楊麗霞，徐 玲，秦 玉，袁 洋，陳光明

（江蘇省鹽城市中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000）

腹瀉病是一組由多病原、多因素引起的消化道疾病，主要以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c。是我國嬰幼兒最常見的疾病之一。6個月至2歲嬰幼兒易患此病，易造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙等疾?。?］。遷延性腹瀉病程為2周至2個月，慢性腹瀉病程2個月以上，病程2周以上的統(tǒng)稱為慢性遷延性腹瀉。腹瀉屬于中醫(yī)“泄瀉”、“注下”、“飧泄”等范疇，慢性遷延性腹瀉屬于中醫(yī)“久泄”范疇。李志山教授為江蘇省名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師，碩士研究生導(dǎo)師，從事兒科臨床、科研、教學(xué)40余年，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療兒科急危重癥及各種疑難雜癥，治療小兒慢性遷延性腹瀉經(jīng)驗豐富，現(xiàn)報道如下。

1 病因病機(jī)

李志山教授認(rèn)為小兒久泄主要因為家長喂養(yǎng)不當(dāng)、飲食失節(jié)，或急性腹瀉失治誤治，或長期不合理的使用抗生素，或長期使用大量苦寒藥物損傷脾胃，或久病失治，或病后失調(diào)，脾胃受損，運(yùn)化失職，水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而成脾虛泄瀉。小兒脾常不足，腎常虛，加之長期腹瀉，極易損傷脾腎，造成脾腎虧虛，正氣虧耗。而這又是反復(fù)外感，傷食的基礎(chǔ)，外感傷食又可使腹瀉驟然加劇。因此，臨床上往往形成腹瀉遷延日久、寒熱錯雜，虛實并見等錯綜復(fù)雜的病理特點，然而脾腎虧虛是其本［2］。

《癥因脈治·內(nèi)傷泄瀉》謂：“脾虛瀉之因，脾氣素虛，或大病后，過用寒冷，或飲食不節(jié)，勞傷脾胃，皆成脾虛泄瀉之癥?！薄毒霸廊珪ば篂a》謂：“泄瀉之本，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運(yùn)化，使脾健胃和，則水谷腐熟，而化氣化血以行營衛(wèi)，若飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而瀉痢作矣?！?/p>

2 運(yùn)脾貫穿治療始終

脾的生理功能主要為脾主運(yùn)化。運(yùn)：動也，轉(zhuǎn)也，行也，行之不息也。脾主運(yùn)化指脾將水谷化為精微，再通過脾的傳輸和散精功能，將水谷精微“灌溉四旁”和布散全身。《素問·經(jīng)脈別論》謂：“食氣入胃，散精于肝……濁氣歸心，淫精于脈”和“飲入于胃，游益精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！薄端貑枴へ收摗分^：“脾主為胃行其津液者也?！崩钪需髟凇夺t(yī)宗必讀》謂：“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也，故曰后天之本在脾?！闭f明飲食中營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，全賴于脾的運(yùn)化功能。脾運(yùn)化功能旺盛，則機(jī)體的消化吸收功能才能健全，才能為化生精、氣、血、津液提供足夠的養(yǎng)料，使臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸，筋肉皮毛等組織得到充分的營養(yǎng)。脾的另外一個生理功能為脾主升清，“升”指上升，是脾氣的運(yùn)動特點，“清”指水谷精微?！吧濉敝杆染⒌葼I養(yǎng)物質(zhì)的吸收和上輸于心、肺、頭目，通過心肺的作用化生氣血，以營養(yǎng)全身。故“脾以升為健”。《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂：“清氣在下，則生飧泄?！?/p>

小兒生理特點“脾常不足”，其有兩方面涵義。一是絕對不足，《小兒藥證直訣·變蒸》謂：“五臟六腑，成而未全……全而未壯?！逼⑽赴l(fā)育未全，功能未健，“行”和“氣”相對于成人不足，而且年齡越小，越不足；二是相對不足，小兒處于生長發(fā)育階段，除了需要維持機(jī)體的正常生理活動外，還要保證生長發(fā)育所必須的營養(yǎng)物質(zhì)，所以對脾胃功能的需求比成人更為迫切。所以小兒的健康發(fā)育生長，與脾的運(yùn)化功能有著十分密切的聯(lián)系。

《幼幼集成·泄瀉證治》曰：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運(yùn)化，使脾健胃和，則水谷腐化，而為氣血以行榮衛(wèi)?！薄痘钣卓谧h·卷十六·議吐瀉詳證六法所治》曰：“脾不和即胃不生，榮不足即氣不正，胃乃脾家之本，榮乃衛(wèi)室之根，根本堅固，百虛不作，表里充實，諸邪不入?！彼灾委煾篂a的根本在于運(yùn)脾，恢復(fù)脾的運(yùn)化功能，李師遵從江育仁老師的觀點，即脾健不在補(bǔ)而貴在運(yùn)。所以李師在治療腹瀉時結(jié)合脾的生理特點主運(yùn)化和小兒脾常不足的特點，以運(yùn)脾為根本，脾運(yùn)則濕化谷消泄瀉止，進(jìn)而可以充腎。李師在治療小兒脾虛泄瀉時常用七味白術(shù)散加蒼術(shù)、炮姜碳。七味白術(shù)散為兒科鼻祖錢乙所制，“治脾胃久虛，嘔吐泄瀉，頻作不止，精液苦竭，煩渴燥，但欲飲水，乳食不進(jìn)，羸瘦困劣，……不論陰陽虛實，并宜服”。李師認(rèn)為本方較參苓白術(shù)散多芳化，升陽、致津之功效，更増強(qiáng)了運(yùn)化的功能。古人云：“凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)；凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)?！?“白術(shù)守而不走，蒼術(shù)走而不守，故白術(shù)善補(bǔ)，蒼術(shù)善行?！奔佑蒙n術(shù)進(jìn)一步加強(qiáng)運(yùn)脾之功效。李師認(rèn)為“吐下之余，定無完氣”，腹瀉日久必有不同程度的脾陽受損，而脾健之功在脾陽，所以腹瀉日久李師會使用炮姜碳溫補(bǔ)脾陽。

3 抓住“利”字

《素問·陰陽應(yīng)象大論》 說“濕盛則濡泄”，《醫(yī)宗必讀》說“無濕不成瀉”，《雜病源流犀燭·泄瀉源流》說“是泄雖有風(fēng)、寒、熱、虛之不同，要未有不源于濕者也”。說明濕是泄瀉的主要病理因素，古人有“泄瀉不利小便，非其治也”，所以李師認(rèn)為治療腹瀉的另一個關(guān)鍵是抓住“利”字，古人治泄九法中有“淡滲、燥脾””之法，“淡滲”使?jié)駨男”愣ィ”闼詫嵈蟊阋?，使用此法如“勞人治澇，?dǎo)其下流，雖處卑監(jiān)，不憂巨浸”，常用藥物如茯苓、澤瀉等，使用此類藥物需要注意是否有陰傷，如津液損傷嚴(yán)重時，慎用此藥，“燥脾”，“瀉皆成于土濕，倉稟得治，水谷善分”，使用芳香化濕燥濕醒脾之品恢復(fù)倉稟運(yùn)化功能，則泄瀉止，李師常用藿香、佩蘭、蒼術(shù)、白術(shù)之類藥物。

4 溫補(bǔ)脾陽兼補(bǔ)益腎陽

李師認(rèn)為“久瀉”者主要以脾氣虛和脾腎陽虛兩種證型為多。脾氣虛的主要表現(xiàn)為大便稀溏，食后作瀉，挾有不消化物或奶瓣，色清或黃綠相兼，納少，腹脹，面黃神萎，形態(tài)消瘦，舌質(zhì)淡紅苔薄白或薄白膩?！夺t(yī)宗金鑒·幼科雜病心法要訣》謂：“脾虛瀉者，多因脾不健運(yùn)，故每逢食后作瀉，腹?jié)M不渴，精神短少，面黃懶食、肌肉消瘦也?！逼⒛I陽虛主要表現(xiàn)為大便清稀，完谷不化，五更泄瀉，面白無華，精神萎靡，形寒肢冷，甚至脫肛，睡時露睛等為脾腎陽虛，舌淡白。李師認(rèn)為“久泄”必有不同程度的脾陽損傷，《金匱要略心典》謂“吐下之余，定無完氣”，錢乙有“脾主困”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂“濕盛則濡泄”，所以說腹瀉必有濕，“無濕不成瀉”，而濕為陰邪易傷陽氣，所以久泄必有脾陽損傷，即時臨床上未出現(xiàn)脾陽損傷的表現(xiàn)，李師也喜加用炮姜碳等溫補(bǔ)脾陽藥物，而起到未病先防的作用來顧護(hù)脾陽。脾陽為脾中陽氣，具有溫煦、推動、氣化、固攝的作用，脾的運(yùn)化功能是以脾的陽氣為主，脾陽不足則脾的運(yùn)化升清功能受損，運(yùn)化水谷和水濕功能下降，精微不布則生泄瀉，故脾健在于脾陽?！杜R證指南醫(yī)案》謂“太陰濕土得陽始運(yùn)，陽明燥土得陰自安”，《內(nèi)經(jīng)》謂“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，李師認(rèn)為小兒純陽之體，以陽氣為本，無病者調(diào)護(hù)正氣，有病時則以“固養(yǎng)元陽”為主［2］。臨床有脾陽損傷的常用補(bǔ)益脾陽李師常用溫性藥物如：肉豆蔻、炮姜等，但要注意雖然陽氣不足，但不宜過用溫燥之品，如桂附之類多用，則可迅速出現(xiàn)舌紅苔黃、其他情況如故的本寒標(biāo)熱證，此因小兒稚陰稚陽，易寒易熱故也［2］。腹瀉日久，則易在脾陽不足的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎陽不足，腎主二便，封藏之本，雖為水臟，真陽寓焉，少火生氣，火為土母，所以古人有“脾虛必補(bǔ)腎”之說，李師認(rèn)為臨床見五更瀉僅此一癥便能說明為腎虛，因小兒腰膝酸軟等癥狀不能自訴，治療需補(bǔ)益腎陽，李師常用四神丸之類［2］。

5 適時使用收澀藥

《醫(yī)宗必讀》謂：“注瀉日久，幽門道滑，雖投溫補(bǔ)，未克奏功，須以澀劑，久則變化不愆，揆度合節(jié)，所謂滑者澀之是也?！崩顜熣J(rèn)為久瀉應(yīng)適時使用收澀藥，無明確邪實的病人，辨證使用1～2劑藥后適時使用收澀藥，往往能取得事半功倍的效果，但應(yīng)注意是否夾有“寒、熱、痰、食”等，恐出現(xiàn)“爐煙雖息，灰中有火”。

6 注意寒熱夾雜

李師認(rèn)為久瀉的根本為脾陽虛，日久則腎陽虛，夾有熱象時不可恣用寒涼，即使有熱，亦應(yīng)在扶陽溫運(yùn)的基礎(chǔ)上使用清熱之品，無明顯熱象者不可恣用寒涼之品?！爸T病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！毙壕脼a，“非熱即寒”，使用寒涼之品應(yīng)慎之又慎，兼有外感、積滯、暑濕等實邪時，應(yīng)處理好標(biāo)本的關(guān)系，非用不可時，要注意顧護(hù)脾腎，不可圖一時之快而造成邪祛正傷，正越虛而病越難愈［2］。

李師認(rèn)為治療小兒久瀉時要注意守方，小兒久瀉為正虛，使其獲愈非一日之功，切不可一方不愈就改轅易轍，只要辨證正確應(yīng)守原方，不效者擊鼓再進(jìn)。一般3～5劑多可獲效。即使有一些兼證，在主法主方的基礎(chǔ)上稍作加減即可。另外小兒久瀉，應(yīng)適當(dāng)節(jié)制飲食，嬰兒在延長乳食間隔時間的基礎(chǔ)上酌減每次乳食量，一般喂至7～8成飽。這樣既可減輕脾胃的負(fù)擔(dān)，又有利于消化功能的恢復(fù)，不至于導(dǎo)致小兒營養(yǎng)不良，待運(yùn)化功能好轉(zhuǎn)后逐漸增加奶量。

7 病 案

陳某，女，7個月。腹瀉4個月，時輕時重，重時日行10余次，屢服西藥益生菌、蒙脫石散等，亦服過中藥療效不顯。就診時日間行大便7次左右，夜間2～3次，稀水樣，夾有奶片，色黃綠相兼，量中等。形體消瘦，面色萎黃，時有哭鬧，納少，舌質(zhì)淡紅苔薄白。慮其脾虛失運(yùn)，日久脾陽受損，脾虛及腎，擬七味白術(shù)散（用煨葛根）加補(bǔ)骨脂5g、肉豆蔻4g、炮姜炭2g、焦查曲各10g。服2劑后大便呈糊狀，日行3次，夜間無便。按原方再服2劑，大便成形，胃納增加。

吳某，男，16歲，腹瀉半年。半年來大便溏，粘液較多，夾有不消化食物，時輕時重，臍周疼痛，喜揉喜按，痛即瀉，多則日行3～4次，少則1日2～3次，在外院就診先后予以“雙歧桿菌四聯(lián)活菌片、醒脾養(yǎng)兒顆?！钡戎委熚葱?，近來五更有瀉，形寒肢冷，面色晄白，精神萎，納少，舌淡紅苔厚膩，擬運(yùn)脾溫腎調(diào)氣法。藥用太子參10g，茯苓10g，炒白術(shù)10g，甘草10g，炒山藥10g，蒼術(shù)10g，藿香10g，煨木香5g，焦三仙各10g，厚樸5g，大腹皮10g，澤瀉10g，炮姜5g，補(bǔ)骨脂10g，肉豆蔻10g，烏藥10g，炒白芍10g。5劑，水煎服，每日1劑。二診，大便漸調(diào)，日2次，爛便，腹痛不顯，面色、精神好轉(zhuǎn)，畏寒好轉(zhuǎn)，飲食漸增，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，繼續(xù)擬健脾溫腎，原方去澤瀉、大腹皮、炒白芍，加煅龍牡各30g、赤石脂10g，7劑，水煎服，每日1劑。服藥后癥狀消失。

按：脾虛失運(yùn)則患兒出現(xiàn)大便溏，夾有不消化食物，粘液較多為腹瀉時間較長，腸粘膜受損導(dǎo)致，腹瀉日久傷及陽氣，則出現(xiàn)脾腎陽虛，溫煦氣化功能失常，表現(xiàn)為神萎，形寒肢冷，面色?白，臍周疼痛，喜揉喜按，五更有瀉。處方以七味白術(shù)散加蒼術(shù)健脾運(yùn)脾醒脾，恢復(fù)脾的運(yùn)化功能，炮姜溫補(bǔ)脾陽，補(bǔ)骨脂、肉豆蔻取四神丸組成中的兩味藥溫脾腎陽氣，大腹皮、澤瀉利濕，利小便而實大便，厚樸、烏藥溫中行氣止痛，舌苔厚膩，有積食表現(xiàn)，加用焦三仙各10g、厚樸5g消食導(dǎo)滯，使邪去正安，另外白芍配伍甘草酸甘化陰，顧護(hù)陰液，使用利濕藥物不至于傷及陰液。