孫大千，馬盛梅，劉 波，賈海鵬，孟 紅，潘鳳敏，李春海

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院放射科，山東 濟(jì)南 250014)

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一[1]。經(jīng)皮CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢是臨床常用診斷肺部病變的方法，診斷準(zhǔn)確率較高，并發(fā)癥發(fā)生率低[2]，但穿刺結(jié)果為慢性炎癥、纖維增生或壞死組織時，并不能完全排除假陰性可能[3]；而對部分疑診惡性病例難以明確其病理類型，可能影響治療計劃。二次肺穿刺活檢是否可行是目前臨床亟待解決的問題。本研究評價CT引導(dǎo)下經(jīng)皮二次穿刺活檢診斷肺部病變的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月—2021年1月40例于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院接受兩次肺穿刺活檢的肺部疾病患者，男30例、女10例，年齡21～95歲、中位年齡65.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)多學(xué)科會診決定再次進(jìn)行活檢；②2次活檢均由同一醫(yī)師完成，且使用同型號活檢穿刺針。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者資料不完整；②最終診斷結(jié)果不明確；③未簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 活檢前完善相關(guān)輔助檢查，評估患者心肺功能及配合能力，結(jié)合胸部增強(qiáng)CT明確病灶血供特征及鄰近結(jié)構(gòu)、組織受累情況；經(jīng)多學(xué)科會診決定穿刺最佳策略，包括進(jìn)針點、進(jìn)針方向及深度等。采用Siemens第三代雙源CT儀，囑患者仰臥于掃描床，常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾，以2%利多卡因局部麻醉；行胸部軸位掃描，參數(shù)：管電壓120 kV，管電流140 mA，層厚5 mm，層間距5 mm；由1名具有10年以上工作經(jīng)驗的介入科醫(yī)師以18G切割活檢針進(jìn)行經(jīng)皮穿刺，并確保至少獲取1條組織標(biāo)本。將標(biāo)本固定于10%甲醛溶液中送檢，復(fù)查CT掃描，記錄病灶相關(guān)信息，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生，必要時對癥處理。

1.3 臨床隨訪 對活檢診斷為惡性病變的患者記錄其術(shù)后病理結(jié)果或其他治療措施；對活檢診斷為良性病變者隨訪1年以上，根據(jù)后續(xù)手術(shù)、穿刺活檢、影像學(xué)檢查及治療效果等明確病變性質(zhì)。根據(jù)初次活檢及最終診斷結(jié)果將患者分為確診組和誤診組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件。以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計量資料，組間采用獨立樣本Mann WhitneyU檢驗進(jìn)行比較。以頻數(shù)表示計數(shù)資料，組間采用χ2檢驗進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 40例肺部病變中，初次活檢診斷1例為惡性、4例疑診惡性、35例為良性；二次活檢診斷27例惡性、13例良性；最終診斷為28例惡性、12例良性。40例中，17例初次活檢診斷結(jié)果與最終診斷一致(確診組)、23例不一致(誤診組)，初次活檢診斷準(zhǔn)確率為42.50%(17/40)；39例二次活檢診斷結(jié)果與最終診斷一致，二次診斷準(zhǔn)確率為97.50%(39/40)。見表1及圖1。

表1 40例肺部疾病患者初次與二次肺穿刺活檢診斷結(jié)果對照

2.2 并發(fā)癥 初次活檢時，11例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中氣胸7例、咯血5例(1例氣胸及咯血同時出現(xiàn))，并發(fā)癥發(fā)生率27.50%(11/40)；二次活檢時，10例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中氣胸7例、咯血4例(1例氣胸及咯血同時出現(xiàn))，并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%(10/40)。初次與二次活檢的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.38，P=0.54)，而氣胸發(fā)生率均為17.50%(7/40)，咯血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[12.50%(5/40)vs.10.00%(4/40)，χ2=0.53，P=0.47]；2例在兩次活檢中均發(fā)生氣胸，1例均發(fā)生咯血。

確診組與誤診組病灶性質(zhì)及氣胸發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

3 討論

既往研究[4]發(fā)現(xiàn)，病灶性質(zhì)、大小及中心有無壞死是影響肺部病變活檢準(zhǔn)確性的主要因素。本研究中，初次活檢誤診多表現(xiàn)為假陰性，提示病灶性質(zhì)與活檢準(zhǔn)確率相關(guān)。RUI等[5]分析861例肺部病變患者，發(fā)現(xiàn)患者年齡、腫瘤病史、病灶大小及并發(fā)氣胸與否是假陰性結(jié)果的重要預(yù)測因素。本研究中，并發(fā)氣胸同樣是初次活檢誤診的重要影響因素，可能原因在于氣胸可改變病灶位置、降低患者配合度，進(jìn)而影響穿刺準(zhǔn)確性。本組患者其余臨床特征及病灶特征未對穿刺準(zhǔn)確性造成明顯影響，可能與本組多為老年患者，腫瘤患者較少，病灶體積較大及亞實性病變數(shù)量較少有關(guān)[6]，還可能與總體樣本量有關(guān)[7]。本組僅42.50%初次活檢與最終診斷結(jié)果相符，提示對于初次活檢結(jié)果為良性或疑診惡性病例，臨床應(yīng)綜合評估患者年齡、性別、是否為亞實性病變及有無合并肺氣腫等[8-10]；發(fā)現(xiàn)病變具有惡性傾向時，若患者情況允許，可考慮進(jìn)行再次活檢以明確診斷，否則應(yīng)觀察隨訪或擇期手術(shù)；如各項臨床因素均傾向于良性病變，可定期行CT檢查評估疾病變化。本組二次活檢診斷準(zhǔn)確率達(dá)97.50%。

圖1 患者女，55歲，右肺下葉浸潤性腺癌 A.經(jīng)皮肺穿刺活檢前CT掃描定位； B.初次活檢，活檢針到達(dá)病灶邊緣取材，病理診斷為慢性炎癥； C.二次活檢，活檢針稍垂直刺入至病灶內(nèi)取材，病理診斷為腺癌

表2 40例肺部疾病患者基本資料及病灶特征比較

經(jīng)皮肺穿刺活檢應(yīng)以安全為首要前提，進(jìn)行再次活檢前，應(yīng)對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，以提高其配合度；操作者應(yīng)在初次活檢基礎(chǔ)上調(diào)整穿刺策略，制定更加個體化的穿刺方案，在保證取材成功的同時盡可能減少穿刺針進(jìn)針次數(shù)及肺內(nèi)調(diào)整次數(shù)，縮短進(jìn)針深度和穿刺針停留時間。

FONTAINE-DELARUELLE等[11]對980例肺部占位患者進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢，并發(fā)癥發(fā)生率為34%；對其中24例于同一靶點施行二次活檢，診斷準(zhǔn)確率為95.83%(23/24)，并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%(8/24)。本研究中，初次活檢并發(fā)癥發(fā)生率為27.50%，二次活檢為25.00%，與既往文獻(xiàn)[12-13]報道相似，未出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥；兩次活檢氣胸和咯血發(fā)生率無明顯差異，提示再次活檢并未增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。對于氣胸患者，可根據(jù)其嚴(yán)重程度予吸氧、胸腔閉式引流等；對輕度咯血者可予止血藥物口服并密切觀察，對重度咯血者需即刻轉(zhuǎn)運至急診處理。術(shù)后對于出現(xiàn)并發(fā)癥者應(yīng)定期復(fù)查CT，以觀察病情變化。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮二次穿刺活檢用于明確診斷肺部病變安全、可行。本研究存在的局限性：①部分隨訪數(shù)據(jù)丟失，可能存在一定偏倚；②納入樣本量較少，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察。