劉 健 李 芮 毛 悅 靳 楠 蔣佩珍 唐旭東

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血液科，北京 100091

慢性淋巴細(xì)胞白血病（chroniclymphocyticleukemia，CLL），是機(jī)體的淋巴細(xì)胞在體內(nèi)異常增生和積蓄伴有免疫功能低下的疾病，主要表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓、脾臟和淋巴結(jié)聚集，進(jìn)展較緩慢，一般無明顯發(fā)熱、出血、感染等急性癥狀，呈現(xiàn)乏力、盜汗、消瘦、脾大等慢性、消耗性表現(xiàn)。CLL 屬于B 細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病，發(fā)病年齡為65～70 歲。我國CLL 發(fā)病率低于西方國家，但隨著人口老齡化和常規(guī)體檢的普及，CLL 的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[1]。CLL 的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確[2]，以利妥昔單抗為基礎(chǔ)聯(lián)合免疫化療是新藥時(shí)代前CLL 的主要治療手段[3-5]和一線治療方法[6]。但化療會給患者帶來很大的副作用，且很多CLL 患者在造血干細(xì)胞移植術(shù)后，仍有很高的復(fù)發(fā)率[7]。相關(guān)研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療CLL 效果顯著，且能大大減輕化療給患者帶來的副作用，降低疾病的復(fù)發(fā)率[8-9]。中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血液科唐旭東教授對中西醫(yī)結(jié)合治療CLL 有著數(shù)十年的臨床實(shí)踐，經(jīng)驗(yàn)豐富且效果顯著，深受患者的信任，現(xiàn)將唐教授治療CLL 的思路進(jìn)行分析，并舉驗(yàn)案一隅。

1 正氣本虛、毒瘀阻滯的疾病基礎(chǔ)

歷代古籍中未曾有CLL 的直接表述，但根據(jù)CLL的臨床表現(xiàn)，一般認(rèn)為CLL 屬中醫(yī)“瘰疬”“積”“虛勞”等范疇[10-11]?！夺t(yī)學(xué)入門》中指出：“生頸前項(xiàng)側(cè)，結(jié)核如綠豆、如銀杏，曰瘰疬?！盋LL 的病因病機(jī)多為人體正氣本虛，或?yàn)槠咔樗鶄?，因憂思郁怒，情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣滯傷脾，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，氣機(jī)不利，痰氣搏結(jié)形成結(jié)節(jié)；或?yàn)轱嬍巢还?jié)或嗜酒過度，損傷脾胃，致使運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，郁久化熱，熏蒸肝膽，留滯肌膚而發(fā)皰疹或出現(xiàn)黃疸?！鹅`樞》中有“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人，……此必因虛邪之風(fēng)與其身形兩虛相得乃客其形”，故或因勞倦過度導(dǎo)致臟腑、氣血、陰陽虧虛，外來之邪毒直接侵犯人體骨髓，傷髓耗血，傷津耗氣，氣血津液代謝失常，以致氣滯血瘀、痰濕積聚，邪毒、痰瘀互結(jié)，形成腫塊。

1.1 前期邪實(shí)為主

CLL 多因勞倦過度，或體虛久病，正氣不足，而后邪氣侵襲人體，使得氣陰不足，陰血耗損，水不涵木，虛火內(nèi)動(dòng)，灼津液而成痰，痰火凝結(jié)，形成腫塊。CLL疾病初期，病程尚短，正氣損耗尚淺，且邪氣尚淺，未侵入機(jī)體內(nèi)部，未與機(jī)體中的痰瘀搏結(jié)，故CLL 患者此時(shí)無明顯臨床癥狀和體征，多表現(xiàn)為白細(xì)胞數(shù)升高。此時(shí)，CLL 的病因病機(jī)以“邪實(shí)”為主。

1.2 中期正虛邪實(shí)

CLL 疾病病程較長，在疾病的發(fā)展過程中，機(jī)體中的正氣與外來邪氣相互交爭，在此過程中不斷消耗機(jī)體正氣，正氣逐漸衰弱，邪氣漸入機(jī)體內(nèi)部，侵襲人體骨髓和臟腑，影響氣血的運(yùn)行和津液的布散，導(dǎo)致氣血瘀滯，痰濕水停，邪氣與機(jī)體內(nèi)的痰瘀相互搏結(jié)而形成腫塊，CLL 患者出現(xiàn)體表腫物、肝脾腫大及氣虛、乏力等的臨床表現(xiàn)。唐教授認(rèn)為此期，CLL 病因病機(jī)以“正虛邪實(shí)”為主。

1.3 后期正虛為主

《內(nèi)經(jīng)》謂：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”CLL 病程日久，纏綿難愈，正邪交爭過程中，正氣損耗嚴(yán)重，因病致虛。正氣虛弱，則CLL 患者易覺疲倦乏力，若兼陰虛內(nèi)熱則表現(xiàn)為低熱、盜汗等癥狀。五臟六腑虧虛者表現(xiàn)各有不同，若脾虛則氣血生化乏源，四肢肌肉失于濡養(yǎng)，CLL 患者多表現(xiàn)為食欲減退、體形消瘦；若心失所養(yǎng)、心之氣血乏源，CLL 患者多見心率加快、心慌等表現(xiàn)，清竅失養(yǎng)、腦之氣血供養(yǎng)不足，則見頭暈、視物昏蒙；若肝腎虧虛者，見腰膝酸軟、腿沉乏力、行走受限。氣虛者，無力推動(dòng)經(jīng)血運(yùn)行，血液停滯，受寒或熱皆成瘀血。CLL 患者多有體虛、汗多、食欲減退等虛證的臨床表現(xiàn)。此期，CLL 病因病機(jī)以“正虛”為主。

2 分階段論治

CLL 由于先天稟賦不足或后天失養(yǎng)和外感六淫等引起臟腑虛虧、氣血失調(diào)，在內(nèi)虛情況下由致癌因素作為變化的條件，內(nèi)外合邪，引起人體氣滯血瘀、痰凝毒結(jié)形成癌瘤，因此內(nèi)虛是病之根本[12-15]?！夺t(yī)碥》云：“虛中有實(shí)，實(shí)中有虛。虛而不實(shí)者只用補(bǔ)；虛而實(shí)者必攻補(bǔ)兼施；若實(shí)而不虛，則直攻之而已?！盵16]由于病邪日久，亦耗精傷血，損害元?dú)?，故CLL 常可因虛致病，因病致虛，形成惡性循環(huán)，故治療上唐教授講究要依據(jù)邪正的盛衰，相互消長，把“扶正”和“祛邪”辨證結(jié)合起來進(jìn)行治療，做到“扶正不留邪，祛邪不傷正”[17-19]。

2.1 前期以攻毒散結(jié)為主

CLL 病程長，疾病纏綿難愈，外來邪氣與患者體內(nèi)痰濕瘀毒相互搏結(jié)而致病?！夺t(yī)宗必讀·積聚》云：“初者，病邪初起，正氣尚存，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)?！毙皻馐t實(shí)，疾病前期，毒邪外擾或痰毒內(nèi)生，患者的臨床表現(xiàn)多無特殊明顯不適癥狀，往往是在血常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)增高，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈沉澀，此期以邪實(shí)為主。故而在治療前期，唐教授認(rèn)為應(yīng)以祛邪為主，針對毒、瘀、痰等，用攻毒散結(jié)之法[20]，多選用攻毒活血散結(jié)之藥，如土鱉蟲、當(dāng)歸、白花蛇舌草、苦參、浙貝母、蜈蚣、地龍等藥以破血逐瘀、燥濕化痰、消毒散結(jié)。

2.2 中期以扶正固本為主

疾病中期，邪氣逐漸入里，正邪交爭過程中正氣逐漸減弱，患者開始出現(xiàn)周身瘰疬，且多表現(xiàn)為乏力，心慌氣短，潮熱盜汗，惡心、嘔吐、舌質(zhì)淡暗，脈沉，此期屬正虛邪實(shí)。在治療中期，唐教授認(rèn)為應(yīng)扶正與祛邪并進(jìn)，攻補(bǔ)兼施，用扶正固本、益氣固表之法，提升人體正氣，同時(shí)促進(jìn)機(jī)體邪氣向外驅(qū)散，從而提升患者生存周期和生活質(zhì)量。臨床中，多用黃芪、黨參、太子參、桑椹、枸杞子、龜甲膠、黃精、當(dāng)歸、山茱萸、蜈蚣、地龍、土鱉蟲等藥，以益腎固本、破血逐瘀。黃芪配伍枸杞子，既能補(bǔ)肺脾之氣，又能強(qiáng)益肝腎，益衛(wèi)固表，御邪于外的同時(shí)，補(bǔ)益先天之本，表里雙補(bǔ)，扶助正氣，固本清源。

2.3 后期以益氣養(yǎng)陰為主

疾病后期，CLL 患者體內(nèi)邪氣深入，耗傷氣血，但因疾病日久，CLL 氣滯痰凝血瘀，痰瘀互結(jié)成毒，進(jìn)而耗氣傷津。臨床可出現(xiàn)黃疸癥狀及皮膚紫癜、皰疹等虛勞的表現(xiàn)，舌淡苔少，脈沉弱，唐教授認(rèn)為此期屬正虛為主。此時(shí)，唐教授主張施以扶正之法，大補(bǔ)元?dú)?，緩消瘀毒，以益氣養(yǎng)陰為主[21-23]，多用太子參、黃精、龜甲、牡蠣、桑椹等藥，以效益氣固表、滋陰生津之力。《醫(yī)宗金鑒》中有“瘀血不散，新血不生也”，故而用當(dāng)歸以補(bǔ)血和血，莪術(shù)、三棱破血化瘀。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，72 歲，因“貧血、頭暈、乏力”于2017 年前往中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所住院治療，查血常規(guī)：血紅蛋白115 g/L，白細(xì)胞12.4×109/L，淋巴細(xì)胞63%，嗜中性粒細(xì)胞9%，單核細(xì)胞4%，幼淋細(xì)胞1%，血小板245×109/L。查骨髓示：增生明顯活躍，淋巴細(xì)胞異常增生。原始淋巴細(xì)胞和幼稚淋巴細(xì)胞占12%，成熟淋巴細(xì)胞占64%，形態(tài)大致正常；粒系細(xì)胞：早幼粒細(xì)胞以下各期均見，比值偏低，紅系細(xì)胞大致正常。根據(jù)患者臨床癥狀和血常規(guī)、骨髓等輔助檢查，診斷患者為CLL?；颊咴卺t(yī)師指導(dǎo)下服用氨甲蝶呤8 片/周，共服用3 個(gè)月，2018 年12 月2 日停用氨甲蝶呤，開始服用潑尼松，由于服用潑尼松后心慌等反應(yīng)較強(qiáng)烈，逐漸由10 片減量至8、6、5 片?；颊咦允状尉歪t(yī)起，一直接受西醫(yī)治療，期間因副作用較大，整體感覺并不舒適，狀態(tài)較差，乏力感明顯，遂尋求祖國醫(yī)藥的幫助，并于2018 年12 月至中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血液科唐教授門診處接受中藥治療。

2018 年12 月26 日一診。癥見：疲乏無力，頭暈心慌，氣短，頸椎痛不適，納眠可，二便調(diào)。舌淡暗苔白膩，舌尖紅，脈沉。輕度貧血貌，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肝脾下未觸及。查血常規(guī)提示：白細(xì)胞13.14×109/L，淋巴細(xì)胞15.58×109/L，血紅蛋白109 g/L，血小板229×109/L。診斷為CLL。中藥處方：生黃芪10 g，防風(fēng)10 g，太子參15 g，當(dāng)歸20 g，浙貝母10 g，白花蛇舌草10 g，苦參10 g，黃精10 g，土鱉蟲10 g，蜈蚣2 條，地龍10 g，百合20 g，山茱萸10 g，桑椹30 g，枸杞子20 g，煅瓦楞子10 g，龜甲膠9 g，木香10 g，砂仁6 g。30 劑，日一劑，水煎溫服。

2019 年1 月25 日二診。癥見：服藥后諸癥較前改善，心慌氣短等癥狀也較之前減輕，頭暈仍有，之前因頸椎病導(dǎo)致頸部不適，現(xiàn)胳膊也有麻痛感，納眠可，二便調(diào)。舌淡暗苔白，脈沉。查血常規(guī)提示：白細(xì)胞15.11×109/L，淋巴細(xì)胞12.38×109/L，血紅蛋白113 g/L，血小板240×109/L。中藥處方：太子參10 g，當(dāng)歸20 g，浙貝母10 g，白花蛇舌草10 g，苦參10 g，黃精10 g，土鱉蟲20 g，蜈蚣2 條，地龍15 g，百合20 g，山茱萸10 g，桑椹30 g，枸杞子20 g，煅瓦楞子10 g，龜甲膠9 g，木香10 g，砂仁6 g，白芍30 g。90 劑，日一劑，水煎溫服。

2019 年4 月25 日三診。癥見：患者訴疲勞乏力感明顯好轉(zhuǎn)，頸椎及胳膊不適也有改善，稍有汗出，眠淺，納可，二便調(diào)。舌淡暗苔薄白，脈沉。查血常規(guī)提示：白細(xì)胞13.9×109/L，淋巴細(xì)胞10.62×109/L，血紅蛋白111 g/L，血小板246×109/L。中藥處方：太子參10 g，當(dāng)歸20 g，浙貝母10 g，白花蛇舌草10 g，苦參10 g，黃精10 g，土鱉蟲20 g，蜈蚣2 條，地龍15 g，山茱萸10 g，煅瓦楞子6 g，生牡蠣10 g，炙龜甲10 g，木香10 g，砂仁6 g。90 劑，日一劑，水煎溫服。

2020 年7 月27 日四診。癥見：患者訴近日尿頻，四肢稍有水腫，納眠可，大便常。舌淡暗苔薄，脈沉。查血常規(guī)提示：白細(xì)胞11.1×109/L，淋巴細(xì)胞8.25×109/L，血紅蛋白112 g/L，血小板198×109/L。中藥處方：太子參10 g，當(dāng)歸20 g，浙貝母10 g，白花蛇舌草10 g，苦參10 g，黃精10 g，土鱉蟲20 g，蜈蚣2 條，地龍15 g，山茱萸10 g，煅瓦楞子6 g，生牡蠣10 g，炙龜甲10 g，木香10 g，砂仁6 g，石韋6 g。90 劑，日一劑，水煎溫服。此方在前方基礎(chǔ)上加石韋6 g。

2021 年12 月4 日五診。癥見：患者未訴特殊不適，舌淡暗苔薄膩，脈沉。查血常規(guī)提示：白細(xì)胞6.7×109/L，淋巴細(xì)胞3.97×109/L，血紅蛋白129 g/L，血小板205×109/L。中藥處方：太子參10 g，當(dāng)歸20 g，浙貝母10 g，白花蛇舌草10 g，苦參12 g，黃精15 g，土鱉蟲20 g，蜈蚣2 條，地龍15 g，山茱萸12 g，煅瓦楞子9 g，生牡蠣10 g，炙龜甲12 g，木香10 g，砂仁6 g，白芥子10 g。30 劑，日一劑，服用兩日停四日。

按語：患者初診，血紅蛋白較發(fā)病時(shí)下降，考慮疾病進(jìn)展，屬于CLL。《景岳全書》中曰“養(yǎng)正積自除”?！秲?nèi)外傷辨惑》中又主張扶正以祛邪。扶持正氣，不僅是補(bǔ)其虛弱不足，還應(yīng)包括對失去正?；顒?dòng)的生理機(jī)能的調(diào)整，即臟腑、氣血、陰陽的調(diào)理。即“溫之、和之、調(diào)之、養(yǎng)之、皆補(bǔ)也”。從整體的觀念來辨別患者機(jī)體臟腑虧損的程度，在治療上有所兼顧和偏重，調(diào)整陰陽，調(diào)暢氣血，固護(hù)臟腑，從而達(dá)到“陰平陽秘，精神乃至”，使得機(jī)體處于一個(gè)穩(wěn)態(tài)的平衡之中?；颊咦园l(fā)病至今，已有很長時(shí)間，加之前來唐教授處就診前，已經(jīng)接受過系統(tǒng)西醫(yī)治療，效果并不理想。結(jié)合患者初診時(shí)白細(xì)胞數(shù)增多，血紅蛋白下降，乏力、心慌頭暈不適等癥狀，舌質(zhì)暗，脈沉的特征，四診合參，辨證屬中期正虛邪實(shí)，故在治療上以扶正兼顧祛邪為治療大法。患者疲倦乏力，心慌氣短等癥狀表明正氣虛弱，予君藥黃芪、太子參益氣固表以扶正，又予臣藥防風(fēng)、白花蛇舌草、苦參祛邪以延緩疾病進(jìn)展，同時(shí)佐以桑椹、枸杞子、龜甲膠以益腎養(yǎng)血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血以固本清源；二診，患者血紅蛋白上升，疲倦乏力癥狀好轉(zhuǎn)，表明正氣逐漸恢復(fù)，此時(shí)需乘勝追擊，繼續(xù)補(bǔ)益正氣，從而增強(qiáng)患者自身機(jī)體抗擊邪氣的能力，故予前方基礎(chǔ)上微調(diào)方藥，去黃芪、防風(fēng)，加白芍以養(yǎng)血柔潤四肢。服藥一年后，患者多次查血常規(guī)，血紅蛋白≥110 g/L，邪氣去，正氣復(fù)，骨髓正常造血功能恢復(fù)，機(jī)體所儲備的正氣能夠與體內(nèi)邪氣抗衡和斗爭，故三診減去百合、桑椹、枸杞子、龜甲膠、白芍，加生牡蠣、炙龜甲，予扶正與祛邪并進(jìn)，攻補(bǔ)兼施，以助機(jī)體祛邪外出?；颊咚脑\有尿頻和水腫現(xiàn)象，故加石韋清濕熱，利尿通淋。患者現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)且較血常規(guī)結(jié)果恢復(fù)良好，故五診減去石韋，加白芥子散結(jié)通絡(luò)，扶正祛邪。唐教授囑咐患者規(guī)律服用中藥湯劑，同時(shí)勸告患者：注意規(guī)避風(fēng)寒，減少外感邪毒侵?jǐn)_機(jī)體；飲食有節(jié)有度，避免過度飲食增加脾胃運(yùn)化負(fù)擔(dān)；調(diào)暢情志，肝氣得舒，精神內(nèi)守，心神則安，邪氣避散。

4 結(jié)語

CLL 的病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，病證表現(xiàn)繁多，嚴(yán)重影響了患者的身心健康及正常的生活和工作。在診治過程中需從中西醫(yī)結(jié)合的角度出發(fā)[24-26]，辨病與辨證相結(jié)合，中西藥并用，盡可能減輕患者痛苦，縮短病程，提升患者對戰(zhàn)勝疾病的信心。唐教授結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，從“攻毒散結(jié)、扶正固本”的角度出發(fā)，辨證施治，合理用藥，提升CLL 患者的生活質(zhì)量，達(dá)到扶正祛邪、治療疾病的效果。疾病前期，邪氣侵入尚淺，機(jī)體正氣尚存，以邪實(shí)為主，故攻毒散結(jié)為法，祛除邪氣；中期正邪交爭，正氣虛弱，屬正虛邪實(shí)，故扶正固本為法，達(dá)扶正氣以祛邪氣之效；后期，邪氣深入，耗氣傷津，以正虛為主，故益氣養(yǎng)陰之法，以效益氣固表、滋陰生津。唐教授在臨診時(shí)病證結(jié)合，靈活用藥，在CLL 的臨床治療中獲得了良好效果，值得參考使用。