凡丹 周薇 楊彬 田佳歡 侯婷婷

全球人口老齡化加劇，髖部骨折的總體發(fā)生率呈逐年上升趨勢，研究表明，全球每年約有150萬人發(fā)生髖部骨折，預(yù)計到2050年新發(fā)病例將高達(dá)450萬例[1]，且90%的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療[2]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是以人工材料制成的假體來代替被破壞的髖關(guān)節(jié)，從而緩解或消除患者疼痛，恢復(fù)肢體功能，提高患者的生活質(zhì)量[3]。研究表明，術(shù)后超過50%的患者疼痛管理無效，嚴(yán)重阻礙患者康復(fù)治療進(jìn)程[4]，恐動癥（kinesiophobia）是指由于強(qiáng)烈的疼痛刺激，從而對運動產(chǎn)生的一種過度的、非理性的恐懼，不同于其他生理因素和心理因素的影響，是患者術(shù)后康復(fù)結(jié)局指標(biāo)的獨立危險因素[5]，可使機(jī)體處于“病廢”狀態(tài)，出院及康復(fù)時間的延長[6]。國外對于恐動癥的研究相對較早[7]，而我國對于恐動癥的研究起步較晚，研究多集中在慢性疼痛和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[8-9]，對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)恐動癥的研究相對較少。隨著THA患者的逐年增多，對恐動癥的管理和干預(yù)提出了更高的要求，本研究旨在對THA術(shù)后患者恐動癥的影響因素和干預(yù)策略進(jìn)行綜述，以期為制定恐動癥的干預(yù)提供理論依據(jù)，幫助患者術(shù)后早日恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

1 THA恐動癥提出

Lethem等[10]在1983年提出了“恐懼—回避”模型用以解釋個體在面對疼痛時的反應(yīng)，其核心內(nèi)容是患者對疼痛的認(rèn)知及采取的應(yīng)對行為，若將疼痛視為對自身健康的威脅，并將疼痛災(zāi)難化，就會對疼痛產(chǎn)生恐懼，對康復(fù)運動持消極回避態(tài)度。1990年Kori等[7]將這種因疼痛而恐懼運動的行為命名為恐動癥，此名稱最早應(yīng)用于慢性疼痛患者中，后被廣泛應(yīng)用于外科術(shù)后患者。2011年Sengul等[11]研究表明恐動癥是THA患者康復(fù)結(jié)局的敏感指標(biāo)，術(shù)后早期的恐動癥水平可負(fù)向預(yù)測術(shù)后3個月的關(guān)節(jié)功能，且會導(dǎo)致更高的跌倒的風(fēng)險[12]。Olsson等[13]在2016年使用恐動癥評分表（TSK）對THA的患者進(jìn)行評估，顯示約有50%患者得分較高，且指出高水平的運動恐懼癥與患者對疾病的應(yīng)對能力較差有關(guān)。在國內(nèi)，2012年胡文[14]將“Kinesiophobia”引入翻譯為恐動癥，2018年Cai等[9]將恐動癥應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換患者研究中，提示醫(yī)務(wù)人員除了管理患者的疼痛外，還應(yīng)對患者的生理、心理進(jìn)行綜合評估，制定有效的綜合干預(yù)策略來促進(jìn)患者的快速康復(fù)。

2 THA患者恐動癥的影響因素

2.1 疼痛相關(guān)因素

THA術(shù)后患者可因手術(shù)切口和肢體的腫脹產(chǎn)生強(qiáng)烈且不可避免的疼痛，可被視為“最糟糕的現(xiàn)象”，而這種與疼痛相關(guān)的恐懼會激活患者的逃避機(jī)制，使患者對術(shù)后運動產(chǎn)生回避甚至抗拒行為，阻礙康復(fù)進(jìn)程。在Alsaleem等[15]最近的一項回顧性研究中表示，THA患者疼痛強(qiáng)度與恐動程度呈正相關(guān)，若疼痛不能得到有效的解決，急性疼痛便會轉(zhuǎn)為恢復(fù)期的慢性疼痛，對患者的認(rèn)知、行為產(chǎn)生消極作用，造成康復(fù)期功能障礙。安玉蘭等[16]對恐動癥的研究中發(fā)現(xiàn)，疼痛時間也是影響恐動癥的重要因素，可能是患者的疼痛時間越長，越容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，從而導(dǎo)致恐動癥的發(fā)生。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視THA術(shù)后恐動癥患者的疼痛管理，對于疼痛較敏感的患者，應(yīng)該采用多模式鎮(zhèn)痛，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。

2.2 人口社會學(xué)因素

影響THA患者恐動癥的人口社會學(xué)因素包括年齡、性別、家庭收入、文化程度、婚姻狀況等。在Alsaleem等[15]對75名THA患者的研究中，年齡大于40歲的患者恐動癥發(fā)生率低于年齡在18～40歲的患者，且女性發(fā)生恐動癥的概率明顯高于男性（63% VS 37%）。在Mirro等[17]對THA預(yù)后因素的研究中，雖未得出恐動癥與早期功能恢復(fù)的關(guān)系，但明確提出了女性、高齡是恐動癥的危險因素，分析其原因可能是年齡越大，身體功能隨之出現(xiàn)相應(yīng)減退，患者認(rèn)為應(yīng)該臥床休息促進(jìn)機(jī)體體能恢復(fù)，對術(shù)后康復(fù)鍛煉持回避態(tài)度，而女性相比于男性，對疼痛更加敏感，耐受力更差，更容易將避免運動視為一種對身體的保護(hù)機(jī)制。但在有的研究中指出[18]，年齡越大，而恐動癥發(fā)生率越低，認(rèn)為可能是由于患者隨著年齡的增長，社會閱歷的豐富，且有更多處理疼痛的經(jīng)驗，對疼痛的閾值較高有關(guān)。在Cai等[9]的研究中還發(fā)現(xiàn)，患者恐動癥水平與經(jīng)濟(jì)收入及受教育程度呈負(fù)相關(guān)，即收入和文化水平越低，恐動癥評分越高，這可能與患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和疼痛管理的能力有關(guān)，文化水平越低的人，健康知識的普及程度相對越差，更容易對疼痛認(rèn)識不足，提示醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中需對低收入、文化水平較低的THA恐動癥患者做好相應(yīng)的風(fēng)險評估和心理干預(yù)。以上研究顯示針對不同的社會人口因素對THA恐動癥患者的影響，研究結(jié)果有差異，提示在未來的研究中仍需對其進(jìn)行更深入的研究。

2.3 社會心理因素

近年來，生物-社會-心理模式在患者康復(fù)過程中受到越來越多的重視，其中心理因素被認(rèn)為是康復(fù)結(jié)局的重要影響因素[19]，Baysalhan等[6]在研究中表示，患有抑郁癥的恐動癥患者對運動和體力活動的恐懼明顯大于非抑郁癥患者，且對疼痛表現(xiàn)出高度敏感。Jochimsen等[20]在一項研究中表明，恐動癥和抑郁可反復(fù)相互作用形成惡性循環(huán)，即患者由于情緒低落，使相關(guān)日常生活及社交活動的參與減少，骨骼肌肉系統(tǒng)逐漸出現(xiàn)退化，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)“失用綜合征”，再運動時由于肌肉運動力量及身體協(xié)調(diào)性下降，使患者易產(chǎn)生沮喪和挫敗感，從而對運動產(chǎn)生抗拒與回避心理，鍛煉的不足又進(jìn)一步加重患者的抑郁等負(fù)性情緒。徐慧萍等[21]在對494例膝關(guān)節(jié)置換的患者研究中表示，抑郁對恐動癥有直接或間接正向預(yù)測效應(yīng)，且D型人格和壓力水平的上升也與恐動癥發(fā)生密切相關(guān)。這提示在臨床工作中應(yīng)密切關(guān)注恐動癥患者的心理認(rèn)知，并給予足夠情感支持和專業(yè)性的心理疏導(dǎo)，利用肌肉放松訓(xùn)練、正念冥想、加強(qiáng)同伴支持等方式，從而改善患者的負(fù)性情緒。

2.4 自我效能

自我效能是指個體在面對壓力和挑戰(zhàn)時，對自己是否有能力應(yīng)對的推測和判斷，研究表明[22]，恐動癥是由患者的認(rèn)知結(jié)構(gòu)變化所導(dǎo)致的結(jié)果，而自我效能被認(rèn)為是疼痛相關(guān)認(rèn)知與回避行為的中介因素，也是疼痛相關(guān)殘疾預(yù)測指標(biāo)。根據(jù)“恐懼-回避”模型，患者在面對疼痛時，通常會有兩種不同的應(yīng)對方式[21]，若將疼痛視為自身疾病的威脅，并認(rèn)為疼痛無法戰(zhàn)勝，則會采取消極的應(yīng)對態(tài)度，反之若患者對疼痛的認(rèn)知程度較高，把疼痛視為正常的生理反應(yīng)，則會努力克服疼痛而堅持功能鍛煉，即當(dāng)患者自我效能較高時，疼痛并不會加重對運動的恐懼及功能性的殘疾，而當(dāng)自我效能較低時，患者會將疼痛感知擴(kuò)大化，從而對運動產(chǎn)生抵觸甚至逃避心理，最終導(dǎo)致恐動癥的發(fā)生[23]。

3 干預(yù)場所及團(tuán)隊

我國干預(yù)場所多在院內(nèi)，近年來隨著人口老齡化的加劇，現(xiàn)已逐步將服務(wù)范圍擴(kuò)展到院外，開展醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等為出院患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[24-25]，干預(yù)人員主要為醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)士和心理咨詢師[25]。在國外干預(yù)場所除醫(yī)院外，還包括社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)和診所，干預(yù)人員除了上述人員還包括家庭醫(yī)生和物理治療師（PT），且各成員之間的職責(zé)劃分明確。PT在國際上是康復(fù)醫(yī)學(xué)的主體，主要通過主客觀評估做出物理診斷，再根據(jù)物理診斷使用運動療法、手法、理療等物理治療的方法來促進(jìn)患者的健康。英國的一項研究表明[26]，PT可對慢性骨骼肌肉患者實施獨立的評估和管理，不僅使臨床醫(yī)生工作量相對減少，且保證了行動不便的患者能得到專業(yè)的指導(dǎo)和幫助，降低了患者的再入院率。

4 干預(yù)方式

4.1 多學(xué)科協(xié)作干預(yù)

多學(xué)科協(xié)作是指針對某種疾病由麻醉師、康復(fù)治療師、心理咨詢師等多位專家為患者提供跨學(xué)科合作的新型治療模式[27]，且多學(xué)科協(xié)作可有效消除患者對術(shù)后鍛煉的過度恐懼，提高患者的自我效能和遵醫(yī)行為，促進(jìn)機(jī)體的快速康復(fù)[28]。Pfeufer等[29]在對161名老年髖部骨折的回顧性研究中表示，多學(xué)科團(tuán)隊干預(yù)可以促進(jìn)患者肢體功能的快速恢復(fù)，在出院后6個月、12個月干預(yù)組日?；顒幽芰γ黠@優(yōu)于對照組，與蔡立柏等[30]相關(guān)研究一致。張亞琴等[25]在對92例THA恐動癥患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作模式可以有效減輕患者術(shù)后疼痛水平，通過個性化的康復(fù)鍛煉方案，解決了患者恐懼鍛煉的狀況，促進(jìn)了患者規(guī)律的功能鍛煉，使出院準(zhǔn)備度得到了提升。以上研究均表明了多學(xué)科協(xié)作干預(yù)的顯著效果，由于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉計劃由多學(xué)科專業(yè)人員制定，不僅使患者鎮(zhèn)痛效果得到了明顯的優(yōu)化，且讓患者在康復(fù)鍛煉時感受到了醫(yī)護(hù)人員的重視，從而提高了鍛煉的積極性。因此，為有效降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動癥，需要聯(lián)合多學(xué)科的參與。

4.2 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法（CBT）主要是通過改變患者思維、信念和行為來糾正不良認(rèn)知，從而消除不良情緒和不良行為的一種心理治療方法。Smith等[31]在英國通過多中心隨機(jī)對照試驗對THA患者實施認(rèn)知行為治療方案，并隨訪12個月，發(fā)現(xiàn)通過認(rèn)知重建使患者了解了康復(fù)鍛煉的積極意義，改善了患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，把對運動的恐懼轉(zhuǎn)移到了康復(fù)鍛煉效果上，提高了患者應(yīng)對的自我效能?；颊邔⒖謩影Y視為一種自身可控的因素，使其康復(fù)鍛煉的持續(xù)時間和強(qiáng)度得到了提高，關(guān)節(jié)功能隨之得到了有效改善[19]。分析原因可能是CBT糾正了患者對運動的錯誤認(rèn)知，使患者樹立了正確的康復(fù)信念，提高了術(shù)后康復(fù)鍛煉的主觀能動性。因此，在臨床工作中除了管理患者的疼痛問題，還需要觀察患者的認(rèn)知偏差和認(rèn)知需求，改變患者消極的應(yīng)對態(tài)度，形成與疼痛-恐懼-回避相對立的良性循環(huán)。

4.3 IARA干預(yù)模式

IARA模式是意大利語的縮寫詞，意思為會議、遵守、責(zé)任、自治，是一種圍術(shù)期綜合性的護(hù)理方法，通過以患者為中心創(chuàng)建的教育和心理干預(yù)模式[32]。2018年 Padovan等[4]首次將其應(yīng)用于THA恐動癥患者的研究中，對干預(yù)組在圍手術(shù)期實施3次會議培訓(xùn)，加強(qiáng)患者對疾病知識和護(hù)理路徑的全面理解，運用引導(dǎo)圖像和繪圖等方式，幫助患者實現(xiàn)完全的疾病自主權(quán)和提升其應(yīng)對的信心，并鼓勵患者表達(dá)自己的真實感受[33]，運用正念減壓的方式，幫助患者緩解了緊張、焦慮的情緒。研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用IARA干預(yù)模式，干預(yù)組的恐動癥水平下降且低于臨界值，提示在圍術(shù)期對患者進(jìn)行專業(yè)化的教育和指導(dǎo)增強(qiáng)了患者康復(fù)鍛煉的主動意識，自我效能也得到了提升，從而促進(jìn)康復(fù)鍛煉的順利進(jìn)行。

4.4 基于BCW理論模型干預(yù)

臨床上盡管手術(shù)療效顯著，但手術(shù)對局部軟組織的損害會導(dǎo)致患者不同程度的功能障礙，影響患者術(shù)后康復(fù)[34]。2011年Michie[35]提出行為改變（BWC）理論旨以能力、機(jī)會、動機(jī)為基礎(chǔ)對患者進(jìn)行綜合干預(yù)，以促進(jìn)患者的健康。Nelligan等[36]運用BCW理論通過教育、說服、培訓(xùn)、環(huán)境重建和賦能五個方面，對干預(yù)組實施個性化的家庭康復(fù)鍛煉計劃，持續(xù)6個月，結(jié)果表明BCW理論干預(yù)措施能激發(fā)患者鍛煉動機(jī)，提高患者的鍛煉依從性。葉菁菁等[37]將該理論模型應(yīng)用于THA患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過BCW理論中的環(huán)境重建提高了患者康復(fù)自我效能，促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的快速康復(fù)。吳敏等[38]將此理論運用于THA恐動癥患者中，研究發(fā)現(xiàn)通過激勵、建模的同伴效應(yīng)幫助患者克服了運動的恐懼，消除了患者擔(dān)心假體脫落的顧慮。分析其原因可能為以前的研究多數(shù)僅針對于改變患者的不良認(rèn)知和行為，未將家屬考慮進(jìn)干預(yù)措施計劃中，而BCW理論同時激發(fā)患者和家屬主觀能動性，使患者出院后在家屬的監(jiān)督下鍛煉依從性更高，通過利用同伴支持加強(qiáng)患者術(shù)后鍛煉的信心，克服下床的恐懼，有效縮短了住院時間。

4.5 中醫(yī)護(hù)理

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折會導(dǎo)致機(jī)體氣滯血瘀，影響人體氣血運行，再加上手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激造成淤血不散，從而使患者的康復(fù)時間延長[39]。為了提升患者應(yīng)對疾病的信心，吳喆[40]對患者運用中醫(yī)情志護(hù)理，與患者溝通交流，了解其內(nèi)心真實的想法，以“喜、勝、憂”之法轉(zhuǎn)移患者對疾病的注意力，對不良情緒進(jìn)行專業(yè)性的疏導(dǎo)，使患者對術(shù)后鍛煉保持積極樂觀的心態(tài)。根據(jù)“腎主骨”“肝主筋”的中醫(yī)理論，研究者[41]為患者提供具有中醫(yī)特色的飲食護(hù)理達(dá)到接骨續(xù)筋、促進(jìn)骨骼愈合的功效。對于術(shù)后的疼痛，則有中藥包，針刺等中醫(yī)治療法[42-43]。綜上所述，以往的中醫(yī)護(hù)理措施多針對的是THA恐動癥患者影響因素的干預(yù)，沒有將恐動癥直接作為其結(jié)局指標(biāo)，在我國大力提倡推動中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的背景下，在今后的研究中可多研討中醫(yī)護(hù)理對THA恐動癥患者的應(yīng)用效果，并將研究成果推廣到國外，促進(jìn)中外文化的交流融合。

5 小結(jié)

恐動癥在THA患者中發(fā)生率較高，在廢用性殘疾、自我效能、負(fù)性情緒及術(shù)后運動康復(fù)等方面都會對患者產(chǎn)生不良影響，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視。目前，國外對恐動癥的影響因素研究較多，但對其中的研究變量及影響并無定論，大部分為單中心研究，樣本量過少，而恐動癥的影響因素在不同地區(qū)都呈現(xiàn)差異化，建議將來開展多中心研究，擴(kuò)大樣本量,對研究變量和影響因素做更為深入的研究。現(xiàn)階段針對THA恐動癥的干預(yù)措施包括疼痛管理、認(rèn)知教育、行為干預(yù)等發(fā)面，而中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對恐動癥的應(yīng)用研究較少，建議醫(yī)護(hù)工作者能發(fā)揮我國中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢，探索新的護(hù)理模式，為廣大髖關(guān)節(jié)置換恐動癥患者的護(hù)理干預(yù)提供新的方向，從而減少恐動癥的發(fā)生，幫助患者早日回歸社會。