孫欣悅 肖燁 陳欣 盧秀蘭 林菁菁 林蓉金

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是一種由冠狀病毒感染引起的急性傳染性疾病，已經(jīng)成為當(dāng)前最嚴(yán)峻的全球性公共衛(wèi)生事件。有臨床觀察到，新冠肺炎恢復(fù)期患者仍有咳嗽、咳痰、咽干、口渴等癥狀[1-2]，并且患者心理困擾持續(xù)時間較長，并不隨疾病的治愈而消失，睡眠障礙為恢復(fù)期最常見主訴[3]，可見恢復(fù)期患者仍需進(jìn)行康復(fù)治療和心理護(hù)理。根據(jù)國家工作組和福建省疫情防控指揮部的工作部署，廈門新冠肺炎疫情防控中設(shè)置了新冠肺炎康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的新冠肺炎患者集中到康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以便于進(jìn)行更專業(yè)的綜合治療與護(hù)理。對于恢復(fù)期患者，除了癥狀的控制和病情觀察外，如何將其從患者角色轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣巧腔颊呖祻?fù)的重點(diǎn)。健康行動過程取向模型（health action process approach, HAPA）由德國學(xué)者Schwarze[4]提出，該模型認(rèn)為，健康行為從意向產(chǎn)生到行為的采納、引發(fā)和維持是一個具有階段性的變化過程，可細(xì)化為前意向階段、意向階段、計(jì)劃階段及行動階段，根據(jù)患者所處的階段不同，可施行具有針對性的干預(yù)策略，即菜單式干預(yù)。本研究采用HAPA模型邀請患者主動參與醫(yī)療活動，從而在規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險的同時，提升患者恢復(fù)健康生活的自信心，促進(jìn)患者心理健康，加速其從患者角色到社會角色的轉(zhuǎn)換，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年9月25日—11月12日于廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院新冠肺炎康復(fù)病房收治的新冠肺炎恢復(fù)期患者243例為研究對象。依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版修訂版)》[5]《新冠肺炎出院患者康復(fù)方案（試行）》的文件內(nèi)容，新冠肺炎確診患者或無癥狀感染者達(dá)到解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 組建請患者參與的行動小組 醫(yī)療隊(duì)設(shè)護(hù)理管理組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌請患者主動參與行動計(jì)劃及任務(wù)安排；護(hù)理管理組根據(jù)援廈門抗疫醫(yī)療隊(duì)護(hù)理組成員的?？?、職稱、學(xué)歷、工作經(jīng)驗(yàn)、體能的不同，按組分層合理搭配形成請患者參與行動小組。每個病區(qū)設(shè)5個小組，每組設(shè)立組長與副組長各1名，組長抓管理全面落實(shí)當(dāng)班的護(hù)理治療任務(wù)，監(jiān)管患者主動參與情況的落實(shí)程度；副組長抓院感防控，聯(lián)合院感專家嚴(yán)格落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與消毒隔離，指導(dǎo)患者參與院內(nèi)感染控制；組員負(fù)責(zé)邀請患者主動參與信息互動、知情決策、康復(fù)鍛煉、自我監(jiān)測等。

1.2.2 階段任務(wù)目標(biāo)和措施 團(tuán)隊(duì)根據(jù)HAPA模型，將患者參與分為前意向階段、意向階段和行動階段3個階段，并針對每一階段患者的特點(diǎn)，部署重點(diǎn)工作，明晰各階段的目的和任務(wù)，見表1。由責(zé)任護(hù)士根據(jù)HAPA理論，通過詢問與觀察初步評估患者“主動參與”程度處于哪一階段。若為前意向階段，則從前意向階段切入，根據(jù)此階段患者的特點(diǎn)，有針對性地實(shí)施干預(yù)措施，完成該階段任務(wù)后，繼續(xù)下一階段任務(wù)，直至3個階段干預(yù)措施全部完成，并達(dá)到預(yù)期效果。若為意向階段或行動階段，則跳過前階段的干預(yù)重點(diǎn)，直接從該階段開始，直至干預(yù)措施全部完成，并達(dá)到預(yù)期效果。

表1 患者主動參與醫(yī)療活動的階段任務(wù)目標(biāo)和措施

續(xù)表

1.3 措施落實(shí)核查清單

制作不同階段的宣教清單（表2）、主動參與情況評價清單（表3），從而指導(dǎo)請患者參與行動的開展，把關(guān)請患者參與的程度和效果，提升護(hù)理效果。主動參與情況評價清單由責(zé)任護(hù)士每日根據(jù)患者主動參與情況評價，同時患者對自我主動參與情況進(jìn)行自評。

表2 新冠肺炎恢復(fù)期患者主動參與防疫宣教清單

表3 患者主動參與情況評價清單

2 效果

自2021年9月25日接收首批新冠肺炎恢復(fù)期患者以來，醫(yī)療隊(duì)所在的新冠肺炎后備定點(diǎn)救治醫(yī)院暨康復(fù)醫(yī)院共改造5個康復(fù)病區(qū)，開設(shè)215張床位。累計(jì)接收新冠肺炎恢復(fù)期患者243例，至2021年11月12日，243例新冠肺炎恢復(fù)期患者全部康復(fù)出院。

3 討論

3.1 新冠肺炎恢復(fù)期患者的集中隔離期仍需進(jìn)行醫(yī)學(xué)康復(fù)和心理護(hù)理

既往研究[6-7]以及此次廈門新冠肺炎恢復(fù)期患者中均發(fā)現(xiàn)，雖然恢復(fù)期患者核酸檢測陰性，肺炎減輕或明顯吸收，體溫正常，但可能還會存在乏力、氣短、食欲下降、焦慮等癥狀，有些患者還會出現(xiàn)肺部炎癥吸收不佳產(chǎn)生的肺纖維化而影響生活質(zhì)量等。也有學(xué)者指出，單人單間隔離的醫(yī)學(xué)隔離人員，其情感職能上低于自主隔離人員[8]?？梢姡鹿诜窝谆謴?fù)期人群雖已達(dá)到解除隔離出院的標(biāo)準(zhǔn)，但仍需進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)鍛煉和心理疏導(dǎo)。因此，將核酸陰性的新冠肺炎恢復(fù)期患者轉(zhuǎn)移至康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中康復(fù)鍛煉，可以最大化地利用優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，在保障患者安全的同時，為更多新冠肺炎恢復(fù)期患者提供專業(yè)、有效、科學(xué)的康復(fù)方案和心理指導(dǎo)，幫助其掌握自我護(hù)理方法后，更平順地過渡至居家隔離階段。

3.2 患者主動參與可在保障康復(fù)效果的同時促進(jìn)患者角色的轉(zhuǎn)變

患者主動參與理念最早可追溯至1983年，指患者為保持健康狀態(tài)，在預(yù)防疾病、疾病診斷與治療、康復(fù)等過程中所參與的相關(guān)活動[9]。目前，患者參與理念在呼吸道疾病、腦卒中、癌癥等患者治療后康復(fù)過程中的應(yīng)用效果顯著，能有效規(guī)范患者的自我照護(hù)行為，提高康復(fù)治療依從性，促進(jìn)患者運(yùn)動功能和生活自理能力的恢復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量[10-12]。一項(xiàng)質(zhì)性研究表明，患者剛到達(dá)康復(fù)病房時會產(chǎn)生無助感以及依賴性，在與醫(yī)護(hù)人員共同參與的康復(fù)互動中，患者感受到傾聽和尊重，并獲得進(jìn)行下一步康復(fù)治療的動力[13]。作為新型冠狀病毒肺炎疾病的親歷者，尤其是經(jīng)歷過長期單間隔離的新冠肺炎恢復(fù)期患者，亟需轉(zhuǎn)變患者角色，恢復(fù)健康生活的自信心，融入集體生活。通過HAPA理論引導(dǎo)患者主動參與醫(yī)療活動，可以在保障患者安全的同時，給予患者安全范圍內(nèi)的集中康復(fù)鍛煉活動，引導(dǎo)患者主動完成力所能及的自我照護(hù)。參與組織豐富多彩的日?；顒?，從而完成從被動接受—準(zhǔn)確執(zhí)行—積極參與—監(jiān)督指導(dǎo)他人的轉(zhuǎn)變，從患者角色過渡至社會生活角色。

3.3 通過HAPA理論引導(dǎo)主動參與可保障患者安全

為樹立“以患者安全為中心”的理念，2019年中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布《患者安全目標(biāo)》(2019版)，共包含十項(xiàng)目標(biāo),其中第八項(xiàng)即是“鼓勵患者參與患者安全”。世界衛(wèi)生組織也指出，患者參與是“培養(yǎng)患者、家庭、護(hù)理人員和醫(yī)療保健提供者的能力，以提高醫(yī)療服務(wù)的安全性、質(zhì)量和以患者為中心的過程”[14]。新冠肺炎恢復(fù)期患者作為新冠肺炎的直接當(dāng)事者，指導(dǎo)其主動參與醫(yī)療活動，不僅可以充分發(fā)揮患者自身主觀能動性，有序推進(jìn)聯(lián)防聯(lián)控、群防群控。通過主動參與，提升其風(fēng)險感知，也為相關(guān)防控策略和康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施奠定了良好基礎(chǔ)。在其集中康復(fù)期，通過患者主動參與的過程，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員和患者之間及時且透明地交互信息，接受公眾反饋和監(jiān)督，了解患者對心理狀態(tài)、康復(fù)進(jìn)度、知識需求等，便于醫(yī)護(hù)人員及時安撫其情緒，調(diào)整康復(fù)方案?；颊叻e極參與也可一定程度上幫助醫(yī)務(wù)人員及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療及護(hù)理中存在的不足，避免醫(yī)療風(fēng)險。

3.4 建立全流程參與的制度與評價標(biāo)準(zhǔn)有助于提升患者參與質(zhì)量

現(xiàn)有研究中，患者參與醫(yī)療活動的醫(yī)院管理策略大多尚未明確患者參與的形式、范圍與評價[15]。此次針對新冠肺炎恢復(fù)期患者的主動參與計(jì)劃結(jié)合了HAPA理論，完善了患者主動參與的管理體系。第一，制訂患者參與的相關(guān)制度和實(shí)施策略，明確了患者參與醫(yī)療活動的階段任務(wù)目標(biāo)和措施，制訂具有操作性的實(shí)施細(xì)則；第二，制訂患者主動參與措施的落實(shí)核查清單，包括不同階段的宣教清單、主動參與情況評價清單等，以便于醫(yī)護(hù)人員正確評估患者參與的強(qiáng)度或方式，充分考慮患者個體差異，了解患者參與的意愿，科學(xué)評價患者參與能力。讓患者及其家屬學(xué)會更科學(xué)、合理、高效地參與診療活動。

4 小結(jié)

將達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的新冠肺炎恢復(fù)期患者集中到康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源最大化地服務(wù)亟需專業(yè)的康復(fù)鍛煉和心理護(hù)理的新冠肺炎恢復(fù)期患者。同時，從患者角色轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣巧谴穗A段康復(fù)的重點(diǎn)。面對此類特殊人群，醫(yī)療隊(duì)結(jié)合HAPA理論制訂了患者參與醫(yī)療活動的實(shí)施細(xì)則和措施核查清單，促進(jìn)患者主動參與醫(yī)療活動?？稍诒Ｕ峡祻?fù)效果的同時促進(jìn)患者角色的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)患者安全，為新冠肺炎恢復(fù)期患者的康復(fù)和護(hù)理措施提供了借鑒和參考。本研究也存在一定不足，首先測量的主觀性難以消除，因此本研究采用了患者自評與護(hù)士評價相結(jié)合的方式進(jìn)行效果評價；此外，新冠肺炎恢復(fù)期患者出院后的追蹤通過電話隨訪，缺乏遠(yuǎn)期效果的評價。因此，建議開展患者主動參與醫(yī)療活動量化測評指標(biāo)體系建立的相關(guān)研究。