王彥冬，經(jīng) 翔

(天津市第三中心醫(yī)院超聲科 天津市重癥疾病體外生命支持重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心天津市肝膽疾病研究所，天津 300170)

術(shù)中超聲(intraoperative ultrasound， IOUS)通過(guò)將特制的高分辨率(5～10 MHz)探頭直接或間接放置于目標(biāo)器官表面進(jìn)行掃查，不受骨骼、軟組織及胃腸氣體等干擾，可無(wú)盲區(qū)、無(wú)死角提供實(shí)時(shí)高清晰影像，顯著提高對(duì)微小、隱匿病變的診斷率，包括1～2 mm 血管病變[1]，幫助判斷病變與周圍管道結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系、確定手術(shù)切除范圍，提高手術(shù)安全性[2]，尤其在手術(shù)牽拉、器官移位導(dǎo)致病變位置發(fā)生改變，使術(shù)前定位不足以供參考時(shí)。目前IOUS已廣泛用于肝臟、乳腺、血管、腦與脊髓等手術(shù)中，被稱為“外科醫(yī)生的第三只眼”[3-7]。在開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)中適時(shí)、合理地運(yùn)用IOUS，可有效輔助調(diào)整手術(shù)方案及改善預(yù)后。本文就IOUS用于腹部外科手術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 肝臟外科領(lǐng)域

1.1 識(shí)別肝內(nèi)微小病灶 手術(shù)切除是臨床治療肝臟惡性腫瘤的首選方法，而切除是否徹底是影響術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及患者遠(yuǎn)期生存的關(guān)鍵因素。IOUS有助于確定肝癌真實(shí)界限。文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]，肝臟外科手術(shù)中使用IOUS可致16%～25% 病例術(shù)前規(guī)劃方案發(fā)生改變。微浸潤(rùn)是影響肝癌獲得根治性切除(R0)的重要影響因素，而IOUS定義的肝癌微浸潤(rùn)與組織學(xué)結(jié)果高度一致[10]，被視為術(shù)中檢出肝臟微小病變的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，有助于實(shí)現(xiàn)徹底治療。SCAIFE等[11]對(duì)比250例接受肝切除術(shù)或局部消融治療患者的增強(qiáng)CT和IOUS，發(fā)現(xiàn)IOUS于其中67例檢出更多病灶，而增強(qiáng)CT低估了8例病變浸潤(rùn)范圍。對(duì)于IOUS難以定性的等回聲、邊界不清或微小病變，術(shù)中超聲造影有助于鑒別，其診斷微小病變的特異度(94.1%)高于MRI(47.1%)及IOUS(68.8%)[12]。

1.2 識(shí)別肝內(nèi)管道，引導(dǎo)精準(zhǔn)切除 肝臟手術(shù)中，準(zhǔn)確識(shí)別肝內(nèi)管道極為重要。術(shù)中通過(guò)IOUS仔細(xì)識(shí)別并確定血管及膽管起源位置和走行方向，有助于確定擬切除或必須保留的管道；必要時(shí)通過(guò)標(biāo)記其在肝表面的投影位置指導(dǎo)手術(shù)，或術(shù)中同時(shí)進(jìn)行識(shí)別和游離管道，可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)切除[2,9]；如以 IOUS標(biāo)記肝靜脈在肝臟表面的投影線可指導(dǎo)施行標(biāo)準(zhǔn)半肝切除或肝葉切除，還可實(shí)時(shí)判斷血管是否為肝靜脈[8-9,13]。另外，肝內(nèi)重要管道結(jié)構(gòu)存在變異、尤其近肝門部變異，在很大程度上影響選擇肝切除術(shù)式；術(shù)中再評(píng)估肝臟重要管道結(jié)構(gòu)是否存在變異對(duì)實(shí)施精準(zhǔn)肝切除術(shù)極為重要。IOUS可通過(guò)連續(xù)追蹤血管、膽管的起源及走行而辨識(shí)管道變異部位和類型等，有助于及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案[13]。

肝癌常伴肝硬化，肝臟貯備功能下降，術(shù)中切除肝組織過(guò)多可致術(shù)后發(fā)生肝功能不全甚至肝衰竭；術(shù)中應(yīng)在盡可能徹底切除腫瘤的同時(shí)最大限度地保留殘肝功能[14]。MAKUUCHI等[15]提出門靜脈染色后規(guī)則性肝段切除術(shù)，以IOUS引導(dǎo)向荷瘤門靜脈屬支內(nèi)注射美藍(lán)或靛青綠染色劑，使荷瘤肝段染色，沿染色邊界切除目標(biāo)肝段，可在盡量保留殘肝功能的同時(shí)一并切除該處潛在微小癌灶和瘤栓。國(guó)內(nèi)更多應(yīng)用吲哚菁綠(indocyanine green， ICG)熒光成像，其于肝表面及實(shí)質(zhì)內(nèi)的染色更為確切、持久，且無(wú)美藍(lán)染色具有易洗脫、持續(xù)時(shí)間短及染色邊界不易識(shí)別的缺點(diǎn)[16-18]。切除肝臟后，還可利用ICG從膽道排泄的特點(diǎn)較敏感地檢測(cè)是否存在微小膽漏[17-18]。有學(xué)者[19]以IOUS引導(dǎo)、射頻輔助肝切除(Habib技術(shù))實(shí)施精準(zhǔn)肝切除，在IOUS引導(dǎo)下采用多極射頻裝置對(duì)擬離斷肝平面進(jìn)行消融，封閉斷面內(nèi)所有管道，再沿凝固壞死帶切除肝組織，以減少術(shù)中出血，且無(wú)需阻斷入肝血流，可避免肝門阻斷可能帶來(lái)的缺血再灌注損傷。

2 膽道外科領(lǐng)域

2.1 輔助肝膽管結(jié)石手術(shù) IOUS可確定結(jié)石數(shù)目、位置、類型、大小等及膽管擴(kuò)張或狹窄范圍，評(píng)估肝門部膽管匯合情況，指導(dǎo)選擇正確離斷點(diǎn)，保證徹底清除病變膽管，避免損傷保留膽管[8,13]。IOUS對(duì)于肝膽管結(jié)石具有極高檢出率，可識(shí)別直徑小于1 mm、尤其是術(shù)前影像學(xué)無(wú)法識(shí)別的微小結(jié)石[20]；檢出肝膽管結(jié)石的敏感度約76%～100%，特異度約96.2%～100%[21]。越為復(fù)雜的膽道手術(shù)，越能夠體現(xiàn)出IOUS的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，對(duì)于術(shù)中視診、觸診不清的結(jié)石，IOUS可精確定位，指導(dǎo)切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)和靶膽管取石[20,22]；也可經(jīng)切開(kāi)的膽總管或肝離斷面膽管殘端引導(dǎo)纖維膽道鏡取石或鉗取石，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)取石過(guò)程，縮短手術(shù)時(shí)間[23-24]。

2.2 輔助膽管腫瘤切除術(shù) IOUS更利于觀察膽道腫瘤細(xì)節(jié)，判斷腫瘤來(lái)源、梗阻部位及程度；可清晰顯示膽管壁層次是否被破壞，評(píng)估腫瘤橫向及縱向侵犯程度以決定手術(shù)離斷的最精確部位，既能徹底切除病變膽管，保證獲得R0切除[25]，又能最大限度保留正常膽管，便于后期膽管-膽管吻合重建或膽腸吻合；術(shù)后可即刻確認(rèn)手術(shù)效果，判定有無(wú)腫瘤殘留[2,21]。MORTENSEN等[26]研究認(rèn)為IOUS可將不必要的膽管腫瘤探查手術(shù)減少到3%以下。

2.3 判斷膽管損傷 肝膽手術(shù)中可能導(dǎo)致膽管損傷，若關(guān)腹前未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，術(shù)后可能發(fā)生膽漏和感染，需反復(fù)置管引流或二次手術(shù)修復(fù)，甚至危及患者生命[18,27]。IOUS未被應(yīng)用前，膽道造影是術(shù)中判斷膽管損傷的唯一方法[28]，但其操作復(fù)雜、耗時(shí)較長(zhǎng)、存在輻射，且本身為有創(chuàng)操作，存在因插管造成膽管損傷的可能。IOUS操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性好、無(wú)輻射，可彌補(bǔ)術(shù)中膽道造影的不足，還可評(píng)估和判斷膽管解剖變異，為避免術(shù)中損傷膽管提供參考。HUBLET等[29]研究表明，IOUS判斷膽管損傷的效能優(yōu)于膽道造影，敏感度分別為100%及96.9%、特異度分別為100%及99.2%，操作失敗率分別為1.0%及5.1%。

3 胰腺外科領(lǐng)域

3.1 用于胰腺癌切除術(shù) 胰腺癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，根治性切除是治療胰腺癌的首選方法。術(shù)前影像及術(shù)中探查對(duì)于評(píng)估能否采用手術(shù)切除具有重要作用，但對(duì)于診斷微小腫瘤、隱匿病灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血管侵犯等仍存在一定局限性[30]，IOUS可發(fā)現(xiàn)二者遺漏的病變，更準(zhǔn)確地對(duì)胰腺癌進(jìn)行TNM分期，評(píng)估腫瘤的可切除性。SIBINGA MULDER等[31]的前瞻性隊(duì)列研究顯示，IOUS改變了61%的胰腺癌手術(shù)策略，評(píng)估血管侵犯準(zhǔn)確率高于術(shù)前影像(89%vs.74%)。有學(xué)者[32]報(bào)道IOUS對(duì)于胰腺內(nèi)小病灶(直徑≤2 cm)檢出率、判斷門靜脈侵犯的敏感度及特異度均高于術(shù)前影像(超聲、增強(qiáng)CT及血管造影術(shù))。此外，IOUS對(duì)胰腺周圍及肝十二指腸韌帶區(qū)的異常淋巴結(jié)具有較高的顯示和鑒別能力，可指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃[33]。

3.2 輔助介入治療胰腺癌 對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的胰腺癌，可行IOUS引導(dǎo)下消融或放射性粒子植入等，以改善患者癥狀，延長(zhǎng)其生存期。LI等[34]以IOUS引導(dǎo)125I粒子植入治療50例晚期胰腺癌患者，術(shù)后化療組和非化療組平均總生存期為14個(gè)月和11個(gè)月，40例患者疼痛明顯改善。另一項(xiàng)以IOUS引導(dǎo)冷凍消融聯(lián)合125I粒子植入治療晚期胰腺癌的研究[35]結(jié)果顯示，術(shù)后患者6、12、24及36個(gè)月生存率分別為94.9%、63.1%、22.8%及9.5%。

4 胃腸外科領(lǐng)域

胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。IOUS對(duì)于檢出和診斷多發(fā)內(nèi)分泌瘤具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，敏感度達(dá)90%[36]。NORTON等[37]根據(jù)IOUS檢出微小十二指腸胃泌素瘤與否決定是否行十二指腸切除術(shù)，大大節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。

5 小結(jié)

IOUS簡(jiǎn)便、靈活、實(shí)時(shí)、高分辨率的優(yōu)勢(shì)在腹部外科領(lǐng)域得到充分發(fā)揮，為術(shù)中優(yōu)化手術(shù)方案、提高治療效率及降低并發(fā)癥提供巨大幫助，為現(xiàn)代腹部外科手術(shù)的發(fā)展開(kāi)拓了更廣闊的空間。隨著超聲彈性成像、三維可視化、融合導(dǎo)航及超聲造影等技術(shù)的進(jìn)步，IOUS將獲得更為深入、廣闊的發(fā)展空間。