李 彬，別志欣，李元明，郭潤(rùn)磧，王承恩，李曉光

(北京醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)治療中心 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，北京 100730)

患者男，63歲，咳嗽、咳痰半年，伴胸悶，外院胸部CT提示左上肺惡性結(jié)節(jié)可能；既往吸煙史32年。查體：雙肺呼吸音粗，肺底聞及Velcro啰音，雙下肺叩診呈輕濁音。肺功能檢查：用力肺活量(forced vital capacity, FVC)50%，第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second， FEV1)56%，最大自主通氣量(maximal voluntary ventilation, MVV)60%；提示限制性通氣功能障礙伴彌散功能障礙及肺順應(yīng)性降低。實(shí)驗(yàn)室檢查：鱗狀上皮細(xì)胞癌相關(guān)抗原(5 ng/ml)及癌胚抗原(6.2 ng/ml)升高。胸部CT：左肺上葉尖后段胸膜下1.4 cm×1.2 cm結(jié)節(jié)，兩肺胸膜下廣泛網(wǎng)格影、蜂窩影及磨玻璃影(圖1A)；考慮左肺癌、雙肺彌漫性間質(zhì)纖維化。行左肺上葉病變穿刺活檢及CT引導(dǎo)下微波消融術(shù)，以2%利多卡因逐步浸潤(rùn)麻醉后，采用15G同軸穿刺針(Argon Medical Devices， 15G×6.8 cm)經(jīng)左前胸壁入路穿刺(圖1B)，以配套16G半自動(dòng)活檢槍取得3條完整組織送病理檢查；經(jīng)同軸穿刺針套管置入水冷微波天線(南京維京九洲醫(yī)療器械研發(fā)中心，18G×15 cm)穿刺，使針尖穿過病灶并超出0.5～1.0 cm(圖1C)，以功率30 W消融 5 min；之后經(jīng)同軸套管注入明膠海綿顆粒(1 400～2 000 μm)封堵穿刺針道；即刻復(fù)查CT未見明顯氣胸及胸腔出血。病理：光鏡下見腫瘤細(xì)胞呈不規(guī)則管腔或裂隙狀排列，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，異型性明顯(圖1D)；免疫組織化學(xué)： CK(+++)，CK20(-)，Ki-67(70%+)，P63(-)，TTF-1(-)，Napsin-A(-)，VM(++)，CD68(+++)，CK5/6(+++)，NSE(-)。病理診斷：(左肺)腺癌，低分化；肺組織、間質(zhì)纖維化。臨床診斷：左肺早期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer， NSCLC)，彌漫性肺間質(zhì)纖維化。半年后隨訪CT，見左肺上葉尖后段胸膜下空腔影形成(圖1E)，未見腫瘤復(fù)發(fā)及新發(fā)癌灶。

圖1 左肺早期非小細(xì)胞腺癌伴彌漫性肺間質(zhì)纖維化 A.胸部軸位CT圖； B、C.微波消融術(shù)中胸部軸位CT圖； D.病理圖(HE，×400)； E.治療后半年胸部軸位CT圖 (箭示病灶)

討論早期NSCLC及彌漫性肺間質(zhì)纖維化均較隱匿，患者多因肺通氣功能障礙及彌散功能減低而無(wú)法耐受外科手術(shù)，而化學(xué)治療、放射治療及靶向治療均可致肺間質(zhì)纖維化急性加重、增加肺毒性作用。微波消融局部治療NSCLC效果確切且安全性高。本例順利完成治療，術(shù)后未見嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)皮穿刺前對(duì)胸膜進(jìn)行充分浸潤(rùn)麻醉可減少消融熱刺激造成的劇烈疼痛及胸膜反應(yīng)；微波消融天線穿過病灶并超出0.5～1.0 cm能完整消融病灶；利用同軸套管技術(shù)可避免多次穿刺胸膜；消融后以明膠海綿顆粒封堵肺內(nèi)及胸膜穿刺針道可降低氣胸發(fā)生率。