劉名名 韓冰 張珍珍 張金慶 何蔚 閆碩

(北京積水潭醫(yī)院，北京 100035)

腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥等為常見(jiàn)的脊柱退行性疾病，好發(fā)年齡為40～70歲[1-2]。腰椎融合內(nèi)固定術(shù)(lumbar interbody fusion，LIF)是治療腰椎退行性疾病的主要手術(shù)方式。有研究[3]顯示，LIF后腰背肌的損傷及萎縮，腰背肌力量減弱，可能會(huì)導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)定，出現(xiàn)術(shù)后殘余癥狀，主要以腰痛和行走困難較為常見(jiàn)。五點(diǎn)式腰背肌鍛煉是腰椎術(shù)后常用鍛煉方法[4]，可以改善腰椎功能，減少殘余癥狀。然而，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[5-7]在LIF后腰背肌鍛煉的開(kāi)始時(shí)間點(diǎn)上始終存在爭(zhēng)議。而上述研究均未將多節(jié)段內(nèi)固定術(shù)的患者納入其中，目前，也鮮有多節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后何時(shí)開(kāi)始腰背肌鍛煉的相關(guān)報(bào)道。 Chong等[8]研究報(bào)道，多節(jié)段腰椎融合內(nèi)固定術(shù)患者，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行腰背肌鍛煉，可以改善患者的腰椎功能，但該研究選取的研究對(duì)象僅納入了女性患者，結(jié)果推廣具有一定的局限性。有學(xué)者[9-10]主張，LIF后6～8周開(kāi)始做腰背肌鍛煉，包括多節(jié)段腰椎內(nèi)固定術(shù)。我院目前針對(duì)多節(jié)段腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者腰背肌鍛煉開(kāi)始時(shí)間為術(shù)后6周，但臨床效果并不理想。在加速康復(fù)外科理念下，多節(jié)段腰椎內(nèi)固定術(shù)后腰背肌鍛煉開(kāi)始時(shí)間是否可以提前，以達(dá)到減少患者肌肉廢用性萎縮的發(fā)生率，同時(shí)又能加速患者的康復(fù)的目的，值得進(jìn)一步研究。鑒此，筆者團(tuán)隊(duì)根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)[11]報(bào)道的肌肉的廢用性萎縮在術(shù)后20 d就可發(fā)生，擬探討將多節(jié)段LIF后3周即開(kāi)始腰背肌鍛煉的康復(fù)效果，旨在為多節(jié)段LIF后患者的早期康復(fù)提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法，選取2020年4-9月入住我院脊柱外科行多節(jié)段(2～4個(gè)節(jié)段)后正中入路腰椎板減壓、間盤切除、椎間融合器置入和植骨融合術(shù)的主要診斷為腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥或腰椎滑脫癥的患者，共78例。入組的患者手術(shù)醫(yī)師均為副高及以上職稱。采取先后入院非平行對(duì)照的方法將78例患者按入院時(shí)間先后分為2組，觀察組為2020年4-6月住院并手術(shù)的患者共41例，術(shù)后3周開(kāi)始腰背肌鍛煉；對(duì)照組為2020年7-9月住院并手術(shù)的患者共37例，術(shù)后6周開(kāi)始腰背肌鍛煉。設(shè)α=0.05(雙側(cè))，β=0.10，利用pass11軟件計(jì)算得到2組患者樣本量N1=N2=28例，假定研究對(duì)象的脫落率為10%，則需要N1=N2=28÷0.9=31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40～70歲。(2)既往無(wú)腰椎手術(shù)史。(3)患者可正確完成鍛煉并參與復(fù)診。(4)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(simplified mental state assessment scale，MMSE)評(píng)分≥24分，可理解并正確完成鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單節(jié)段內(nèi)固定術(shù)及5個(gè)節(jié)段內(nèi)固定術(shù)(少見(jiàn)的較大手術(shù))的患者。(2)術(shù)后有感染或炎癥病變者。(3)術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙者，如下肢感覺(jué)明顯減退及肌力明顯減弱者(肌力≤3級(jí))。(4)術(shù)后癥狀較術(shù)前癥狀明顯加重的患者。(5)患有強(qiáng)直性脊柱炎等累及脊柱疾病的患者。(6)重度骨質(zhì)疏松癥的患者。本研究已獲我院倫理委員會(huì)審批并備案(倫理審批號(hào)：積倫科審字第201911-07)，所有患者均簽署知情同意書。因患者未按照計(jì)劃進(jìn)行腰背肌鍛煉、未按照要求復(fù)診且術(shù)后有明顯腰部受傷史等原因，共有3例患者退出研究。最終納入患者75例，其中觀察組40例，對(duì)照組35例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的術(shù)后6周開(kāi)始腰背肌鍛煉。腰背肌鍛煉方法：采用難度最小、患者最容易接受的五點(diǎn)支撐法[4]:患者平臥于床上，仰臥位雙膝屈曲，以足跟、雙肘、頭部當(dāng)支點(diǎn)，抬起骨盆，盡量把腹部與膝關(guān)節(jié)抬平，每個(gè)動(dòng)作保持5 s，休息5 s后繼續(xù)鍛煉?；颊吒鶕?jù)自身康復(fù)狀況，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉，每日按照20～50個(gè)/組、2～3組/d的頻率進(jìn)行鍛煉。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查。

1.2.2觀察組 經(jīng)主管醫(yī)生認(rèn)可后， 于患者術(shù)后3周開(kāi)始腰背肌鍛煉。鍛煉方法同對(duì)照組。

1.3質(zhì)量控制 對(duì)參與研究的護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，按照標(biāo)準(zhǔn)的腰背肌鍛煉方法對(duì)患者進(jìn)行宣教，并發(fā)放腰背肌鍛煉記錄單，要求患者每日記錄鍛煉數(shù)(復(fù)查時(shí)收回腰背肌鍛煉記錄單)。建立微信群，保證與患者隨時(shí)取得聯(lián)系，在群內(nèi)進(jìn)行腰背肌鍛煉的指導(dǎo)，發(fā)送提前錄制好的腰背肌鍛煉方法的小視頻，并每周電話隨訪，了解患者鍛煉情況，進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1均方根值 (root mean square，RMS)：表面肌電(surface electromyography，SEMG)信號(hào)可以對(duì)肌肉進(jìn)行客觀定量的評(píng)估[12]，具有無(wú)創(chuàng)、可靠和客觀等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于腰椎疾病的評(píng)價(jià)與診斷[12-13]，是記錄肌肉肌力的首選方法[14]。RMS為SEMG的時(shí)域特征值，可反映肌電幅值的變化狀況，其值越大，代表肌肉力量越大[15]。檢測(cè)方法在肌電專業(yè)技師的幫助下完成。根據(jù)既往研究成果及解剖學(xué)知識(shí)，臨床上靠近脊椎的肌肉群稱為椎旁肌，豎脊肌為淺層大肌群，多裂肌為腰椎深部核心肌群，為保證電極位置放置統(tǒng)一，本研究將豎脊肌和多裂肌視為一個(gè)整體，選取每位患者第2腰椎棘突兩側(cè)距后正中線約2 cm的椎旁肌[16]放置電極片。在患者做最大等張收縮抗阻力運(yùn)動(dòng)[17]時(shí) ,即囑患者俯臥于檢測(cè)床上，下肢被固定，雙上肢置于體側(cè)，當(dāng)軀干部最大程度后伸時(shí)，檢查者給予阻力，此時(shí)背肌收縮，記錄椎旁肌RMS值，休息5 s后進(jìn)行第2次檢測(cè)，取3次檢測(cè)的平均值。由于每位患者年齡和個(gè)體之間差異較大，所以為保證研究結(jié)果可靠，要求電極片貼放位置、實(shí)驗(yàn)室溫度等必須一致,局部皮膚用75%酒精消毒，酒精過(guò)敏者使用生理鹽水代替。

1.4.2疼痛評(píng)分 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[7]進(jìn)行評(píng)分，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，分值越高，表明疼痛越嚴(yán)重。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行VAS評(píng)估。

1.4.3腰椎功能障礙評(píng)分(oswestry disability index，ODI)[7]主要包括疼痛、個(gè)人生活情況、提重物、行走、社會(huì)活動(dòng)及旅行等10個(gè)方面內(nèi)容，每個(gè)項(xiàng)目最低分為0分，最高分為5分，分?jǐn)?shù)越高，表明功能障礙程度越重。ODI評(píng)分=[每個(gè)項(xiàng)目得分總和/(患者完成項(xiàng)目數(shù)×5)] ×100%。因評(píng)分涉及到提重物、社會(huì)活動(dòng)與旅游等條目，出院前無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，故術(shù)后出院前不對(duì)患者ODI進(jìn)行評(píng)價(jià)和對(duì)比。

1.4.4不良事件 包括內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂和椎體不穩(wěn)等。其診斷由參與研究的醫(yī)生完成。以L3椎體為中心拍攝腰椎正側(cè)位及過(guò)屈過(guò)伸位片，拍攝范圍包括T12～S1椎體。螺釘周圍低密度區(qū)大于2 mm視為松動(dòng)[7]。相鄰椎間隙的上下椎體的夾角在過(guò)伸與過(guò)屈位相差>11°；相鄰椎體相對(duì)滑移>3 mm，則為椎體不穩(wěn)[18]。

2 結(jié)果

2.12組患者康復(fù)效果比較 見(jiàn)表2。

表2 2組患者康復(fù)效果比較

2.22組患者不良事件發(fā)生情況 2組患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、移位和椎體不穩(wěn)等不良事件。

3 討論

3.1多節(jié)段LIF后3周腰背肌鍛煉可以改善患者腰椎功能 腰椎術(shù)后腰背肌鍛煉可控制術(shù)后腰椎結(jié)構(gòu)失穩(wěn)，預(yù)防腰背肌萎縮，改善肌肉的力量及其協(xié)調(diào)性，減輕患者腰痛等不適癥狀[19]。本研究結(jié)果顯示，2組患者在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，觀察組RMS值高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而觀察組的VAS和ODI評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，術(shù)后3周開(kāi)始腰背肌鍛煉的患者的肌肉力量高于術(shù)后6周開(kāi)始腰背肌鍛煉的患者。本研究結(jié)果還提示，術(shù)后3周即開(kāi)始腰背肌鍛煉的患者，疼痛程度及功能障礙程度低于術(shù)后6周開(kāi)始鍛煉的患者，本文的研究結(jié)果與周芳[12]的研究結(jié)果一致。周芳[12]的研究中，下背痛患者的多裂肌RMS值與VAS、ODI評(píng)分呈高度負(fù)相關(guān)關(guān)系，即疼痛程度越高，RMS值越低，功能障礙評(píng)分越高，RMS值越低。本研究結(jié)果表明，多節(jié)段腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后3周開(kāi)始鍛煉，在改善患者腰椎功能方面是有積極作用的。

3.2多節(jié)段LIF后3周腰背肌鍛煉安全可行 LIF后腰椎的生物力學(xué)會(huì)發(fā)生變化，并且不同的鍛煉方式、鍛煉強(qiáng)度和鍛煉時(shí)間等對(duì)內(nèi)固定的應(yīng)力載荷不同，不適當(dāng)?shù)腻憻挄?huì)導(dǎo)致內(nèi)固定疲勞斷裂[7]。本研究結(jié)果提示，多節(jié)段腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后3周開(kāi)始腰背肌鍛煉并不會(huì)增加術(shù)后內(nèi)固定斷裂、移位等不良事件的發(fā)生，證實(shí)該方法是安全可行的。

綜上所述，多節(jié)段腰椎內(nèi)固定術(shù)后3周開(kāi)始腰背肌鍛煉，可以明顯改善患者的腰椎功能，且不會(huì)增加不良事件的發(fā)生，安全有效。但本研究存在一定的局限性，本研究為小樣本研究，入組患者的年齡跨度較大、隨訪時(shí)間短、不同性別對(duì)觀察指標(biāo)均可能存在一定的影響，希望在今后的研究中加大樣本量，減少偏倚，以獲得更完善的數(shù)據(jù)，為臨床提供更有價(jià)值的參考意見(jiàn)。