夏超男

傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)會(huì)在頸部留下一條手術(shù)瘢痕，常常給年輕女性造成心理負(fù)擔(dān)。無充氣腔鏡經(jīng)鎖骨下甲狀腺手術(shù)切口小并且隱蔽，很好地解決了患者的困擾，也提高了患者的生活質(zhì)量。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理配合可為順利開展手術(shù)提供保障[1]。本次研究收集60 例甲狀腺疾病患者行無充氣腔鏡經(jīng)鎖骨下甲狀腺手術(shù)，術(shù)中醫(yī)護(hù)緊密配合，術(shù)后患者均恢復(fù)良好，手術(shù)效果尤其是切口美容效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年9 月至2022 年2 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院60 例甲狀腺疾病患者，其中男性35 例、女性25 例；年齡33～56 歲，平均年齡（45.06±11.05）歲，術(shù)后病理均證實(shí)為甲狀腺癌。入組標(biāo)準(zhǔn)為：①惡性腫瘤最大直徑＜2 cm；②術(shù)前彩超評(píng)估提示單側(cè)或雙甲狀腺病變且需要行甲狀腺全切除或部分切除患者，腫瘤未侵犯鄰近器官；③術(shù)前彩超未發(fā)現(xiàn)廣泛淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移；④患者有強(qiáng)烈美容要求。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①既往有頸部放療史或手術(shù)史；②腫瘤侵犯周圍器官；③頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④既往有鎖骨骨折病史；⑤有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病不能耐受手術(shù)。

1.2 方法 麻醉穩(wěn)妥后，幫助患者于仰臥頭稍后仰，偏向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾；于患側(cè)鎖骨下皮膚皺襞內(nèi)做線弧型切口，長(zhǎng)約2.5 cm。切開皮膚、皮下組織，向上翻瓣，導(dǎo)入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡下繼續(xù)分離皮瓣，顯露胸乳突肌，于胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭之間向上下分離，建立操作腔室。分離帶狀肌深面，以懸吊拉鉤上提，顯露患側(cè)腺葉。利用超聲刀在鏡下繼續(xù)擴(kuò)大腔室，完全顯露患側(cè)甲狀腺葉，分離凝閉甲狀腺上動(dòng)靜脈的近側(cè)分屬支，分離結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)靜脈的背外側(cè)分屬支；轉(zhuǎn)至側(cè)外份，緊貼腺體被膜逐步分離腺葉背外側(cè)的小血管；牽腺葉向近中對(duì)側(cè)，仔細(xì)分離甲狀腺后背膜；分離結(jié)扎上位甲旁腺上方血管，將上位旁腺及其血供納入下方；緊貼背膜分離結(jié)扎甲狀腺血管，神經(jīng)監(jiān)護(hù)下探查喉返神經(jīng)，避開入喉前段喉返神經(jīng)后，鉗夾切斷Berry 氏韌帶，離斷峽部，完整切除患側(cè)甲狀腺葉，用標(biāo)本袋取出標(biāo)本，檢查有無甲狀旁腺，沖洗創(chuàng)面，放置引流管，逐層縫合，關(guān)閉切口。

1.3 護(hù)理

1.3.1 巡回護(hù)士 ①術(shù)前體位安置好后檢查鼻子的保護(hù)是否到位，枕部包布是否平整，并及時(shí)與主刀醫(yī)生溝通頸部暴露是否合理；檢查腳后跟的硅膠是否放置合理；②準(zhǔn)備兩路吸引器，檢查吸力，術(shù)中根據(jù)醫(yī)生需求調(diào)節(jié)吸力大??；③內(nèi)鏡機(jī)組放在患者術(shù)側(cè)對(duì)面，超聲刀機(jī)組放在術(shù)側(cè)；④手術(shù)開始后協(xié)助醫(yī)生將超聲刀線連接于超聲刀機(jī)組，神經(jīng)刺激探針線連接于神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀，并在術(shù)中根據(jù)醫(yī)生要求調(diào)整閾值大?。ㄒ话銥?.0）；⑤腔鏡操作開始時(shí)根據(jù)醫(yī)生要求手術(shù)床降到最低，關(guān)閉無影燈；⑥甲狀旁腺種植在前臂時(shí)，需要準(zhǔn)備9 cm×10 cm 敷貼和棉球；并且需幫助醫(yī)生暴露前臂，方便種植。

1.3.2 洗手護(hù)士（器械護(hù)士）①手術(shù)開始全麻氣管插管成功，麻醉生效后，常規(guī)消毒皮膚鋪單，護(hù)士提前15 min 上臺(tái)，查對(duì)紗布、器械。根據(jù)醫(yī)生要求和患者體型，提前準(zhǔn)備好合適的懸吊拉鉤。檢查腔鏡器械功能，備好臺(tái)上的特殊用物：止血用的小紗條，鏡套3 個(gè)（兩個(gè)鏡套用于套攝像頭及光纖，一個(gè)鏡套用于套頭架），襪套（套于頭架最外層，防止一層鏡套破損污染無菌臺(tái)面），填塞繃帶（術(shù)中醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況剪合適長(zhǎng)度用于懸吊特制拉鉤）。②根據(jù)醫(yī)生要求準(zhǔn)備特制止血短紗條，和醫(yī)生溝通準(zhǔn)備長(zhǎng)度合適的特制拉鉤，配制腎上腺素鹽水備用。③準(zhǔn)備一塊濕紗布，用于擦拭鏡頭，避免超聲刀使用產(chǎn)生霧氣。④手術(shù)開始時(shí)洗手護(hù)士遞超聲刀置入主操作孔，遞腔鏡吸引器置入輔助操作孔。術(shù)中洗手護(hù)士及時(shí)清除超聲刀上的污漬和血痂，以保證超聲刀頭的正常使用。⑤醫(yī)生用超聲刀切斷甲狀腺前肌群，處理甲狀腺周圍血管、韌帶和喉上神經(jīng)，最后切除腺葉[2]。此過程涉及較多血管，容易引起出血，護(hù)士應(yīng)密切觀察手術(shù)情況，提前準(zhǔn)備好短的腔鏡紗條，并與主刀溝通，提前備好合適長(zhǎng)度普里林縫線。一旦出血立即將預(yù)先準(zhǔn)備的短紗條遞予術(shù)者壓迫止血，并準(zhǔn)備4-0普里林縫線準(zhǔn)備腔鏡下縫合。⑥術(shù)中若有摘取標(biāo)本，洗手護(hù)士應(yīng)詢問醫(yī)生標(biāo)本名稱并且詢問是否送術(shù)中快速病理。⑦術(shù)中若發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，洗手護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生將甲狀旁腺放入內(nèi)用生理鹽水浸泡，并在術(shù)后提醒醫(yī)生移植。⑧術(shù)后用2 瓶溫蒸餾水沖洗創(chuàng)面，遞負(fù)壓球（詢問醫(yī)生是否需要剪側(cè)孔），放置完畢后遞4-0 可吸收線固定引流管。⑨關(guān)切口前洗手巡回共同清點(diǎn)物品，待清點(diǎn)準(zhǔn)確后將4-0可吸收線遞予術(shù)者，逐層縫合。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；手術(shù)時(shí)間90～175 min，平均（103.26±25.21）min；術(shù)中出血20～25 ml，平均（13.05±2.31）ml；所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、切口內(nèi)出血等并發(fā)癥；術(shù)后第1 天頸部均可自由活動(dòng)，術(shù)后3 d 數(shù)字法疼痛評(píng)分1～2 分；術(shù)后第1 天均恢復(fù)半流質(zhì)飲食；術(shù)后住院時(shí)間2～4 d，平均（2.86±1.35）d。手術(shù)效果尤其是切口美容效果滿意。

3 討論

腔鏡手術(shù)應(yīng)用的普及對(duì)護(hù)理工作提出了新的要求，需要護(hù)理人員不斷加強(qiáng)對(duì)新理論、新技術(shù)的學(xué)習(xí)，提高護(hù)理的內(nèi)涵建設(shè)，保證護(hù)理工作的質(zhì)量[3]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，無充氣腔鏡技術(shù)免于二氧化碳使用，可減少患者術(shù)后因沖入二氧化碳導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，提高了手術(shù)安全性[4]，并且還可避免傳統(tǒng)腔鏡技術(shù)因沖入二氧化碳形成的“煙囪效應(yīng)”，從而減少惡性腫瘤種植轉(zhuǎn)移[5]。在操作過程中，因腔鏡的放大作用，局部解剖結(jié)構(gòu)更加清晰，更容易辨認(rèn)，極大減少了對(duì)喉上、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺誤損傷[6]；同時(shí)精細(xì)化的操作使術(shù)中出血量更少；經(jīng)鎖骨下手術(shù)將手術(shù)切口隱藏于鎖骨下方，頸部和胸部無任何手術(shù)瘢痕，可滿足年輕女性的美容需求。若出現(xiàn)術(shù)后頸部出血、血腫，無充氣腔鏡技術(shù)可直接打開切口，利用拉鉤在直視下進(jìn)行急診清創(chuàng)止血，而充氣腔鏡手術(shù)在急診情況下可能需要增加頸部切口進(jìn)行清創(chuàng)止血[6]。但無充氣腔鏡經(jīng)鎖骨下甲狀腺手術(shù)的開展離不開手術(shù)室護(hù)士的熟練配合。首先，器械護(hù)士必須熟悉手術(shù)步驟及各步驟所需器械，做到主動(dòng)、快捷、準(zhǔn)確地傳遞器械，達(dá)到與術(shù)者默契配合[7]。而熟練流暢的配合可以為手術(shù)醫(yī)生帶來舒適的手術(shù)體驗(yàn)；其次，熟悉手術(shù)流程，提前準(zhǔn)備好相應(yīng)的紗條及縫線，一旦術(shù)中出血，及時(shí)、準(zhǔn)確的傳遞相應(yīng)器械，及時(shí)清理手術(shù)器械，可幫助主刀醫(yī)生在最短的時(shí)間內(nèi)止血，減少出血量，避免手術(shù)視野模糊，保障手術(shù)的順利進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)也在一定程度上減少了頸部切口出血的風(fēng)險(xiǎn)，保證了術(shù)后美容效果。與此同時(shí)，巡回護(hù)士也應(yīng)該熟練掌握儀器的使用及儀器常見故障的排除以確保手術(shù)順利進(jìn)行?？傊?，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，熟練的手術(shù)護(hù)理配合以及對(duì)器械細(xì)心保護(hù)為無充氣腔鏡經(jīng)鎖骨下甲狀腺手術(shù)的成功提供了必要的支持，值得推廣和應(yīng)用。