王明航 畢麗嬋 趙歡歡 屠新敏 李素云 李建生

(河南中醫(yī)藥大學(xué) 1第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000，2呼吸疾病診療與新藥研發(fā)河南省協(xié)同創(chuàng)新中心 河南省中醫(yī)藥防治呼吸病重點實驗室)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重(AECOPD)是患者肺功能下降、生存質(zhì)量惡化、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重及最終死亡的重要因素，對疾病預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響〔1〕。AECOPD患者出院后易于反復(fù)再住院，出院后6個月內(nèi)有44%再次住院、超過50%出院后6個月至少再入院1次〔2〕。導(dǎo)致AECOPD患者再入院情況的影響因素，主要包括患者個人及既往疾病情況、臨床癥狀、生存質(zhì)量、肺功能、實驗室指標(biāo)等方面。

1 患者個人及既往疾病情況

AECOPD患者的個人情況(年齡、性別、營養(yǎng)狀況等)和既往疾病情況(病程、合并疾病、既往AE情況等)與再入院密切相關(guān)。閻昱升等〔3〕認(rèn)為年齡與吸煙指數(shù)是影響COPD再入院的主要因素。Gonzalez等〔4〕發(fā)現(xiàn)男性患者死亡率及因AECOPD再入院率較女性均顯著增加(HR=1.45；HR=1.12)。曹振英等〔5〕通過分析中重度AECOPD住院患者1年內(nèi)再入院危險因素情況，發(fā)現(xiàn)男性、氣促癥狀、病程長、一秒用力呼氣容積(FEV1)%<45%、既往頻繁入院史等是再住院的危險因素。Cao等〔6〕發(fā)現(xiàn)高齡、既往急性加重(AE)史、病程>5年、FEV1%<50%預(yù)計值、合并疾病、高COPD患者生存狀況體重指數(shù)、氣流受限程度、呼吸困難及運動能力(BODE)指數(shù)等均是AECOPD再入院的危險因素。Roberts等〔7〕發(fā)現(xiàn)，COPD患者既往有AE病史是預(yù)測AECOPD再入院的獨立危險因素。COPD患者常合并心血管疾病、骨質(zhì)疏松、抑郁、焦慮等慢性疾病。合并疾病是影響COPD患者死亡和住院的獨立危險因素。Wieke等〔8〕發(fā)現(xiàn)心血管并發(fā)癥、藥物濫用和精神疾病是AECOPD再入院的最強預(yù)測因子，年齡、FEV1和心血管并發(fā)癥是AECOPD患者30 d和90 d再入院的最佳預(yù)測因子。Aiaqqad等〔9〕認(rèn)為焦慮抑郁、既往AE史及合并心肌缺血會增加老年COPD患者AE再入院率。焦慮癥狀及缺乏家庭支持同樣能夠增加AECOPD再入院率〔10〕。Tsui等〔11〕發(fā)現(xiàn)既往無創(chuàng)通氣史、COPD評估測試(CAT)評分、6 min步行距離(6MWD)、前1年AE次數(shù)及焦慮與AECOPD入院獨立相關(guān)。Singh等〔12〕發(fā)現(xiàn)對于慢性鼻炎患者，其COPD患者AE再入院率要高于非鼻炎患者。

2 臨床癥狀、運動耐力及生存質(zhì)量

AECOPD易導(dǎo)致患者癥狀加重、運動耐力及生存質(zhì)量下降，臨床癥狀、運動耐力及生存質(zhì)量亦是影響AECOPD再入院的重要因素。Hodgev等〔13〕認(rèn)為AECOPD的頻發(fā)會加重呼吸困難，降低肺功能和活動能力，每日發(fā)作咳嗽/喘鳴、氣道分泌黏液過多與AECOPD再入院密切相關(guān)。Steer等〔14〕發(fā)現(xiàn)呼吸困難嚴(yán)重程度能夠較好地預(yù)測AECOPD再入院情況。多發(fā)性骨髓瘤研究聯(lián)合會(mMRC)呼吸困難量表主要是主觀反映患者呼吸困難嚴(yán)重程度，Gaude等〔15〕發(fā)現(xiàn)mMRC評分>3分與AECOPD患者再入院獨立相關(guān)。圣喬治呼吸問卷(SGRQ)主要用于評價慢性氣流受限疾病對患者生存質(zhì)量的影響，其評分與患者再入院風(fēng)險密切相關(guān)〔16,17〕。黃娟等〔18〕通過對504例COPD患者進行面對面訪談問卷，發(fā)現(xiàn)AE住院患者的CAT 評分、焦慮自評量表(SAS)評分、抑郁自評量表(SDS)評分及合并焦慮、抑郁的比例均高于未AE患者，進行相關(guān)干預(yù)可以降低AECOPD再入院發(fā)生率。Almagro等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)CODEX指數(shù)與出院后3～12個月內(nèi)死亡率及再入院情況密切相關(guān)。

3 生物學(xué)信息指標(biāo)

AECOPD發(fā)生的病理變化與許多組織分子或多種物質(zhì)(如細(xì)胞、因子等)生物學(xué)信息具有密切相關(guān)性，生物學(xué)信息也是評估AECOPD患者再入院情況的重要方面。

3.1肺功能 肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，反映氣道阻塞情況。AE時期患者肺功能進行性下降，氣流受限程度加重，AE住院風(fēng)險增加。低水平的FEV1%pred與AECOPD再入院密切相關(guān)〔4,6〕。FEV1%pred作為診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，是預(yù)測死亡率、住院及其他關(guān)鍵臨床結(jié)局的重要因素。陳貝貝等〔20〕發(fā)現(xiàn)FEV1%pred與AECOPD住院次數(shù)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.325，P<0.01)，F(xiàn)EV1%pred能評價患者病情嚴(yán)重程度及分析AECOPD發(fā)生的概率。Gudmundsson等〔17〕發(fā)現(xiàn)再入院的COPD患者往往存在較低的肺功能及較差的健康狀況，F(xiàn)EV1和健康狀況(SGRQ得分)是再入院的獨立預(yù)測因子。

3.2炎性標(biāo)志物 COPD的發(fā)生與有毒顆粒或氣體對氣道及肺臟的慢性炎性反應(yīng)增強有關(guān)，AE期氣道炎癥反應(yīng)更為明顯。炎癥反應(yīng)不僅發(fā)生在肺部，更易引發(fā)全身系統(tǒng)性炎癥〔21〕，導(dǎo)致AE的復(fù)發(fā)及再住院風(fēng)險增加〔22〕。呂建茹等〔23〕通過對78例AECOPD患者出院后再入院情況進行分析，再入院患者的C反應(yīng)蛋白(CRP)及降鈣素原(PCT)水平顯著高于未再入院患者，提示炎性生物標(biāo)志物是影響AECOPD再住院主要因素之一。Spielmanns等〔24〕發(fā)現(xiàn)血清中CRP水平與未來因發(fā)生AECOPD住院相關(guān)。

3.3血氣分析 COPD患者多合并有低氧血癥及高碳酸血癥，兩者都是AECOPD預(yù)后不良的獨立預(yù)測因子，對于AE入院、住院死亡和入院后30 d內(nèi)死亡率有顯著預(yù)測作用〔25～27〕。張靜等〔28〕對137例COPD住院患者采用前瞻性臨床研究，分析1年內(nèi)再入院的危險因素，發(fā)現(xiàn)低氧狀況與1年內(nèi)再入院相關(guān)(P<0.05)；多因素Logistic回歸示既往入院史、CRP≥3 mg/L及動脈血氧分壓(PaO2)≤60 mmHg與再入院均存在顯著差異(P<0.05)。

3.4嗜酸性粒細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞與COPD患者病死率和AE風(fēng)險具有相關(guān)性，能夠預(yù)測再次入院、平均住院日和病死率等。COPD全球倡議(GOLD)2017明確提出血中嗜酸粒細(xì)胞可作為預(yù)測AECOPD風(fēng)險的生物標(biāo)志物，計數(shù)越高，AECOPD風(fēng)險越高。穩(wěn)定期和AECOPD患者外周血和誘導(dǎo)痰中均存在嗜酸性粒細(xì)胞增多〔29〕。放射治療計劃系統(tǒng)(ECLIPSE)研究發(fā)現(xiàn)37%穩(wěn)定期患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比持續(xù)≥2%〔30〕；AECOPD住院患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比≥2%的占25%〔31〕。相關(guān)研究提示顯示，嗜酸性粒細(xì)胞是判斷AECOPD患者死亡率和住院時間的重要指標(biāo)〔32〕。多項臨床研究結(jié)果分析顯示〔33,34〕，外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比≥2%是預(yù)測AECOPD較為合適的參數(shù)。Hospers等〔35～37〕發(fā)現(xiàn)外周血嗜酸性粒細(xì)胞增加是全因死亡率增加的獨立危險因素。哥本哈根人群研究發(fā)現(xiàn)，外周血嗜酸性粒細(xì)胞水平超過 340個/μl 時發(fā)生AECOPD的風(fēng)險升高，且風(fēng)險升高近 2 倍〔38〕。

3.5其他 Bhatt等〔39〕發(fā)現(xiàn)低血清鎂水平能夠獨立預(yù)測AECOPD再入院情況。血清尿酸水平與AECOPD患者在隨訪1年的AE再入院密切相關(guān)〔40〕。貧血在COPD患者中發(fā)生率7.5%～33%，并且使患者AE入院治療的可能性更大〔41〕。

綜上，影響AECOPD患者再入院常見的因素有個人及既往情況、臨床癥狀和生存質(zhì)量、生物學(xué)信息等，需要臨床醫(yī)生高度重視。如何降低AECOPD住院患者出院后短期內(nèi)的再住院率、如何對風(fēng)險因素進行評估和預(yù)警，需要進一步深入研究。