穆亮 天津市第一醫(yī)院 （天津 300230）

內(nèi)容提要：膝骨性關(guān)節(jié)炎一般是指膝關(guān)節(jié)炎，是一種常見退行性病理改變的疾病，在中老年人群較為多見。膝骨性關(guān)節(jié)炎以膝蓋紅腫、疼痛、運動時酸痛不適為主要癥狀表現(xiàn)，部分患者會存在彈響、積液等癥狀表現(xiàn)，嚴(yán)重者還會導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、殘廢等嚴(yán)重后果，不僅嚴(yán)重威脅患者健康，還會大幅度降低患者生活質(zhì)量和水平。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是針對膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效治療手段，在臨床有著廣泛應(yīng)用，技術(shù)日益成熟，并取得了良好的治療效果，得到了醫(yī)生、患者的廣泛認(rèn)可。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)對比傳統(tǒng)治療手段，具有經(jīng)濟性好、操作便捷、有利于關(guān)節(jié)功能與膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境改善等優(yōu)點，并且可為中斷關(guān)節(jié)腔內(nèi)惡性循環(huán)，以及調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液正常分泌環(huán)境提供良好基礎(chǔ)。文章圍繞關(guān)節(jié)鏡清潔術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，并結(jié)合臨床實踐，從多角度對其進(jìn)行了綜述。

近年來，我國社會經(jīng)濟發(fā)展迅速，現(xiàn)代人的生活方式、生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)等發(fā)生明顯改變，膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率整體呈逐年上漲的趨勢，已經(jīng)成為影響中老年群體下肢健康的重要威脅[1]。膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種病理特征常見軟骨下骨小梁降低、關(guān)節(jié)軟骨下骨皮質(zhì)厚度增加、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成的慢性關(guān)節(jié)病[2,3]。膝骨性關(guān)節(jié)炎會直接影響患者的運動功能，疾病早期患者多見膝關(guān)節(jié)腫痛、紅腫、酸痛不便等表現(xiàn)，隨著疾病的惡化，患者可能出現(xiàn)積液、膝關(guān)節(jié)變形、殘疾等嚴(yán)重后果[4]。膝骨性關(guān)節(jié)炎在老年人群的發(fā)病率最高，隨著現(xiàn)代人均壽命進(jìn)一步延長，膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也有一定的升高趨勢，如何開展有效的臨床治療，改善患者預(yù)后也得到了越來越廣泛的關(guān)注[5]。臨床對膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療主要分為兩種，一種是保守治療，一種是手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)屬于后者，在1974年首次臨床用于膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療，經(jīng)過多年的發(fā)展與完善，其技術(shù)已經(jīng)逐漸成熟，并取得了較好的臨床療效[6]。本文即從膝骨性關(guān)節(jié)炎入手，就關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的治療和應(yīng)用進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)匯報如下。

1.單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)

1.1 關(guān)節(jié)鏡清理灌洗術(shù)

臨床給予膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)鏡清理灌洗術(shù)可使50.0%～80.0%患者的癥狀得到較明顯的改善和緩解，并且臨床隨訪結(jié)果顯示，該治療方案可維持較長時間的良好療效，一般在1～5年左右[7]。關(guān)節(jié)鏡清理灌洗術(shù)的基本機制，主要是通過灌洗手段，改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲透壓，并直接清除關(guān)節(jié)內(nèi)的部分炎性因子，中斷關(guān)節(jié)腔內(nèi)的惡性循環(huán)，改善內(nèi)部環(huán)境，為滑膜分泌滑膜營養(yǎng)液創(chuàng)造良好條件，進(jìn)而達(dá)到緩解病癥，改善患者膝關(guān)節(jié)功能的目的。國內(nèi)相關(guān)學(xué)者在研究中選取82例符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，全部行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理聯(lián)合灌洗治療方案，單膝灌洗等滲鹽水設(shè)定為4000～8000mL，根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度，部分嚴(yán)重患者給予1次重復(fù)清洗。術(shù)后正常放置引流管，觀察引流管流量，24～48h引流管流量降低至50mL以下，即可拔出引流管[8]。術(shù)后給予患者患肢抬高、彈力繃帶、抗炎治療等輔助手段，并根據(jù)患者實際情況給予早期運動護(hù)理。在術(shù)后1個月、6個月、12個月分別對患者進(jìn)行隨訪，采用Lysholm評分對患者治療前后以及術(shù)后不同時間段的治療效果進(jìn)行評估。關(guān)節(jié)鏡清理灌洗術(shù)治療效果顯著，對比術(shù)前患者各項癥狀均得到明顯改善，Lysholm評分有顯著提高。說明盡早給予膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)鏡清理灌洗術(shù)可通過較小的代價完成較好的治療目的，可顯著緩解患者各項癥狀，有效避免或推遲膝關(guān)節(jié)置換，減少患者痛苦。另一方面，關(guān)節(jié)鏡清理灌洗術(shù)對部分病情較嚴(yán)重、年齡較大的患者，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)已經(jīng)存在嚴(yán)重破壞的患者療效并不理想。對此，盡早確診、盡早給予患者科學(xué)的處理，是保證膝骨性關(guān)節(jié)炎良好療效的關(guān)鍵。

1.2 關(guān)節(jié)鏡下骨贅清理術(shù)

骨贅是膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的重要病理表現(xiàn)，一般在軟骨的非負(fù)重區(qū)發(fā)生。國外學(xué)者提出，骨贅可能起源于骨膜內(nèi)層細(xì)胞，或滑膜細(xì)胞，以細(xì)胞因子、機械應(yīng)力等因素為主要成因和影響因素。國內(nèi)部分學(xué)者在研究中隨機選取80例膝骨性關(guān)節(jié)炎且具有增生骨贅的患者為研究對象，隨機分為對照組和治療組兩組，對照組行關(guān)節(jié)鏡下有限清理治療，治療組行關(guān)節(jié)鏡下有限清理聯(lián)合骨錐清除治療[9]。治療后，分別使用VAS評分和Lysholm評分對療效進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，兩組患者各項癥狀均得到不同程度改善，但治療組改善程度明顯優(yōu)于對照組，且治療組關(guān)節(jié)疼痛得到了有效緩解。關(guān)節(jié)鏡下有限清理聯(lián)合骨贅清除術(shù)包含關(guān)節(jié)清洗、游離體取出、增生滑膜組織清除等操作，以上均是對病因的針對性處理操作，且與老年人膝關(guān)節(jié)生理解剖結(jié)果符合，因此可得到較良好的治療效果。

1.3 關(guān)節(jié)鏡下軟骨刨削成形術(shù)

在關(guān)節(jié)鏡的輔助下，使用電動器械對硬化骨進(jìn)行刨削處理，可以由此形成對股骨髁纖維軟骨修復(fù)與再生的刺激?；颊咴谛g(shù)后6個月內(nèi)需對負(fù)重進(jìn)行限制，治療有效率在78%以上。部分患者術(shù)后站立位正位X射線片結(jié)果，會有內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增大表現(xiàn)，發(fā)生率約為50%。這種現(xiàn)象可能由于纖維軟骨修復(fù)導(dǎo)致。關(guān)節(jié)鏡下軟骨刨削成形術(shù)的早期療效良好，遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步確定。

1.4 關(guān)節(jié)鏡下鉆孔術(shù)

膝骨性關(guān)節(jié)炎的病因較為復(fù)雜，膝關(guān)節(jié)骨內(nèi)壓升高是其中最主要的一項因素。給予患者關(guān)節(jié)鏡下鉆孔，可有效降低骨壓，達(dá)到降壓治療的目的，同時對于刺激軟骨修復(fù)，有著積極的作用。

2.關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合治療

2.1 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉

玻璃酸鈉以透明質(zhì)酸為主要成分，滑膜B細(xì)胞會在關(guān)節(jié)腔內(nèi)分泌該物質(zhì)，其本身具有良好的彈性、黏性、溶滑性和高持水性特征，在關(guān)節(jié)運動過程中起到吸收震蕩、潤滑等作用。國內(nèi)學(xué)者在研究中納入符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者80例，并隨機分為兩組，對照組給予關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療，研究組在此基礎(chǔ)上給予額外的玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，治療后采用膝骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)評估治療效果[10]。研究結(jié)果顯示，研究組對比對照組療效顯著，單一的關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)雖然可以有效清除內(nèi)部炎性因子，中斷內(nèi)部惡性循環(huán)，但可能由于清理處理對內(nèi)環(huán)境造成負(fù)面影響，此時給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射，一方面可調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，在內(nèi)部創(chuàng)造康復(fù)的良好條件，另一方面可有效消除患者術(shù)后常見的關(guān)節(jié)干澀、運動時膝關(guān)節(jié)不適等不良反應(yīng)。總的來說，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)側(cè)重清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性因子，中斷內(nèi)部惡性循環(huán)，對于改善內(nèi)環(huán)境有一定積極效果，但容易造成關(guān)節(jié)干澀等不良反應(yīng)，配合給予患者玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，即可在阻止關(guān)節(jié)炎癥狀惡化的基礎(chǔ)上，緩解患者疼痛，提高療效。

2.2 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)配合中藥離子導(dǎo)入

膝骨性關(guān)節(jié)炎并不是現(xiàn)代出現(xiàn)的疾病，在漫長的疾病發(fā)展和治療史中中醫(yī)治療起到了重要的作用。中醫(yī)對膝骨性關(guān)節(jié)炎有自身獨特的認(rèn)識和理解，給予患者中醫(yī)藥治療，不僅歷史久遠(yuǎn)、療效確切，并且中醫(yī)藥的毒副作用更小，更適用于老年患者，也更容易被患者接受?，F(xiàn)階段，中藥離子導(dǎo)入是臨床較常見且得到廣泛認(rèn)可的一種治療方案，操作較為簡單，可有效改善患者全身不良反應(yīng)。中藥離子導(dǎo)入的基本機制，就是利用同性相斥原理，不借助血液循環(huán)直接將藥物離子滲入組織內(nèi)部，進(jìn)而使其在組織內(nèi)保持較久持續(xù)時間和較高藥物濃度的方式。國內(nèi)學(xué)者就仙方活命飲加減離子導(dǎo)入治療的療效，在100例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者中進(jìn)行了對比研究[11]。研究結(jié)果顯示，對比單一的關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，給予仙方活命飲加味離子導(dǎo)入治療，可進(jìn)一步緩解患者疼痛，且患者白細(xì)胞介素-l 水平與腫瘤壞死因子- 水平有顯著改善，更有利于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

2.3 關(guān)節(jié)鏡配合臭氧治療

臭氧屬于強氧化劑，其對于前列腺素的合成有明顯抑制作用，對抑制性中間神經(jīng)元有明顯刺激作用，且NO在免疫性關(guān)節(jié)炎中有著重要作用[12]。同時，臭氧對血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO有刺激作用，可促進(jìn)血管擴張，從而滅活炎癥物質(zhì)，達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛的治療目的。在臨床給予患者臭氧，還可有效改善患者局部的缺氧問題，分離關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生粘連的組織，緩解化膜組織水腫，強化治療的調(diào)節(jié)免疫與抗炎鎮(zhèn)痛作用。臨床研究指出，臭氧對炎性細(xì)胞因子有顯著的抑制作用，可加強人體對自由基的清除能力，減輕關(guān)節(jié)軟骨受到的破壞，但臭氧對于已經(jīng)存在的炎性細(xì)胞因子沒有清除作用，因此需配合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)以達(dá)到良好的治療效果[13]。

2.4 關(guān)節(jié)鏡配合電針治療

電針屬于增強針刺的一種，在針刺基礎(chǔ)上增加了電脈沖刺激。電針聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡可進(jìn)一步改善患者的膝關(guān)節(jié)運動能力，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)肌力平衡，對于緩解患者疼痛也有著積極的作用[14]。關(guān)節(jié)鏡配合電針使用主要具有以下優(yōu)點，關(guān)節(jié)鏡的有限清理可進(jìn)一步清除關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性因子，配合電針治療，可促進(jìn)局部微循環(huán)的協(xié)調(diào)，加速局部組織的修復(fù)和代謝，在遠(yuǎn)期療效方面更有利于患者膝關(guān)節(jié)功能的改善和提高。

2.5 關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合髕外減壓

膝骨性關(guān)節(jié)炎患者如長期不能得到有效處理和治療，髕骨流動性會明顯降低，長期勞損會導(dǎo)致髕外側(cè)產(chǎn)生攣縮病灶，由此會導(dǎo)致多種惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重髕股和脛股壓力，最終增加患者膝關(guān)節(jié)疼痛和軟骨破壞[15]。對于此類患者，單一的關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)只能一定程度上緩解患者疼痛，且療效不穩(wěn)定，不能給予患者根本治療。此時，給予患者髕外側(cè)減壓，可改善膝關(guān)節(jié)因長期受力不均導(dǎo)致的髕股力線問題，進(jìn)而減少髕股關(guān)節(jié)壓力，減低膝關(guān)節(jié)受到的股四頭肌收縮力。

2.6 關(guān)節(jié)鏡配合射頻汽化術(shù)

射頻汽化技術(shù)是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械發(fā)展過程中的一次重要創(chuàng)新和改革，近幾年在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中有著越來越廣泛的應(yīng)用。與一般高頻電刀相比，射頻汽化技術(shù)儀器的電流提高了1倍，在雙極工作模式下，可以達(dá)到對軟組織的消融、止血、皺縮等多種功能。給予患者射頻汽化術(shù)，當(dāng)治療整體處于“冷熔”狀態(tài)時，即溫度在40.0～70.0?C時，對骨軟骨邊緣燒熔減少疼痛，可達(dá)到局部的去神經(jīng)化減輕疼痛的目的，同時可達(dá)到電凝止血的作用。在臨床治療中，與關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合使用，會進(jìn)一步提升治療效果。關(guān)節(jié)鏡治療的優(yōu)勢，主要在于清楚、準(zhǔn)確地了解患者膝關(guān)節(jié)腔的具體信息，可以對病灶進(jìn)行精準(zhǔn)地處理，緩解、降低膝關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，聯(lián)合射頻汽化技術(shù)則可以更有效地減少對相鄰組織的損傷，實現(xiàn)更有效地止血，減少術(shù)后可能的積液問題，促進(jìn)患者疾病康復(fù)。另外，射頻汽化設(shè)備的安全性良好，屬于冷融合，可以僅對組織層約100.0μm的厚度進(jìn)行切割，只在表面進(jìn)行作用，不會對周邊組織造成熱損傷。對比常規(guī)電切電凝治療，常規(guī)電切電凝的溫度一般在400～600?C，在與人體接觸的過程中，必然會對臨近組織造成熱損傷，且不可逆，因此二者相比射頻汽化技術(shù)具有良好優(yōu)勢。

3.小結(jié)

對于膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是一種姑息療法，對于疾病的診斷和治療均有著積極的作用。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的應(yīng)用，可有效清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性因子，中斷內(nèi)部惡性循環(huán)，改善患者癥狀。但對于不同癥狀表現(xiàn)的患者，可合理選擇骨贅清理術(shù)、玻璃酸鈉注射等方法，進(jìn)一步提高療效，減少患者疼痛，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。