邵夢(mèng)燁，羅培培，秦秀群，張利峰

(1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 兒科，廣東 廣州 510630；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 愛嬰?yún)^(qū)；3.中山大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510080)

吸吮是個(gè)體生存和神經(jīng)發(fā)育的關(guān)鍵行為[1]。新生兒吸吮功能是指新生兒經(jīng)口攝取液體，通過舌的運(yùn)動(dòng)將其推送至咽部，引起吞咽反射，進(jìn)而送入食道的能力[2-3]。正常的吸吮功能是經(jīng)口喂養(yǎng)的前提條件，而吸吮功能障礙是新生兒臨床護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，21.81%的缺血缺氧性腦病新生兒出現(xiàn)吸吮功能的改變[4]，超過85%的早產(chǎn)兒因吸吮功能障礙發(fā)生胃食管返流，引起營(yíng)養(yǎng)不良、食管炎、呼吸道感染等疾病[5]。吸吮功能異常的早產(chǎn)兒，更易出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育遲緩[6]。早期進(jìn)行吸吮功能評(píng)估，不僅可確定新生兒能否經(jīng)口喂養(yǎng)，而且能及時(shí)發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育異常并采取防治措施。目前，新生兒吸吮功能評(píng)估主要包括直接評(píng)估和間接評(píng)估：借助儀器的直接評(píng)估，準(zhǔn)確客觀；使用量表的間接評(píng)估，操作簡(jiǎn)便。本文通過對(duì)新生兒吸吮功能評(píng)估工具的回顧，旨在幫助臨床護(hù)理人員在了解、熟悉各評(píng)估工具的基礎(chǔ)上，根據(jù)新生兒特點(diǎn)選擇不同評(píng)估工具，為指導(dǎo)喂養(yǎng)，及早發(fā)現(xiàn)發(fā)育遲緩提供理論依據(jù)。

1 新生兒吸吮異常的臨床特點(diǎn)

1.1 吸吮異常的概念 吸吮功能異常是指吸吮反應(yīng)異常，吸吮和吞咽無(wú)力或不協(xié)調(diào)，單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)以上情況,包括吸吮紊亂和吸吮障礙[1-3]。吸吮紊亂指吸吮節(jié)奏錯(cuò)亂，不規(guī)則。吸吮障礙指舌松弛或不對(duì)稱和下頜緊張、側(cè)向偏離等異常運(yùn)動(dòng)，造成吸吮吞咽不連貫[3]。吸吮反應(yīng)異常表現(xiàn)為不會(huì)吸吮、吸吮延遲、吮吸無(wú)力、無(wú)節(jié)奏吸吮、吸吮和吞咽過程不協(xié)調(diào)、進(jìn)食時(shí)嗆咳、舌外推食物、溢奶等。吸吮能力、吞咽功能越差，喂養(yǎng)困難發(fā)生率越高[3]。吸吮異常導(dǎo)致的喂養(yǎng)困難，給臨床護(hù)理工作帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。

1.2 吸吮異常的流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床轉(zhuǎn)歸 研究[7]表明，有9.3%的新生兒出生時(shí)無(wú)法吸吮或吸吮無(wú)力，早產(chǎn)兒吸吮功能異常的發(fā)生率高達(dá)40～70%[8]，超過85%的早產(chǎn)兒因吸吮、吞咽不協(xié)調(diào)等原因引起胃食管返流[5]。在喂養(yǎng)過程中，吸吮功能障礙可誘發(fā)嗆咳、誤吸，不僅導(dǎo)致能量攝入不足，而且會(huì)增加呼吸暫停、肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。吸吮障礙甚至可持續(xù)到兒童時(shí)期，影響正常的體格發(fā)育和智力發(fā)育，給社會(huì)和家庭帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)[10]。從長(zhǎng)期來(lái)看，早期吸吮功能可預(yù)測(cè)后期神經(jīng)發(fā)育，如學(xué)齡期的認(rèn)知和語(yǔ)言發(fā)育[6]。因此，盡早進(jìn)行吸吮功能評(píng)估，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)吸吮異常新生兒，進(jìn)而選擇針對(duì)性的干預(yù)措施，改善患兒的吸吮功能。如在宣教中指導(dǎo)患兒家屬提高喂養(yǎng)技能，避免嗆奶和誤吸，從而減少吸入性肺炎，甚至窒息等不良事件的發(fā)生[3,11]。

2 新生兒吸吮功能的評(píng)估工具

2.1 直接評(píng)估方法 直接評(píng)估需要借助儀器，由專業(yè)人員直接測(cè)定咽部壓力、吞咽-呼吸協(xié)調(diào)、吸吮和擠壓乳頭的壓力等。常用的工具包括：電子吸吮測(cè)定儀、吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing,VFSS)、纖維內(nèi)鏡吞咽功能評(píng)估(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES)[12-13]。(1)電子吸吮測(cè)定儀：為帶有壓力傳感器的奶瓶。吸吮時(shí)，壓力傳感器將吸吮吞咽壓力波傳送到電腦，由特定的電腦軟件分析波形，反饋吸吮吞咽型態(tài)。這類壓力系統(tǒng)可以很好地監(jiān)測(cè)新生兒經(jīng)口喂養(yǎng)的過程，反映出動(dòng)態(tài)變化，是臨床實(shí)踐中較常用的吸吮吞咽功能測(cè)量工具，但因操作復(fù)雜，還需進(jìn)一步推廣應(yīng)用[12]。(2)VFSS：用于協(xié)助檢查嬰幼兒食道異常及吞咽困難。檢查時(shí)患兒攝入鋇餐后，在X線下透視3 min。數(shù)字記錄儀記錄熒光圖像，儲(chǔ)存于電腦系統(tǒng)，由放射科醫(yī)生判讀結(jié)果。VFSS可實(shí)現(xiàn)吸吮吞咽全過程的可視化評(píng)估，有利于吞咽過程直接觀察口咽部的解剖結(jié)構(gòu)、分泌物、食物滯留等的動(dòng)態(tài)變化過程及相關(guān)結(jié)構(gòu)在吞咽活動(dòng)中的詳細(xì)情況。但存在技術(shù)要求高、需借助儀器，嬰兒暴露于輻射、檢查過程中有窒息風(fēng)險(xiǎn)等局限。目前，主要用于腦癱、神經(jīng)發(fā)育異常等引起的反復(fù)誤吸、喂養(yǎng)困難患兒的診斷[14]。(3)FEES：將軟管喉鏡經(jīng)鼻插入患兒口咽部和下咽部，以此觀察食道結(jié)構(gòu)、吞咽前后咽喉部的運(yùn)動(dòng)、以及食物滯留狀況來(lái)評(píng)估吞咽過程中的食團(tuán)運(yùn)送情況。但受視野的限制，該方法無(wú)法全面評(píng)估吞咽全過程，尤其不能評(píng)估吞咽器官之間的協(xié)調(diào)性[13]?？傊苯釉u(píng)估方法可以直接觀察新生兒的吸吮和吞咽情況，協(xié)助臨床做出準(zhǔn)確診斷，為后續(xù)護(hù)理干預(yù)提供決策依據(jù)。但需借助儀器，操作復(fù)雜、對(duì)檢查者的要求高、費(fèi)用高，且部分評(píng)估方法具有侵入性，甚至需要暴露于輻射中，對(duì)于胎齡較小的早產(chǎn)兒技術(shù)操作難度較大，因此難以在臨床上普遍應(yīng)用?？煽紤]應(yīng)用于各種原因引起的喂養(yǎng)過程中反復(fù)出現(xiàn)誤吸、吞咽障礙的輔助診斷，為選擇合適的喂養(yǎng)方式和干預(yù)方法提供可靠的證據(jù)支持。

2.2 間接評(píng)估方法 間接評(píng)估指采用量表對(duì)新生兒吸吮型態(tài)和經(jīng)口進(jìn)食技能進(jìn)行評(píng)估。這類量表最初主要由國(guó)外學(xué)者研發(fā)并用于臨床護(hù)理，其中部分量表被翻譯成中文并在國(guó)內(nèi)得到一定的推廣。

2.2.1 新生兒口腔運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表 新生兒口腔運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表(neonatal oral-motor assessment scale,NOMAS)由Braun等[15]于1985年研制，經(jīng)Palmer等[16]修訂，漢化后多次被國(guó)內(nèi)學(xué)者使用和廣泛推薦，主要用于評(píng)估新生兒非營(yíng)養(yǎng)性吸吮和營(yíng)養(yǎng)性吸吮時(shí)下頜和舌的運(yùn)動(dòng)速率、節(jié)律、形態(tài)、協(xié)調(diào)性[17]。該量表共28個(gè)條目，其中下頜運(yùn)動(dòng)14個(gè)條目，主要從形態(tài)、開閉速度、運(yùn)動(dòng)節(jié)律、一致性4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估；舌運(yùn)動(dòng)18個(gè)條目，主要從形態(tài)、運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)向、運(yùn)動(dòng)范圍和速率6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。該量表將嬰兒的吸吮分為正常吸吮(10個(gè)條目)、吸吮紊亂(8個(gè)條目)和吸吮障礙(10個(gè)條目)三種模式。(1)正常吸吮模式采用3級(jí)評(píng)分法，針對(duì)每個(gè)條目評(píng)估，無(wú)正常吸吮脈沖出現(xiàn)時(shí)評(píng)0分，正常吸吮脈沖數(shù)不足總吸吮脈沖數(shù)50%時(shí)評(píng)1分，正常吸吮脈沖數(shù)等于或超過總吸吮脈沖數(shù)50%時(shí)評(píng)2分。正常吸吮模式總分1～20分，分?jǐn)?shù)越高代表吸吮功能越好。(2)吸吮紊亂和吸吮障礙模式采用2級(jí)評(píng)分法。針對(duì)每個(gè)條目評(píng)估，無(wú)此異常吸吮表現(xiàn)評(píng)0分，出現(xiàn)此異常吸吮表現(xiàn)評(píng)1分；吸吮紊亂模式總分1～8分，吸吮障礙模式總分1～10分，分?jǐn)?shù)越低代表吸吮功能越好。該量表應(yīng)用于新生兒中的Cohen’s Kappa系數(shù)為0.67～0.80，內(nèi)部一致性較好。正常吸吮模式的Cronbach’s α系數(shù)為0.75，吸吮紊亂模式的Cronbach’s α系數(shù)為0.76，重測(cè)信度為0.89。與早產(chǎn)兒喂養(yǎng)量表進(jìn)行效度檢測(cè)，正常吸吮相關(guān)系數(shù)r為0.58，吸吮紊亂相關(guān)系數(shù)r為-0.61，表明其具有良好的信度和效度[17]。該量表敏感性、特異性較高，評(píng)估過程無(wú)侵入性，可滿足非營(yíng)養(yǎng)性吸吮和營(yíng)養(yǎng)性吸吮的評(píng)估，是了解早產(chǎn)兒和足月新生兒喂養(yǎng)行為、制訂護(hù)理干預(yù)方案的有效評(píng)估工具。值得注意的是，由于早產(chǎn)兒吸吮功能多不穩(wěn)定，需要多觀察幾個(gè)連續(xù)性吸吮過程，才能得到較為恰當(dāng)?shù)目谇贿\(yùn)動(dòng)功能評(píng)估結(jié)果。

2.2.2 早期喂養(yǎng)能力評(píng)估量表 早期喂養(yǎng)能力評(píng)估量表(early feeding skills，EFS)由Thoyre等[18]于2005年研制，主要用于評(píng)估早產(chǎn)兒從鼻飼管喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)期間的吸吮能力。2015年，胡皎等[19]對(duì)原量表的部分條目進(jìn)行刪減、調(diào)整，編制了中文版的EFS評(píng)估量表。英文版原量表包含吸吮奶瓶時(shí)全身表現(xiàn)、口腔運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性、吞咽呼吸協(xié)調(diào)性、喂養(yǎng)時(shí)生命體征等4個(gè)維度共36個(gè)條目，分別對(duì)經(jīng)口喂養(yǎng)的準(zhǔn)備、能力和恢復(fù)三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。而中文版EFS則包括實(shí)施喂養(yǎng)前早產(chǎn)兒行為、吸吮功能、吞咽情況以及喂養(yǎng)過程中生命體征是否穩(wěn)定4個(gè)維度共23個(gè)條目，采用3級(jí)(0、1、2)評(píng)分法，量表總分為0～46分，分?jǐn)?shù)越高，代表喂養(yǎng)能力越好。目前該量表主要用于早產(chǎn)兒喂奶前吸吮功能的評(píng)估，以了解其是否具備經(jīng)口喂養(yǎng)的條件、經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的反應(yīng)和進(jìn)食后的恢復(fù)狀況，進(jìn)而全面評(píng)估早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的安全性。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為-0.81，具有良好的信度[18]。改進(jìn)后的量表經(jīng)單中心臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.784，各公因子Cronbach’s α系數(shù)為0.579～0.807，信度較好。該量表的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為56.78%，各條目因素負(fù)荷量為0.408～0.845，顯示出良好的結(jié)構(gòu)效度。同時(shí)，喂養(yǎng)良好組和喂養(yǎng)不良組的經(jīng)口喂養(yǎng)能力的評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),顯示其具備良好的區(qū)分度[20]?？傮w而言，該量表具有較好的信度、效度、反應(yīng)度和區(qū)分度，能反映早產(chǎn)兒吸吮、吞咽功能及兩者的協(xié)調(diào)能力。然而，國(guó)內(nèi)對(duì)該量表的研究還處于初級(jí)階段，仍然需要進(jìn)行多中心對(duì)照試驗(yàn)和持續(xù)改進(jìn)，以明確其在護(hù)理實(shí)踐中的價(jià)值。

2.2.3 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)準(zhǔn)備評(píng)估量表 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)準(zhǔn)備評(píng)估量表(preterm infant oral feeding readiness assessment scale)由Fujinaga等[21]于2007年研制，并于2013年被周春蘭等[22]翻譯為中文版，護(hù)理實(shí)踐中主要用于評(píng)估各胎齡段早產(chǎn)兒是否具備經(jīng)口喂養(yǎng)的條件。該量表包括喂養(yǎng)時(shí)糾正胎齡(<32周、32～34周和>34周)、行為反應(yīng)(是否處于覺醒狀態(tài)、全身姿勢(shì)和全身肌緊張程度)、口腔運(yùn)動(dòng)反射(唇型和舌型)、唇舌活動(dòng)(覓食反射、吸吮反射、咬合反射和嘔吐反射)及非營(yíng)養(yǎng)性吸吮(舌頭運(yùn)動(dòng)、舌包裹、下頜運(yùn)動(dòng)、吸吮力度、吸吮和暫停、維持吸吮/暫停的能力、維持清醒狀態(tài)和壓力征象)等5個(gè)主要類別，共18個(gè)條目。各條目得分0～2分，總分0～36分?？偡帧?0分時(shí)，提示可經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)，<30分則提示不能經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)。該評(píng)估量表的特異性和敏感性分別為0.756和0.8，重測(cè)信度為0.917，Cronbach’s α系數(shù)為0.817，Kappa系數(shù)>0.48[23]，表明其具有較高的特異性、敏感性和重測(cè)信度，可以較準(zhǔn)確評(píng)估早產(chǎn)兒的吞咽功能，為安全經(jīng)口喂養(yǎng)提供保障[24]。但該量表主觀評(píng)價(jià)的條目較多，缺乏客觀證據(jù)支持，最終結(jié)果可能存在較大的主觀偏倚。因此，需要進(jìn)行大樣本試驗(yàn)以驗(yàn)證其有效性，尤其需要對(duì)進(jìn)行主觀判斷的條目進(jìn)行精確化、客觀化，以減少人為的主觀干擾。

2.2.4 早產(chǎn)兒非營(yíng)養(yǎng)性吸吮能力評(píng)估量表 該量表英文版由Neiva等[25]于2008年研制，王玉梅等[26]翻譯并經(jīng)Delphi法多輪專家咨詢后對(duì)其進(jìn)行修訂。改進(jìn)后的評(píng)估量表包含頜的運(yùn)動(dòng)、吸吮強(qiáng)度、舌的運(yùn)動(dòng)，共12個(gè)條目，分為協(xié)調(diào)因素、非協(xié)調(diào)因素2個(gè)維度。通過密切觀察來(lái)評(píng)估早產(chǎn)兒吸吮功能，總得分21～86分，評(píng)分越高表明早產(chǎn)兒吸吮功能越好。中文改進(jìn)版評(píng)估量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.896，重測(cè)信度為0.798，全體一致性內(nèi)容效度指數(shù)為0.893，平均內(nèi)容效度指數(shù)為0.973。12個(gè)條目的公共度均>0.4，各條目的因子載荷為0.572～0.909，具有良好的信度和效度[26]。該量表?xiàng)l目簡(jiǎn)潔、內(nèi)容清晰，便于理解和操作，但目前臨床應(yīng)用不多，需進(jìn)一步驗(yàn)證其科學(xué)性和適用性。

2.2.5 其他評(píng)估量表 (1)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)評(píng)分量表。由Wellington等[27]于2015年創(chuàng)建，國(guó)內(nèi)石云等[28]于2019年引入并修訂。該量表適用于早產(chǎn)兒，包括早產(chǎn)兒準(zhǔn)備程度和吸吮能力2個(gè)維度。早產(chǎn)兒準(zhǔn)備程度根據(jù)早產(chǎn)兒的行為表現(xiàn)和饑餓反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分，從清醒到哭鬧，無(wú)饑餓反射到有饑餓反射評(píng)為1～7分。評(píng)分≥4分時(shí)，可以開始嘗試給予奶瓶喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒吸吮能力根據(jù)吸吮協(xié)調(diào)性、吸吮過程中是否漏液、每次吸吮次數(shù)及持續(xù)時(shí)間進(jìn)行評(píng)分，分值1～5分，總分2～12分，分?jǐn)?shù)越高表示喂養(yǎng)能力越好。該量表能細(xì)致、全面地反映早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)準(zhǔn)備能力和吸吮能力，但由于發(fā)表時(shí)間尚短，目前循證護(hù)理證據(jù)尚不足以評(píng)估其信度和效度。(2)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)吞咽評(píng)估量表(the feeding and swallowing scale for premature infants,FSSPI)。由Moon等[29]于2017年研發(fā)，用于評(píng)估早產(chǎn)兒喂養(yǎng)和吞咽技能。本量表包括非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、營(yíng)養(yǎng)性吸吮、吸吮模式、吸吮力、吸吮吞咽呼吸協(xié)調(diào)、吸吮節(jié)律性6個(gè)方面，共9個(gè)條目。根據(jù)早產(chǎn)兒吸吮表現(xiàn)進(jìn)行各條目的評(píng)分(0～8分)，得分越高，說(shuō)明進(jìn)食和吞咽技能越差。單中心臨床試驗(yàn)顯示該量表的內(nèi)部信度為0.963[29]，目前尚未被翻譯和進(jìn)行本地化修訂。

3 小結(jié)

新生兒吸吮異常引起喂養(yǎng)困難，影響生長(zhǎng)發(fā)育，及時(shí)評(píng)估新生兒、尤其是早產(chǎn)兒的吞咽功能，實(shí)施個(gè)性化喂養(yǎng)有利于改善營(yíng)養(yǎng)狀況和健康結(jié)局。目前臨床可通過儀器設(shè)備和評(píng)估量表進(jìn)行新生兒吸吮吞咽功能評(píng)估。其中可用于新生兒吞咽功能評(píng)估的量表較多，這些量表普遍具備內(nèi)容簡(jiǎn)潔、操作簡(jiǎn)便、無(wú)侵入性、不影響護(hù)理操作等優(yōu)點(diǎn)，適于臨床廣泛運(yùn)用。根據(jù)新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)選擇合適的評(píng)估工具，必要時(shí)結(jié)合儀器設(shè)備進(jìn)行評(píng)估可提高準(zhǔn)確性。將來(lái)可針對(duì)早產(chǎn)兒等特殊新生兒進(jìn)一步驗(yàn)證各評(píng)估工具的有效性并規(guī)范操作流程，利于護(hù)理工作中根據(jù)新生兒的特點(diǎn)選擇適宜的吸吮功能評(píng)估工具，以指導(dǎo)制定個(gè)性化喂養(yǎng)方式。