楊 帆 曹 晶

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃病科，江蘇南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普內(nèi)科，江蘇南京 210000

骨質(zhì)疏松癥是臨床常見(jiàn)的退行性病變之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其中以絕經(jīng)后女性多見(jiàn)[1-2]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（postmenopausal osteoporosis，PMOP）主要是由于女性絕經(jīng)后卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素水平急劇下降，破骨細(xì)胞的“抑制”效應(yīng)失于控制，從而導(dǎo)致骨吸收活躍，骨形成代償性加速[3-4]，因此PMOP 的患者受到輕微外力即可發(fā)生骨折，久則致傷致殘，甚至死亡[5]，嚴(yán)重威脅了中老年女性身體健康[6]。PMOP 在我國(guó)已成為亟待解決的嚴(yán)重社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題，故早期診斷與治療意義重大[7-8]。目前促進(jìn)骨礦化藥物、抑制骨吸收劑和促進(jìn)骨形成劑是治療PMOP 的主要藥物，但均存在一定的胃腸道反應(yīng)及致癌風(fēng)險(xiǎn)等[9-11]。中醫(yī)學(xué)將PMOP 歸屬于“骨痿”“骨痹”的范疇，對(duì)其有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)和治療方法，認(rèn)為其發(fā)病常與肝氣郁結(jié)、腎精虧虛、脾不運(yùn)化、痰瘀內(nèi)阻、久病入絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)脈失養(yǎng)或絡(luò)脈瘀滯有關(guān)[12-19]，臨床常見(jiàn)的證型主要有腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、腎陰陽(yáng)兩虛證、腎虛血瘀證等[20-21]。何曉瑾教授臨床多年，擅長(zhǎng)運(yùn)用絡(luò)病理論治療PMOP，效果頗佳，筆者有幸跟隨學(xué)習(xí)，現(xiàn)詳述如下，以與同道共饗。

1 理論依據(jù)

“絡(luò)脈”的概念最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書(shū)中詳細(xì)論述了絡(luò)脈的循行、生理、病理及治療等；即由經(jīng)脈別出，廣泛分布于人體上下內(nèi)外，既是全身氣血運(yùn)行、臟腑肢節(jié)聯(lián)絡(luò)的通道，亦是病邪傳變的途徑。絡(luò)病學(xué)說(shuō)于清代達(dá)到了頂峰，醫(yī)家喻嘉言、葉天士、王清任等均是絡(luò)脈理論的倡導(dǎo)者和實(shí)踐者，《臨證醫(yī)案指南》[22]中根據(jù)部位將經(jīng)絡(luò)分為陰絡(luò)和陽(yáng)絡(luò)，“陰絡(luò)”者深藏于內(nèi)，隱而不現(xiàn)，其護(hù)外，溫煦周身，保護(hù)機(jī)體不受外邪侵犯；“陽(yáng)絡(luò)”者淺表之下，浮而易見(jiàn)，其守內(nèi)，輸布?xì)庋鋵?shí)臟腑，維持機(jī)體功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。根據(jù)多年對(duì)絡(luò)病學(xué)的研究經(jīng)驗(yàn)，近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)家吳以嶺院士首次提出“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，并且依據(jù)功能特點(diǎn)將絡(luò)脈分為氣絡(luò)和血絡(luò)。氣絡(luò)者，經(jīng)絡(luò)之絡(luò)，輸布經(jīng)氣，溫煦臟腑肢節(jié)，聯(lián)系周身；血絡(luò)者，脈絡(luò)之絡(luò)，布散營(yíng)血，濡養(yǎng)臟腑肢節(jié)，交換物質(zhì)?！鹅`樞·本藏》云：“行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)。”《難經(jīng)·二十二難》云：“氣主煦之，血主濡之?！苯j(luò)榮則氣血和達(dá)，骨骼肌肉、臟腑肢體氣旺；絡(luò)衰則氣血失布，骨骼肌肉、臟腑肢體衰敗。故絡(luò)脈護(hù)外防邪、貫通營(yíng)衛(wèi)、灌滲氣血、濡養(yǎng)組織功能，與其網(wǎng)絡(luò)周身、輸布經(jīng)脈氣血的生理特點(diǎn)密切相關(guān)。氣滯血瘀的病理變化和久病久痛、肢體萎廢不用等病證均與絡(luò)脈功能失常有關(guān)。

何教授認(rèn)為PMOP 病位在骨，絡(luò)脈是榮養(yǎng)骨的直接生理結(jié)構(gòu)，通過(guò)絡(luò)脈可輸送骨強(qiáng)健、充實(shí)、穩(wěn)固所需的各種營(yíng)養(yǎng)成分，故骨與絡(luò)脈有著密切的聯(lián)系。飲食入胃，化生精微，上輸心肺，繼則經(jīng)脈運(yùn)行氣血。其中氣者，由經(jīng)入絡(luò)，周流全身，溫煦筋骨，以促其生長(zhǎng)、健旺；血者，由脈入絡(luò)，輸布肢節(jié)，濡養(yǎng)骨骼，以促其穩(wěn)定、固實(shí)[11，23]。若絡(luò)脈功能失常，經(jīng)脈氣血輸布不利，一則絡(luò)中氣血不足，致使絡(luò)損脈阻，骨髓失養(yǎng)；二則絡(luò)脈瘀阻，不通則痛?，F(xiàn)代研究亦表明，局部微循環(huán)障礙亦是PMOP 發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)[24]。

2 病因病機(jī)分析

2.1 脾不升清、腎精虧虛、絡(luò)脈虛損是致病之本

《素問(wèn)》曰：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……故形壞而無(wú)子，丈夫……八八，天癸竭……腎臟衰，形體皆極[25]。骨的生長(zhǎng)、發(fā)育、強(qiáng)實(shí)與腎脾等臟腑功能的如常有著密切的聯(lián)系。歷代醫(yī)家認(rèn)為：“腎充則骨強(qiáng)，腎虛則骨衰。”腎藏精，主骨生髓，骨生長(zhǎng)發(fā)育狀況直接與腎精盛衰相關(guān)。腎為先天之本，具有化生血?dú)?，填精益髓之功。若腎氣虧虛，則靜不能封藏氣血精液，致氣血化生無(wú)源，動(dòng)不能起到溫煦作用，致絡(luò)血運(yùn)行不暢，終致肢體萎廢，筋骨萎軟，活動(dòng)不利等[11]。PMOP 的發(fā)生還與脾密切相關(guān)，《素問(wèn)·五臟生成》曰：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，脾為后天之本?！鹅`樞·決氣篇》曰：“谷氣入滿(mǎn)，淖澤注于骨?！蹦I陽(yáng)的溫煦可使脾氣健運(yùn)，化生水谷精微；脾氣健運(yùn)，則運(yùn)化的水谷精微又不斷充養(yǎng)和培育腎精，使之充盛，榮養(yǎng)骨骼。何教授認(rèn)為絕經(jīng)期婦女脾腎虧虛，氣血生化無(wú)源，致脈道空虛，不能營(yíng)養(yǎng)形體百骸，難以生髓填骨，使骨失養(yǎng)致痿，故脾不升清、腎精虧虛、絡(luò)脈虛損是致病之本。

2.2 血瘀阻絡(luò)是繼發(fā)病機(jī)

何教授認(rèn)為PMOP 的發(fā)生有虛和實(shí)兩方面。一方面或因素體元?dú)獠蛔?，血液運(yùn)行無(wú)力，致氣虛血瘀；或因素體陽(yáng)氣不足，血脈失于溫養(yǎng)致寒凝血瘀；或因脾胃虧虛，氣血化生無(wú)源，氣虛血少，脈道不充，血液不行而致瘀。另一方面或因脾失于運(yùn)化，內(nèi)生痰濕，痰濕停留，而導(dǎo)致經(jīng)脈不通，絡(luò)脈痹阻；或因外傷而致血瘀氣滯。綜上所述，血瘀阻滯絡(luò)脈，致其不通，不能濡養(yǎng)筋骨，發(fā)為此病。本病初起為絡(luò)脈虛滯，病久為絡(luò)脈痹阻，是疾病加重的表現(xiàn)，從而構(gòu)成了PMOP 絡(luò)虛、絡(luò)瘀的2 個(gè)階段，兩者常相互兼夾。如《金匱要略》曰：“血不利則為水，水聚則成痰?！盵26]《血證論》云：“瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣本不相離，因有瘀血，故氣不得通，不能載水上升，是以發(fā)渴，名曰血渴，擠血去則不渴矣?！?/p>

綜上所述，何教授認(rèn)為PMOP 病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)特點(diǎn)為“脾不升清、腎精虧虛、血瘀阻絡(luò)”，其病理變化與絡(luò)脈為?。ńj(luò)脈虛損或絡(luò)脈痹阻）密不可分，依據(jù)本病所處的階段，辨別本虛標(biāo)實(shí)的輕重、緩急、虛實(shí)、夾雜。

3 臨證治療

何教授依據(jù)PMOP 的病因病機(jī)特點(diǎn)，以“寓補(bǔ)于通”為治療原則，“升脾補(bǔ)腎、益精充骨、活血通絡(luò)”為治療方法，并自擬仙葛方。其由淫羊藿、葛根、三七、骨碎補(bǔ)、白術(shù)、女貞子、炙甘草組成。該方以淫羊藿為君藥，補(bǔ)腎益精、生髓充骨；葛根為臣藥，升發(fā)脾陽(yáng)，使脾胃之氣旺盛、氣血充足以壯腎填精補(bǔ)骨；三七活血化瘀、補(bǔ)虛強(qiáng)壯；骨碎補(bǔ)辛溫，入脾腎經(jīng)，健脾溫腎以填骨髓充氣血；佐以白術(shù)、女貞子健脾益氣、滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)膝定脊等，同時(shí)女貞子性涼，使全方溫補(bǔ)而不過(guò)燥；炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏健脾益氣、補(bǔ)腎填精、活血通絡(luò)之功。該方能明顯改善PMOP 患者骨痛、腰膝酸軟、乏力、行走不便等臨床癥狀，且安全、副作用小。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明[27]，仙葛方中、高劑量組能明顯增加去卵巢大鼠骨密度，顯著改善松質(zhì)骨的微結(jié)構(gòu)。何教授臨證根據(jù)患者癥情做如下加減：患者關(guān)節(jié)紅腫熱象重合白虎湯、犀角地黃湯等；患者寒象重合附子細(xì)辛湯、大烏頭煎等；氣血虧虛合黃芪桂枝五物湯等；對(duì)于久病入絡(luò)屬頑痹者，何教授常常配伍蟲(chóng)類(lèi)藥以搜風(fēng)滌痰、剔絡(luò)和絡(luò)。但在臨證使用中，何教授認(rèn)為不必拘泥于疾病中后期才使用，而是應(yīng)該結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，熱象重者可選用酒地龍、炙僵蠶，寒象重者可選用全蝎、蜈蚣，瘀血阻滯明顯者可選用蟄蟲(chóng)、穿山甲等。

4 典型病案

患者，女，59 歲，因“周身酸痛不適間作7 年”于2019 年11 月7 日至南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）就診。患者7 年前絕經(jīng)后反復(fù)出現(xiàn)周身肌肉酸痛不適，勞累后加重，偶乏力不適，無(wú)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，雙下肢無(wú)乏力、麻木及放射痛，間斷服用維生素D 類(lèi)、骨化三醇、關(guān)節(jié)止痛膏等藥物均未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。7 年來(lái)患者癥狀反復(fù)，近1 個(gè)月來(lái)自覺(jué)癥狀逐漸加重，2019 年11 月4 日曾于我院就診，查：堿性磷酸酶為4.4 U/L；25 羥維生素D3、甲狀旁腺激素、血清骨鈣素、Ⅰ型膠原羥基末端肽、類(lèi)風(fēng)濕因子均未見(jiàn)異常；骨密度為骨質(zhì)減少，提示骨質(zhì)疏松，骨密度測(cè)定區(qū)域（髖關(guān)節(jié)）T 值：-2.6，第二腰椎T 值：-2.8，診斷為PMOP?？淘\：患者自覺(jué)周身肌肉酸痛，勞累后加重，畏寒怕風(fēng)明顯，面色萎黃，神疲乏力，口微干，偶有胃痛不適，納食尚可，夜寐尚可，二便尚調(diào)，苔薄白中有裂紋，舌質(zhì)暗，脈細(xì)。既往無(wú)特殊病史。何教授認(rèn)為患者證屬骨痹-脾不升清、腎精虧虛、血瘀阻絡(luò)，治擬升脾補(bǔ)腎、益精充骨，佐以活血通絡(luò)。處方為淫羊藿30 g、葛根30 g、三七3 g、骨碎補(bǔ)30 g、生白術(shù)10 g、女貞子10 g、炒白芍10 g、川牛膝10 g、麥冬10 g、防風(fēng)6 g、炙甘草3 g。共14 劑，1 劑/d，水煎服，飯后服用。

2019 年11 月21 日二診：藥后患者周身肌肉酸痛、畏寒怕風(fēng)均較前好轉(zhuǎn)，唯偶有四肢關(guān)節(jié)腫脹伴活動(dòng)不利，腹脹，大便干結(jié)，1～2 日一行，余癥情平穩(wěn)；苔薄白中有裂紋，舌質(zhì)暗，脈細(xì)。處方為在原方基礎(chǔ)上加威靈仙20 g、蜈蚣2 條、獨(dú)活10 g、炒枳實(shí)12 g、厚樸3 g、火麻仁10 g。共7 劑，1 劑/d，水煎服，飯后服用。

2019 年11 月28 日三診：藥后患者周身肌肉酸痛、畏寒怕風(fēng)均已不明顯，四肢關(guān)節(jié)腫脹及活動(dòng)不利緩解，腹脹好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，余癥情平穩(wěn)；苔薄白中有裂紋，舌質(zhì)暗，脈細(xì)。處方為在2019 年11 月21 日方基礎(chǔ)上去火麻仁、炒枳實(shí)、厚樸。共7 劑，1 劑/d，水煎服，飯后服用。

按：此案患者為絕經(jīng)后老年女性，年逾五旬，四診合參考慮證屬骨痹-脾不升清、腎精虧虛、血瘀阻絡(luò)，故治療以升脾補(bǔ)腎、益精充骨，佐以活血通絡(luò)為主。方選何教授經(jīng)驗(yàn)方仙葛方，以淫羊藿為君藥，補(bǔ)腎益精、生髓充骨；葛根為臣藥，升發(fā)脾陽(yáng)，使脾胃之氣旺盛、氣血充足以壯腎填精補(bǔ)骨；三七活血化瘀、補(bǔ)虛強(qiáng)壯；骨碎補(bǔ)辛溫，入脾腎經(jīng)，健脾溫腎以填骨髓充氣血；佐以白術(shù)、女貞子、川牛膝健脾益氣、滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)膝定脊等；炒白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛以緩解肢體攣急疼痛；麥冬養(yǎng)陰生津以止渴，同時(shí)麥冬性微寒配合女貞子，使全方溫補(bǔ)而不過(guò)燥；防風(fēng)為風(fēng)藥之潤(rùn)劑，以祛風(fēng)、勝濕、止痛；炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥。2019 年11 月21 日二診：患者癥情尚平穩(wěn)，唯四肢關(guān)節(jié)腫脹伴活動(dòng)不利，予以獨(dú)活、威靈仙祛風(fēng)濕、通絡(luò)止痛；同時(shí)考慮病久邪入絡(luò)，頑固纏綿，非一般祛風(fēng)散寒通絡(luò)的草木類(lèi)藥物所能宣達(dá)[28-29]，何教授予以蟲(chóng)類(lèi)藥蜈蚣，加強(qiáng)搜風(fēng)通絡(luò)滌痰止痛之功，以挽沉疴；患者腹脹，予以枳實(shí)、厚樸配伍理氣除滿(mǎn)消脹；患者大便干結(jié)，予以火麻仁潤(rùn)腸通便。2019 年11 月28 日三診：患者腹脹、便秘好轉(zhuǎn)，11 月21 日方去火麻仁、炒枳實(shí)、厚樸。以2019 年11 月28 日方隨證加減治療半年，患者癥狀明顯改善，現(xiàn)癥情平穩(wěn)。

5 總結(jié)

絡(luò)病理論揭示了PMOP 的確切病位，明確指出骨絡(luò)是骨組織的功能結(jié)構(gòu)載體，絡(luò)脈是榮養(yǎng)筋骨的直接生理結(jié)構(gòu)。骨絡(luò)氣血榮，則筋骨強(qiáng)，骨絡(luò)損傷，致骨髓失養(yǎng)，則筋骨萎廢，故絡(luò)脈為病是多種慢性損傷性疾病的重要病機(jī)，亦是導(dǎo)致POMP 發(fā)病的直接原因。何教授認(rèn)為，PMOP 的病位在骨絡(luò)，病機(jī)特點(diǎn)為“脾不升清、腎精虧虛、血瘀阻絡(luò)”，以“寓補(bǔ)于通”為治療原則，“升脾補(bǔ)腎、活血通絡(luò)”為治療方法，臨證中應(yīng)用自擬仙葛方治療，效果頗佳。