張程智，宋夢瑤，焦德超，韓新巍，劉一銘，許凱豪

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科，河南 鄭州 450052)

原發(fā)性醛固醇增多癥(primary aldosteronism，PA)指因腎上腺皮質(zhì)自主分泌過量醛固酮而表現(xiàn)為高血壓伴或不伴低血鉀的內(nèi)分泌疾病[1]。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)引導(dǎo)下雙側(cè)腎上腺靜脈取血(adrenal vein sampling， AVS)是臨床診斷PA的常用方法，但失敗率較高[2]，主要原因在于難以精準(zhǔn)定位右腎上腺靜脈(right adrenal vein， RAV)。C臂CT是DSA旋轉(zhuǎn)技術(shù)與計(jì)算機(jī)重建技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，采用面陣探測器代替點(diǎn)狀或線狀探測器，基于旋轉(zhuǎn)DSA二維信息進(jìn)行重建，獲得感興趣區(qū)域的斷層信息，以更加精細(xì)地顯示三維結(jié)構(gòu)[3]。本研究觀察C臂CT輔助DSA 對于AVS中定位RAV及插管的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月—2022年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的57例PA患者，其中25例接受DSA引導(dǎo)下AVS(DSA-AVS組)、32例接受C臂CT輔助DSA引導(dǎo)下AVS(C臂CT-AVS組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②符合中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科分會指南診斷PA標(biāo)準(zhǔn)[4]；③薄層CT顯示腎上腺結(jié)節(jié)；④血小板計(jì)數(shù)>60×109/L，凝血酶原時(shí)間≤21 s；⑤卡氏(Karnofsky)評分≥80分；⑥術(shù)前患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全；②合并嚴(yán)重凝血功能障礙。本研究獲院倫理委員會審核批準(zhǔn)(2021-KY-369)。

1.2 儀器與方法 術(shù)前停用利尿劑4～6周，降壓藥僅限于α受體阻滯劑或鈣拮抗劑，監(jiān)測鉀離子濃度，補(bǔ)足鉀離子至5.5 mmol/L。于上午8∶00～11∶00在非促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophic hormone，ACTH)激發(fā)試驗(yàn)下行DSA引導(dǎo)下雙側(cè)AVS。

DSA-AVS組：囑患者平臥于DSA(Artis Zeego, Siemens)檢查床，予吸氧、心電監(jiān)護(hù)；于局部麻醉下常規(guī)以Seldinger法穿刺右側(cè)股靜脈，置入5F血管鞘(Terumo)，引入5F胃左RLG導(dǎo)管(或Simmons 2導(dǎo)管，Cook)并插至可疑RAV開口部進(jìn)行造影(碘佛醇：濃度300 mgI/ml，流率2～4 ml/s，總量6.0～8.0 ml，江蘇恒瑞)；以2.7F Progreat同軸微導(dǎo)管(Terumo)超選可疑RAV進(jìn)行造影(碘佛醇2～4 ml，流率1.5～2.0 ml/s)，根據(jù)血管形態(tài)和位置判斷是否為RAV，確認(rèn)后經(jīng)微導(dǎo)管取血。以5F Simmons 2導(dǎo)管選入左側(cè)腎上腺靜脈(left adrenal vein， LAV)，經(jīng)造影(6～8 ml對比劑，流率2～4 ml/s)確認(rèn)后以2.7F Progreat微導(dǎo)管取血。

C臂CT-AVS組：對可疑RAV插管并造影同上，置入2.7F Progreat微導(dǎo)管后，以C臂CT灌注掃描再次定位確認(rèn)RAV后取血。采用Siemens Artis Zeego DSA機(jī)，具有C臂CT(DynaCT)功能，C臂CT掃描時(shí)囑患者閉氣8 s，采用“低壓力、低濃度、晚曝光”模式，對比劑為碘佛醇濃度150 mgI/ml，流率0.5～1.0 ml/s，總量4～8 ml，壓力50～100 psi，射線曝光延遲3 s；期間同步C臂圍繞腎上腺感興趣區(qū)域旋轉(zhuǎn)220°，共生成397幅投影圖像(X射線劑量為0.36 μGy/幀，投影增量為0.5°，視野480 mm×480 mm)。將圖像自動(dòng)傳輸?shù)胶筇幚砉ぷ髡?syngo X Workplace)進(jìn)行為期16 s的三維體積重建，包括多平面重建(multiplanar reconstruction， MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection， MIP)、容積再現(xiàn)(volume reproduction， VR)等，之后刪除多余信息，保留感興趣信息，見圖1。LAV插管取血方法同上，除非置管不順利，不以C臂CT輔助。

1.3 觀察指標(biāo) ①AVS總成功率，在非ACTH激發(fā)狀態(tài)下，選擇指數(shù)(selection index， SI)>2為取血成功[5]，以雙側(cè)AVS均插管取血成功為總成功；SI=腎上腺靜脈皮質(zhì)醇水平/外周血(下腔靜脈)皮質(zhì)醇水平；②患者X射線暴露總時(shí)間(曝光時(shí)間)及輻射劑量面積乘積(dose area product， DAP)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示正態(tài)分布計(jì)量資料，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

組間患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)、血壓、血鉀、醛固酮、腎素、醛固酮腎素比值(aldosterone/renin ratio， ARR)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 57例接受DSA引導(dǎo)AVS的PA患者一般資料比較(±s)

表1 57例接受DSA引導(dǎo)AVS的PA患者一般資料比較(±s)

組別性別(例)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)血鉀(mmol/L)C臂CT-AVS組(n=32)191350.1±11.425.21±1.69161.20±9.34104.12±8.652.88±0.51DSA-AVS(n=25)141148.8±8.925.72±2.18160.16±12.13100.40±7.133.14±0.66t/χ2值0.070.39-0.730.291.42-0.91P值0.800.700.470.780.160.37組別立位醛固酮(pg/ml)臥位醛固酮(pg/ml)立位腎素(pg/ml)臥位腎素(pg/ml)立位ARR臥位ARRC臂CT-AVS組(n=32)349.94±66.50269.03±33.325.77±0.513.63±0.5568.13±9.3284.40±11.82DSA-AVS(n=25)346.18±51.84256.27±27.625.52±0.743.61±0.6466.65±13.2388.47±12.11t/χ2值0.191.271.400.120.36-1.01P值0.850.210.180.900.720.30

插管總成功率在C臂CT-AVS組為84.38%(27/32)，DSA-AVS組為52.00%(13/25)，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.00，P=0.01)；組間曝光時(shí)間及DAP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

表2 57例接受DSA引導(dǎo)AVS的PA患者術(shù)中曝光時(shí)間及DAP比較(±s)

表2 57例接受DSA引導(dǎo)AVS的PA患者術(shù)中曝光時(shí)間及DAP比較(±s)

組別曝光時(shí)間(min)DAP(cGy·m2)C臂CT-AVS組(n=32)21.04±10.027 158.86±1 607.72DSA-AVS組(n=25)18.01±7.656 308.37±1 838.77t值1.041.53P值0.310.14

DSA-AVS組1例RAV破裂出血，因出血量較少，未予特殊處理，后自行緩解。C臂CT-AVS組術(shù)中及術(shù)后均未見異常。未見腎上腺危象、嚴(yán)重出血、下腔靜脈穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 PA患者，女，36歲，C臂CT輔助DSA引導(dǎo)下AVS A.DSA圖示插入血管為RAV； B.冠狀位C臂CT MPR圖示RAV形態(tài)及側(cè)支； C.軸位C臂CT MPR圖示微導(dǎo)管準(zhǔn)確插入RAV

3 討論

診斷PA的主要方法包括腎上腺CT/MRI、基因檢測及雙側(cè)AVS。雙側(cè)腎上腺增生、單側(cè)醛固酮腺瘤是PA的最常見分型，而對于二者的治療方法迥異。既往研究[6]報(bào)道，僅根據(jù)MRI/CT結(jié)果對PA進(jìn)行分型的誤診率高達(dá)38%。盡管理論上雙側(cè)AVS對診斷PA及分型具有“金標(biāo)準(zhǔn)”價(jià)值，但因RAV下腔靜脈開口部變異較大，致各中心報(bào)道的AVS技術(shù)成功率差異較大(55%～98%)[7-8]，主要技術(shù)難點(diǎn)在于準(zhǔn)確定位RAV及插管。常規(guī)DSA引導(dǎo)下雙側(cè)AVS主要依靠血管二維形態(tài)信息判斷是否進(jìn)入RAV[9]。術(shù)前增強(qiáng)CT[10]、三維重建[7]、術(shù)中ACTH刺激[2]及術(shù)中快速皮質(zhì)醇測定[11]等輔助方法均有助于提高RAV插管技術(shù)成功率，但失敗率仍較高。

本研究采用C臂CT灌注掃描于DSA引導(dǎo)AVS術(shù)中定位RAV，即以C臂圍繞腎上腺感興趣區(qū)域，獲取不同角度CT圖像，通過后處理軟件獲得感興趣區(qū)的灌注信息[12]。目前該技術(shù)已用于栓塞術(shù)中定位腫瘤、定位腦血管缺血區(qū)及介入操作中發(fā)現(xiàn)出血或支架相關(guān)并發(fā)癥等[13-14]。GEORGIADES等[14]對9例PA患者以C臂CT輔助DSA引導(dǎo)雙側(cè)AVS，技術(shù)成功率為78%。PARK等[2]采用C臂CT輔助雙側(cè)AVS，技術(shù)成功率95.2%，RAV插管成功率達(dá)91.5%；且多變量回歸模型顯示，C臂CT輔助是雙側(cè)AVS充分采樣的獨(dú)立預(yù)測因子(OR=9.01)。BUSSER等[15]在傳統(tǒng)DSA引導(dǎo)AVS基礎(chǔ)上增加C臂CT，使雙側(cè)AVS成功率由53.3%升至76.5%，且因減少DSA運(yùn)行時(shí)間而降低了輻射劑量。本研究采用“低壓、低濃度、延長掃描”策略，既可降低對血管損傷，亦能減少C臂CT掃描偽影；得益于C臂CT對RAV的精確定位，C臂CT-AVS組AVS插管總成功率為84.38%(27/32)，高于DSA-AVS組的52.00%(13/25)；盡管C臂CT掃描可在一定程度延長手術(shù)時(shí)間、增加患者輻射劑量，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即未顯著增加掃描時(shí)間及輻射劑量。本研究未見嚴(yán)重并發(fā)癥，僅DSA-AVS組1例術(shù)中發(fā)生RAV破裂出血，可能是導(dǎo)管嵌入靜脈過深，且血壓進(jìn)一步?jīng)_擊靜脈壁而致其破裂，但出血量較小且靜脈壓力較低，未經(jīng)特殊處理自行緩解。本研究結(jié)果符合既往研究[16-19]所見，即C臂CT輔助DSA引導(dǎo)AVS、尤其定位RAV效果較好；各中心報(bào)道插管成功率及DAP存在差異可能與醫(yī)師操作習(xí)慣、學(xué)習(xí)曲線及C臂CT設(shè)備型號、參數(shù)等不同有關(guān)[20-21]。

綜上所述，C臂CT輔助DSA引導(dǎo)AVS可提高插管成功率，尤其有助于準(zhǔn)確定位RAV及插管，且未明顯增加輻射劑量及手術(shù)時(shí)間。但本研究為單中心回顧性分析，樣本量小且來自同一中心，有待累積資料后進(jìn)一步觀察。