季澗琳，陸群峰，楊利靈，唐平，張凱

兒科重癥監(jiān)護病房(Pediatric Intensive Care Unit, PICU)收治的患兒具有病情危重、抵抗力低、反復(fù)發(fā)作等特點[1]?；純簭腎CU轉(zhuǎn)出到普通病房的過程是一個敏感的時期,可能會出現(xiàn)重返ICU、病死率增加等安全隱患[2]，其主要原因為醫(yī)護人員缺乏溝通、病房護士缺乏重癥知識而忽略危重癥患兒潛在安全問題等[3-5]。與未重返ICU患兒相比,重返治療患兒的病死率高1.3～2.0倍[6]，因此這一階段的護理安全是護理人員必須關(guān)注的問題。2005年由澳大利亞學(xué)者Chaboyer等[7]提出“ICU過渡期護理模式(ICU Transitional Care Model，ICUTCM)”的概念，是指為患者從ICU轉(zhuǎn)移至其他病房前、中、后所提供的護理，目的是確?；颊攉@得連續(xù)性護理，提高護理質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，從PICU轉(zhuǎn)出至病房實施過渡期護理能夠改善患兒預(yù)后、降低患兒重返ICU率[8-10]。在此基礎(chǔ)之上，H?ggstr?m等[11]于2014年提出ICU后過渡期護理“安全、鼓勵、合作(Secure, Encourage, Collaborate, SEC)模式”，強調(diào)不同部門之間的多學(xué)科合作與交流。而目前國內(nèi)有關(guān)ICU患兒過渡期護理的研究有待在臨床上深入發(fā)展。因此本研究就國內(nèi)外PICU過渡期護理的研究現(xiàn)況進行綜述，旨在為國內(nèi)開展PICU轉(zhuǎn)出至普通病房的過渡期護理提供參考。

1 危重癥患兒ICU過渡期護理內(nèi)容

PICU聯(lián)絡(luò)護士(Liaison Nurse,LN)被引入過渡期護理來加強PICU與病房的聯(lián)系，是整個過渡期護理的核心；其工作重點歸納為隨訪、過渡階段對患兒及家人的支持、高級護理實踐和教育、及時護理干預(yù)、改善PICU醫(yī)護人員與病房醫(yī)護人員之間的溝通、預(yù)防重返PICU這六大目標[12]。而國內(nèi)主要以PICU過渡護士作為主導(dǎo)，由?？谱o士來擔(dān)任該角色；致力于提供高級護理實踐和對病房護士的支持[8-10]，其功能上與聯(lián)絡(luò)護士相似，是促進過渡期護理順利實施的核心人物。

1.1轉(zhuǎn)出前的客觀評估與綜合干預(yù) 轉(zhuǎn)出前是指決定將患者轉(zhuǎn)出但尚未離開ICU的前24 h[13]。轉(zhuǎn)出前對ICU病情評估是ICU患兒轉(zhuǎn)出前一項有挑戰(zhàn)但必不可少的工作，需要醫(yī)護人員采用客觀科學(xué)有效的方法做好轉(zhuǎn)出前評估。目前國際上應(yīng)用的重癥評分方法很多，如小兒死亡危險評分、小兒死亡指數(shù)等兒科病情評估工具；但這些都是發(fā)達國家在良好的醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)上創(chuàng)建的，國內(nèi)人力、物力資源等的不足使其應(yīng)用受限，不適合我國國情[14]。國內(nèi)更傾向于應(yīng)用小兒危重病例評分(Pediatric Clinical Illness Score,PCIS),該評分由中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急診學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會急診學(xué)分會兒科學(xué)組制定，涉及生命體征、內(nèi)環(huán)境、臟器功能等10項生理指標，均為臨床常用易測的項目[15]；同時也可作為患兒轉(zhuǎn)出ICU的依據(jù)，當評分≥80分時可以考慮轉(zhuǎn)至普通病房[9，14]。此外，分值并不能完全反映危重程度，患兒的預(yù)后與病情危重也并非完全一致[15]。因此，陸文峰[14]指出，應(yīng)用PCIS評分的同時還需綜合臨床癥狀、體征、治療效果等方面判斷，將器官功能衰竭評估與PCIS配合使用達到互補的效果。轉(zhuǎn)出前除需對患兒客觀情況綜合評估以判別其轉(zhuǎn)出的合適性與及時性，還需要根據(jù)患兒家屬需求實施相應(yīng)的干預(yù)措施，幫助患兒及其家屬順利過渡到普通病房。國外涉及患兒從ICU過渡到病房的研究致力于探討轉(zhuǎn)出前改善過渡經(jīng)驗的護理干預(yù)措施，一方面過渡前根據(jù)家屬需求提供“ICU轉(zhuǎn)出宣傳冊”，同時輔以聯(lián)絡(luò)護士加強與家庭溝通以及提供患兒轉(zhuǎn)出教育和支持;另一方面提供PICU與病房護理差別的ICU轉(zhuǎn)移協(xié)議，幫助患兒家屬了解病房信息[16-18]。

1.2過渡期間規(guī)范的病情交接 過渡期間是指ICU醫(yī)護人員將患者從ICU轉(zhuǎn)出至普通病房，與普通病房醫(yī)護人員進行病情交接的院內(nèi)轉(zhuǎn)運階段[13]。PICU和普通病房是兩個獨立的科室，對ICU轉(zhuǎn)出患兒信息的順利交接是患兒安全過渡、獲得后續(xù)優(yōu)質(zhì)護理的重要因素，需要對患兒的病情、護理情況、用藥等進行全面交接。國內(nèi)患兒ICU過渡期最常用的交接方式為標準化SBAR溝通模式，即Situation(現(xiàn)狀)、Background(背景)、Assessment(評估)、Recommendation(建議)溝通模式。盡管該模式能保證ICU轉(zhuǎn)出相關(guān)信息的準確性和高效性，但與其他交接工具的比較研究發(fā)現(xiàn)，SBAR在護理使用滿意度、防止交接錯誤發(fā)生及提高患者在交班期間的安全性及其實用性和使用性方面均有不足[19]。波士頓兒童醫(yī)院設(shè)計I-PASS交接工具不僅有利于加強ICU與普通病房的信息交接，還能改善過渡效率以及幫助患者安全過渡[20-21]。I-PASS主要包括：I(Identity)-身份確認、P(Patient summary)-患者簡要情況、A(Action list)-需要采取的行動清單、S(Situation awareness and contingency planning)-狀態(tài)情況及應(yīng)急計劃、S(Synthesis by receiver)-信息接受者的綜合復(fù)述[22]。一項多中心的研究指出，I-PASS已經(jīng)成功運用于患兒ICU過渡期護理，其交接內(nèi)容包括患兒的基本信息、陽性體征或陽性檢查指標、需要采取的行動計劃、病情關(guān)注點、特殊注意點、護理并發(fā)癥的防護以及交接人員再次對重點交班信息進行整合確認等，結(jié)果證明其可減少醫(yī)療錯誤和預(yù)防不良事件的發(fā)生[23]。目前I-PASS尚未應(yīng)用于危重癥患兒ICU過渡期護理，在國內(nèi)也主要用于成人重癥監(jiān)護室，以計算機交班和床旁交班相結(jié)合，提高護士病情掌握度、減少病情交班的缺陷率[24]。

1.3轉(zhuǎn)出后的個性化隨訪和風(fēng)險預(yù)測 轉(zhuǎn)出后是指患者在普通病房接受治療的3～7 d[8，25]。ICU轉(zhuǎn)出后前3 d患者極易發(fā)生病情惡化，而重返ICU[25]。為了監(jiān)測和督促過渡期護理的實施情況以及評估患兒轉(zhuǎn)出后的病情，PICU聯(lián)絡(luò)護士會對48 h內(nèi)轉(zhuǎn)出ICU的患兒進行個性化隨訪，減少再次入院的風(fēng)險[12]。國內(nèi)主要由過渡護士承擔(dān)隨訪工作，根據(jù)家屬意愿制定隨訪計劃，其隨訪內(nèi)容以病情與恢復(fù)情況、管道護理、氣管切開患兒呼吸道管理、早期運動康復(fù)等方面為主[8-9]。此外，還需要對具體科室和醫(yī)護人員的滿意度調(diào)查，形成對具體科室的反饋意見從而提高護理質(zhì)量。

鑒于重返ICU患兒的病死率和發(fā)病率增加，目前國外已開發(fā)兩種預(yù)測工具幫助轉(zhuǎn)出后識別非計劃重返ICU風(fēng)險高的患兒，包括PICU早期再入院風(fēng)險預(yù)測評分(Prediciton of PICU Early Readmissions,PROPER)[26]和風(fēng)險分層工具[27]。PROPER風(fēng)險預(yù)測評分[26]包括年齡、氧濃度、手術(shù)等7個客觀指標,該評分目前僅有單中心的研究，暫時無法推廣。而由Linton等[27]開發(fā)的風(fēng)險分層工具有助于識別高?；純?包括6個客觀指標：高氧需求(>1 L/min)、PICU住院時長(>2 d)、呼吸急促(>30次/min)、年齡(>10歲)、年齡(<2周)、腫瘤患者；由聯(lián)絡(luò)護士主觀評估分數(shù)以及預(yù)測重返ICU風(fēng)險評估分數(shù)2個主觀指標組成。得分越高，其重返ICU的風(fēng)險越大，得分≥3分時重返ICU的風(fēng)險很大，因此尤其需要關(guān)注得分≥3分的患兒。Holt等[28]指出將轉(zhuǎn)運兒童早期預(yù)警評分(Transport Pediatric Early War-ning Score,TPEWS)和兒科運輸風(fēng)險評估(Pediatric Transportation Risk Assessment，TRAP)用于危重患兒的轉(zhuǎn)運，結(jié)果表明易于使用并且是良好預(yù)測指標，有利于幫助醫(yī)護人員臨床決策。國內(nèi)相關(guān)研究表明TPEWS一定程度上能夠量化院內(nèi)轉(zhuǎn)運患兒病情的嚴重程度、預(yù)測患兒死亡風(fēng)險[29]；但是對于預(yù)測重癥患兒的最佳臨界值目前未有一致的結(jié)論。

2 危重癥患兒ICU過渡期護理存在的問題

2.1缺乏對負性心理狀況的關(guān)注 從患兒過渡期護理內(nèi)容來看，醫(yī)護人員更關(guān)注的是患兒的病情因素，對患兒及其家屬的心理狀況關(guān)注較少。患兒主要以分離焦慮為主，也是患兒最常見的焦慮障礙，其患病率達10%[30]，其中3～5歲患兒分離焦慮最高[31]。同時基于分離焦慮理論發(fā)現(xiàn)，患者在離開ICU時，失去與ICU醫(yī)護人員的親密關(guān)系，會產(chǎn)生分離焦慮[16]，這可能導(dǎo)致患兒不配合治療，不利于其預(yù)后。雖然患兒從PICU轉(zhuǎn)出至普通病房往往提示是病情好轉(zhuǎn)，家屬卻易在此階段發(fā)生遷移應(yīng)激。遷移應(yīng)激是指個體從熟悉的環(huán)境轉(zhuǎn)到陌生的環(huán)境而產(chǎn)生的生理或心理上紊亂的狀態(tài),主要癥狀為焦慮、抑郁和孤獨[32]。研究顯示大約有75%的家屬會產(chǎn)生遷移應(yīng)激[33]，同時其遷移應(yīng)激整體均處于高度水平[32]。

2.2過渡期間缺乏連續(xù)性照護 連續(xù)性照護是指隨著地點的變化、時間的推移患者接受到無縫連貫的醫(yī)療護理，其包括信息、關(guān)系、管理的連續(xù)性[34]?；純翰∏槠椒€(wěn)后，將其轉(zhuǎn)入普通病房仍然需要密切關(guān)注和持續(xù)治療。有研究發(fā)現(xiàn)，在過渡期間僅有76%的患兒在轉(zhuǎn)移前完成醫(yī)生之間的交接[21]；另外多項研究均發(fā)現(xiàn)，患兒家屬從PICU和病房醫(yī)護人員處收到的信息前后不一致[3-5]。由此可見，醫(yī)護人員雙方在對患者的病情信息上缺乏一致性、完整性，在不同醫(yī)療場所信息不精確阻礙患兒獲得連續(xù)性照護。另外有研究發(fā)現(xiàn)病房護士有疑問時也難以聯(lián)系ICU護士，從而導(dǎo)致無法保持關(guān)系的連續(xù)性[35]。同時有限的人力、物力等客觀因素的限制，使得患兒從ICU過渡到病房的高質(zhì)量持續(xù)護理照護中斷，增加護理風(fēng)險。一方面ICU聯(lián)絡(luò)護士是提供過渡期護理的主要負責(zé)人并且轉(zhuǎn)出 ICU后的護理也由其來主導(dǎo)，其他醫(yī)護人員共同參與；另一方面國外一般要求ICU聯(lián)絡(luò)護士是具有研究生學(xué)歷的高級實踐護士[36]，但我國目前大多數(shù)醫(yī)院缺少擁有過渡期護理專業(yè)能力的ICU聯(lián)絡(luò)護士。此外普通病房護理工作繁多、護理人員配備不足、缺乏可供護理人員實時監(jiān)測患兒病情的儀器設(shè)備等，病房護士往往不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，導(dǎo)致患者病情加重而重返ICU，也無法保證治療護理的連續(xù)性。

2.3非計劃ICU重返率高 非計劃重返ICU是指患者在同一次住院期間，自ICU轉(zhuǎn)出后又由于各種原因?qū)е缕涠虝r間內(nèi)病情危重而重返ICU治療[6]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜慢性病患兒在PICU的比例中逐年增長，其非計劃ICU重返率也隨之升高[37]，已達3.7%，且高于成年人[6]。有研究指出，38%的主要PICU重返發(fā)生在轉(zhuǎn)出48 h內(nèi)[38]，以呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟和腫瘤疾病等48 h內(nèi)重返的風(fēng)險最高[6]。

3 患兒安全過渡的改善策略

3.1良好的溝通是成功轉(zhuǎn)移的必要條件 PICU與普通病房醫(yī)護人員、患兒家屬等對于過渡有不同的看法，因此需要提前協(xié)調(diào)?？烧偌純杭凹覍?、接收科室負責(zé)醫(yī)護人員參加到轉(zhuǎn)出前會議，了解患兒家屬的轉(zhuǎn)出需求，做好轉(zhuǎn)出與接收的準備。此外，由于探視限制，家屬未能參與患兒照護全程，可能會因為缺乏疾病相關(guān)知識而導(dǎo)致在普通病房照護的過程中無所適從；因此醫(yī)護人員還要指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)18項合作性照護項目, 將各照護項目的目的、流程和注意事項制成健康教育單頁發(fā)給家長；同時鼓勵、支持、指導(dǎo)家長參與合作性照顧,尤其要注意患兒的安全問題，提高患兒家屬的照護能力。同時研究發(fā)現(xiàn)可以通過創(chuàng)建電子健康病歷，實現(xiàn)信息過渡的連續(xù)性[21]。

3.2人力支持 開展ICU過渡期護理也需要一定的人力支持，因此要明確過渡期間各個醫(yī)護人員職責(zé)與角色定位，組建多學(xué)科團隊；而ICU聯(lián)絡(luò)護士的培養(yǎng)及選擇是將過渡期護理落實于臨床應(yīng)用的關(guān)鍵。國內(nèi)學(xué)者指出，經(jīng)過省級ICU?？谱o士培訓(xùn)、有5年以上ICU工作經(jīng)驗、中級以上職稱的護士，才能擔(dān)任ICU過渡期護士[8]。結(jié)合我國臨床隊伍的發(fā)展，未來對于聯(lián)絡(luò)護士的定位可適當降低學(xué)位要求、選擇臨床經(jīng)驗豐富的ICU護士擔(dān)任聯(lián)絡(luò)護士[39]；同時需在整個過渡期間幫助病房護理危重患兒，指導(dǎo)和協(xié)助病房護士密切監(jiān)控轉(zhuǎn)出患兒，可促進國內(nèi)對于聯(lián)絡(luò)護士這一高級實踐護士的培養(yǎng)和推動我國?？谱o理深遠發(fā)展。

3.3促進心理健康也是成功過渡的關(guān)鍵 有研究表明，基于SEC的支持可以解決過渡期間信息溝通障礙、因遷移應(yīng)激所帶來的心理反應(yīng)、家屬需求等問題[11]。通過各種豐富多彩的醫(yī)療游戲干預(yù)，可有效緩解患兒對普通病房就醫(yī)、治療的恐懼，改善患兒就醫(yī)體驗、幫助患兒積極配合[40]。

4 小結(jié)

目前國外學(xué)者對過渡期護理的研究成果相對成熟，因此開展危重癥患兒ICU過渡期護理將成為我國兒童重癥?？祁I(lǐng)域未來趨勢。護理研究者需借鑒國外研究成果，結(jié)合我國患兒特點開展系統(tǒng)的、內(nèi)涵豐富的ICU過渡期研究，形成統(tǒng)一的危重癥患兒ICU過渡期護理方案，以便幫助患兒及家屬成功完成過渡期護理，改善患兒疾病結(jié)局，全面提升兒科臨床護理工作水平。