脊柱所在處布有諸多治療肺部疾病的穴位，如風(fēng)門、肺俞、脾俞、華佗夾脊、大椎、經(jīng)外奇穴定喘等。但在現(xiàn)代研究中，針刺從脊柱論治SCI后呼吸功能障礙研究較少，臨床干預(yù)多采用神經(jīng)吻合、膈肌起搏術(shù)、各種無創(chuàng)/有創(chuàng)的呼吸支持技術(shù)。楊明亮[14]等在觀察頸髓損傷患者肩頸部殘存肌肉力量和呼吸功能相關(guān)性的實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，二者存在顯著關(guān)聯(lián)，并且三角肌的肌力和呼吸關(guān)聯(lián)更為密切，可以較好的提示膈肌功能的恢復(fù)，這些肌肉可代償部分胸式呼吸，對(duì)補(bǔ)償呼吸功能意義重大，針刺肩三針可刺激三角肌肌束，緩解肌肉疲勞狀態(tài)，抑制肌肉表面肌電頻域指標(biāo)MF、MPF下降，這為通過調(diào)控肌肉功能緩解呼吸系統(tǒng)疾病提供了新思路。

5 下肢深靜脈血栓

深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)一般于SCI后72h出現(xiàn)，截癱患者的發(fā)生率高于四肢癱患者，其原因可能是因?yàn)樗闹c多表現(xiàn)為肌張力增高的硬癱。據(jù)調(diào)查顯示，SCI后下肢DVT的發(fā)生率高達(dá)80%～100%[15]，若貽誤治療會(huì)并發(fā)肺栓塞、深靜脈血栓后綜合征等嚴(yán)重情況，危及患者生命。本病常用的治療方法有手術(shù)和抗凝藥物等，常輔助彈力襪和抗血栓壓力泵等進(jìn)行機(jī)械預(yù)防，但弊端是效果不穩(wěn)定極易復(fù)發(fā)，且對(duì)于本病的藥物用量無明確指南。本病康復(fù)的關(guān)鍵在于在起病早期下床活動(dòng)，并且需要格外注意患肢皮膚狀況，電針的優(yōu)勢(shì)在于可以幫助無法自主活動(dòng)的SCI患者節(jié)律性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并且電流的定向傳導(dǎo)加大了治療范圍，大幅度的減少了針刺密度的同時(shí)增強(qiáng)了局部刺激效應(yīng)，極大的降低了患者皮膚感染的發(fā)生，全方位的提高SCI后DVT患者的康復(fù)效率，因此，電針治療DVT時(shí)往往優(yōu)先選用下肢腧穴。低頻電針足三里、陽陵泉、環(huán)跳可顯著降低DVT的發(fā)生率，并且治療效果優(yōu)于普通針刺組，雖然普通針刺和電針都能通過抑制凝血亢進(jìn)增強(qiáng)血液流動(dòng)性，緩解患者血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)氣血循環(huán)，恢復(fù)神經(jīng)功能，但隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，電針組的高凝指標(biāo)更顯著，這可能提示電針對(duì)DVT患者的長(zhǎng)遠(yuǎn)治療方面更具影響，對(duì)SCI后DVT具有重要意義。電針足三里也可降低下肢DVT發(fā)生率，其機(jī)制可能是通過電刺激引起小腿骨骼肌規(guī)律性收縮，擠壓肌肉內(nèi)和肌肉之間的靜脈實(shí)現(xiàn)，這時(shí)候下肢肌肉泵每分鐘可擠出數(shù)升血液量，因此電針對(duì)減少血液在下肢靜脈內(nèi)的淤積具有重要意義[16]。電針刺激可以使肌肉泵發(fā)揮作用，使肌肉節(jié)律性舒縮，改善局部微循環(huán)，降低血小板聚集率，從而預(yù)防血栓形成。電針激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，促進(jìn)消散阻滯在患者的瘀血，改善血液循環(huán)。

6 骨代謝異常

骨代謝異常在SCI早期就開始出現(xiàn)，如骨吸收活躍、骨形成減少等，影響了骨細(xì)胞的骨形成功能，顯著增加了脆弱性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，阻礙患者康復(fù)進(jìn)程。神經(jīng)損傷導(dǎo)致的骨代謝異常在SCI后骨質(zhì)疏松(osteoprosis，OP)中起到了重要作用，這可能于神經(jīng)損傷后自主神經(jīng)改變有關(guān)。SCI后5年發(fā)生骨折的人數(shù)占14%，10年內(nèi)成倍增加，15年后增至39%，SCI患者的骨折率是普通人群的兩倍。SCI后的骨丟失是一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題，與其他一般失用性O(shè)P不同，SCI后OP的發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜且多因素的(如缺乏鈣劑和維生素D補(bǔ)充、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、藥物副作用等)，無法靠各種功能鍛煉得到完全逆轉(zhuǎn)，因此可能很難評(píng)估和治療。電針可提高骨質(zhì)疏松大鼠骨密度，改善其骨組織形態(tài)，提高與骨代謝相關(guān)的指標(biāo)水平。電針腎俞、三陰交、關(guān)元、足三里能改善大鼠骨髓微環(huán)境和骨小梁微結(jié)構(gòu)，顯著提高骨組織中Runχ2、PPARγ、TGF-β1、Smad 4蛋白和mRNA表達(dá)，機(jī)制可能與TGF-β1/Smad 4信號(hào)通路相關(guān)[17]。目前單獨(dú)使用電針治療SCI后骨代謝異常的研究較少，多采用聯(lián)合治療，徐貞杰[18]等研究表明，電針足少陽經(jīng)腧穴聯(lián)合低頻脈沖電磁場(chǎng)改善了SCI患者骨密度(BMD)、含骨釉蛋白(BGP)、血清堿性磷酸酶(ALP)情況，對(duì)骨代謝情況起到了改善作用。有研究發(fā)現(xiàn)[19]，督脈電針聯(lián)合骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植療法可提高機(jī)體NT-3水平，抑制SCI大鼠炎癥反應(yīng)，電針對(duì)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞存活起到促進(jìn)作用，有助于其向神經(jīng)元樣細(xì)胞的增殖和分化。

7 小 結(jié)

電針將傳統(tǒng)針刺和神經(jīng)電相結(jié)合，通過連接電針儀在針柄端輸入接近人體生物電的規(guī)律性刺激，在治療脊髓損傷的臨床效果和機(jī)制探究方面已取得一定進(jìn)展，與其他的現(xiàn)代中醫(yī)療法相比具有安全、穩(wěn)定性好的優(yōu)勢(shì)。目前電針治療SCI并發(fā)癥的研究從多角度出發(fā)，夾脊電針和督脈電針可連接損傷處的神經(jīng)，起到中繼作用，加強(qiáng)自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，調(diào)整機(jī)體功能，針刺損傷處的神經(jīng)節(jié)段可對(duì)脊神經(jīng)起到加強(qiáng)刺激作用，總體以治本為主改善癥狀，廣泛應(yīng)用于各種并發(fā)癥，如神經(jīng)源性膀胱/腸道功能障礙、神經(jīng)病理性疼痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙、下肢深靜脈血栓、肌痙攣等。肢體電針或者其他軀體電針則著重于從標(biāo)論治，注重SCI患者主要癥狀，如肌痙攣、下肢深靜脈血栓多選取肢體腧穴、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥多選取背俞穴為主。但目前大多數(shù)的研究尚且還處于初步探索階段，存在著選穴標(biāo)準(zhǔn)不一、樣本量不足、遠(yuǎn)期追蹤缺乏的弊端，且不同團(tuán)隊(duì)之間的研究成果或有出入，機(jī)制相關(guān)研究雖然豐富但是臨床轉(zhuǎn)化率極低，在臨床實(shí)踐中應(yīng)用較少。近年來電針聯(lián)合其他療法治療疾病的應(yīng)用取得了一定進(jìn)展，這對(duì)治療SCI并發(fā)癥起到了啟發(fā)作用。選擇合適的電針刺激頻率、腧穴配伍和恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)間結(jié)合前沿技術(shù)修復(fù)SCI，防治其并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的相關(guān)研究需要進(jìn)一步探索。