楊莉，孫倩倩，戴薇，葉紅芳

( 1.南京大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210093；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 南京 210008)

腦卒中是由于腦血管破裂或阻塞引起的組織損傷[1]，會(huì)導(dǎo)致殘疾[2]，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，不僅影響患者日常生活，還增加護(hù)理負(fù)擔(dān)[3]。我國(guó)腦卒中患病率在不斷增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)2025年上升到4087.2/10萬[4-6]。傳統(tǒng)的藥物治療和康復(fù)護(hù)理對(duì)功能恢復(fù)有一定的作用，但效果有限[7-8]。懸吊訓(xùn)練(sling exercise therapy，SET)是利用懸吊輔助裝置使機(jī)體在不穩(wěn)定狀態(tài)下進(jìn)行動(dòng)作訓(xùn)練，以提高核心肌群穩(wěn)定性，從而改善肢體運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能，降低患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。Chen等[11]2016年發(fā)表的Meta分析顯示，SET可以改善腦卒中患者的平衡功能，但研究納入的樣本量較少且發(fā)表年份久遠(yuǎn)。本研究擬對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于SET對(duì)腦卒中患者干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在為醫(yī)護(hù)人員開展SET提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)。研究類型：隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；研究對(duì)象：腦卒中患者，符合第四屆腦血管會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]或根據(jù)WHO指南，經(jīng)頭部MRI及CT檢查證實(shí)，年齡≥18歲；干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組采用SET或SET+常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練且療程≥4周，干預(yù)時(shí)間、干預(yù)頻率、干預(yù)方法不限。對(duì)照組為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；結(jié)局指標(biāo)：Berg平衡量表、Barthel指數(shù)得分、簡(jiǎn)易Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表及起立行走計(jì)時(shí)測(cè)試，納入文獻(xiàn)至少包含其中一項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量等級(jí)為C的文獻(xiàn)；實(shí)驗(yàn)組干預(yù)措施除SET以外還聯(lián)合針刺法等其他干預(yù)措施的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)無法提取的文獻(xiàn)；摘要、會(huì)議、綜述及個(gè)案報(bào)道；非中、英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、CINAHL、Medline、EBSCO、Scopus、知網(wǎng)、萬方、維普及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2021年6月。中文檢索詞包括：“腦卒中/卒中/腦梗死/腦栓塞/腦缺血/腦出血/腦中風(fēng)/腦血管意外” “懸吊訓(xùn)練/懸吊運(yùn)動(dòng)療法/懸吊”；英文檢索詞包括：“stroke/cerebrovascular accident/cerebral ischemia/cerebral hemorrhagic/apoplexy/cerebral infarction/cerebral embolism”“Sling exercise therapy/sling exercise/suspension exercise training/sling exercise training/SET/SE”。采取主題詞結(jié)合自由詞檢索方式，同時(shí)對(duì)相關(guān)研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追蹤。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取。若出現(xiàn)分歧，兩人商量或由第三者決定。資料提取包括基本信息、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)；如有分歧，則兩人討論或咨詢第三者決定。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：全部滿足(A級(jí))，部分滿足(B級(jí))，均不滿足(C級(jí))。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析，本次研究均為連續(xù)性變量，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)或均數(shù)差(MD)，計(jì)算95%可信區(qū)間(95%CI)。異質(zhì)性用I2值表示；若P≥0.1，I2≤50%用固定效應(yīng)模型；反之用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，并采用敏感性分析或亞組分析找出異質(zhì)性來源。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得文獻(xiàn)1186篇，最終納入16篇文獻(xiàn)[8,13-27]，其中中文13篇、英文3篇。篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入16篇文獻(xiàn)，共814例患者，其中實(shí)驗(yàn)組409例、對(duì)照組405例，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

續(xù)表1

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 SET對(duì)腦卒中患者平衡功能的影響 11篇文獻(xiàn)[8,14-15,17-20,23,25-27]比較SET對(duì)腦卒中患者平衡功能的影響，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.001，I2=87%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。結(jié)果顯示，SET可以改善腦卒中患者的平衡功能[MD=5.41，95%CI(3.39，7.44)，P<0.001]，見圖2。按照不同評(píng)價(jià)時(shí)間進(jìn)行亞組分析，亞組分析顯示不同時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05，圖略)。

圖2 SET對(duì)腦卒中平衡功能的影響

2.3.2 SET對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的影響 6篇文獻(xiàn)[13,16,20,24-26]比較SET對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的影響。各研究間存在異質(zhì)性(P=0.01，I2=65%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，SET可以改善腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力[MD=10.07，95%CI(6.13，14.02)，P<0.001]，見圖3。按照不同評(píng)價(jià)時(shí)間進(jìn)行亞組分析，亞組分析顯示，除干預(yù)6周外，其他不同時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05，圖略)。

圖3 SET對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的影響

2.3.3 SET對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的影響 4篇文獻(xiàn)[13,16,21,24]比較SET對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響，結(jié)果顯示，SET可以改善腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能[MD=8.03，95%CI(4.95，11.11)，P<0.001]，見圖4。9篇文獻(xiàn)[8,13-15,18,22-23,25-26]比較SET對(duì)腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響，結(jié)果顯示，SET可以改善腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能[MD=4.51，95%CI(3.54，5.49)，P<0.001]，見圖5。敏感性分析顯示剔除劉楚娟等[18]研究后I2降為0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=5.02，95%CI(4.39，5.66)，P<0.001]，見圖6。2篇文獻(xiàn)[17,27]比較SET對(duì)腦卒中患者平衡功能影響，研究間不存在異質(zhì)性(P=0.98，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型合并。結(jié)果顯示，SET能改善腦卒中患者的平衡功能[MD=0.28，95%CI(0.28，1.14)，P=0.001]，圖略。

圖4 SET對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響

圖5 SET對(duì)腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響

圖6 SET對(duì)腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能影響的敏感性分析

2.3.4 SET對(duì)腦卒中患者TUGT的影響 2篇文獻(xiàn)[8,19]比較SET對(duì)腦卒中患者TUGT的影響，研究間無異質(zhì)性(P=0.65，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型合并。結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.12，95%CI(-7.02，0.77)，P=0.12]，圖略。

2.4 發(fā)表偏倚和敏感性分析 結(jié)局指標(biāo)為Berg平衡量表的文獻(xiàn)有11篇，以此為例繪制漏斗圖檢驗(yàn)本研究納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，漏斗圖基本對(duì)稱，因此，納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚較小。將結(jié)局指標(biāo)為BBS、BI、FMA-U、FMA-L的文獻(xiàn)剔除后作敏感性分析，Meta分析結(jié)果未發(fā)生明顯變化，說明結(jié)果較為穩(wěn)定。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量 本研究納入16篇文獻(xiàn)，其中5篇[13,15,18,26-27]采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組，1篇[21]采用密封袋進(jìn)行分組，1篇[23]采用SPSS 21.0軟件R隨機(jī)數(shù)進(jìn)行分組，1篇[25]采用Excel隨機(jī)軟件進(jìn)行分組，1篇[24]按照治療順序分組，其余文獻(xiàn)均只提到隨機(jī)，未說明具體方法；6篇[15-16,21,23,25-26]對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法；1篇[25]SET組有1例患者因家庭原因脫落，最終未納入統(tǒng)計(jì)。納入文獻(xiàn)的分配方案隱藏情況、研究對(duì)象、實(shí)施者盲法均不清楚。16篇文獻(xiàn)一般資料均有可比性，文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)，Meta分析結(jié)果有一定的參考價(jià)值。

3.2 SET可以改善腦卒中患者平衡功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能 結(jié)果顯示，SET能改善腦卒中患者的平衡及肢體運(yùn)動(dòng)功能，與Chen等[11]研究結(jié)果一致。腦卒中患者平衡功能障礙影響其步行功能，增加跌倒不良事件的發(fā)生。而保障患者安全，預(yù)防跌倒是護(hù)理重點(diǎn)工作之一。因此，提高腦卒中患者的平衡功能越來越受到護(hù)理人員的關(guān)注。SET可以改善腦卒中患者平衡功能與其作用機(jī)制有關(guān)。研究[23]顯示，核心肌群在不穩(wěn)定狀態(tài)下活躍，SET使身體處于不穩(wěn)定狀態(tài)，患者不斷調(diào)整以控制身體平衡，增強(qiáng)對(duì)核心肌群訓(xùn)練，從而提高身體平衡功能。SET可有效改善肢體運(yùn)動(dòng)功能與SET過程中練習(xí)多個(gè)關(guān)節(jié)的內(nèi)收、屈伸及外展，增加關(guān)節(jié)周圍肌群的力量，提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有關(guān)[8]。且研究[18]認(rèn)為，腦卒中后對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可增加腦皮質(zhì)的支配區(qū)，形成新的神經(jīng)回路，進(jìn)而改善運(yùn)動(dòng)功能。

3.3 SET可以改善腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力 結(jié)果顯示，SET能提高患者的日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)。研究[14]顯示，ADL與平衡功能及運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)。SET通過鍛煉機(jī)體核心肌群，訓(xùn)練關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，協(xié)調(diào)不同肌群力量，改善腦卒中患者平衡功能進(jìn)而提高其ADL。ADL的改善有助于提高患者生存質(zhì)量及護(hù)理滿意度。亞組分析顯示，干預(yù)6周時(shí)SET并不能有效提高患者ADL，首先可能與納入研究的樣本量較少有關(guān)，其次可能與干預(yù)頻率及每次干預(yù)時(shí)長(zhǎng)較短有關(guān)。建議未來開展大樣本RCT驗(yàn)證不同頻率和時(shí)長(zhǎng)的SET對(duì)腦卒中患者ADL的影響。

3.4 SET對(duì)腦卒中患者TUGT影響尚不明確 結(jié)果顯示，與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比，SET未能有效縮短腦卒中患者的TUGT，可能與研究納入文獻(xiàn)較少有關(guān)，未來還需要進(jìn)一步開展大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，探討SET對(duì)TUGT的影響。

3.5 研究的局限性 (1)本研究未納入非中、英文及灰色文獻(xiàn)，可能對(duì)結(jié)果造成影響；(2)納入的文獻(xiàn)質(zhì)量一般；(3)文獻(xiàn)中SET干預(yù)時(shí)間、干預(yù)頻率及患者病程不同等可能增加異質(zhì)性來源。