張藝 李鵬 朱韻雅

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見(jiàn)的、可預(yù)防、可治療的疾病，其特征是由于氣道和/或肺泡暴露于有害顆?；驓怏w，導(dǎo)致不完全可逆的氣流受限[1]。隨著我國(guó)空氣污染、吸煙人群、人口老齡化等問(wèn)題日益突出，COPD 患病人群不斷增加。據(jù)2012 年6 月至2015 年5 月流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)COPD 總體患病率達(dá)到8.6%，40 歲以上人群患病率為13.7%，男性患病率高于女性，而診斷率僅23.61%～30%，規(guī)范治療率僅7.9%，個(gè)人疾病總負(fù)擔(dān)約700～1800 美元，占其收入的22.98%[2]。基于此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)建立COPD 綜合管理平臺(tái)，從而在COPD 的防治上發(fā)揮更大作用，以期降低發(fā)病率和死亡率，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，從而提高患者生活品質(zhì)。本文將闡述基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中COPD 的綜合管理，以期為基層COPD管理提供參考。

1 COPD的篩查與建檔

COPD 的篩查有利于疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療，有利于延緩疾病發(fā)生、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、延長(zhǎng)壽命?！堵圆≈虚L(zhǎng)期規(guī)劃》建議基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可使用微型肺量計(jì)、呼氣峰流速儀、問(wèn)卷調(diào)查等方式進(jìn)行COPD 篩查[3]。對(duì)篩查出的患者建立個(gè)人及家庭健康檔案，通過(guò)病史、輔助檢查結(jié)果進(jìn)行體質(zhì)、心理、行為、疾病等危險(xiǎn)因素綜合評(píng)價(jià)，納入慢性病綜合管理[4]。

2 健康教育

健康教育是傳播和教育的結(jié)合，是改善居民健康行為、提高社區(qū)健康水平高效便捷的服務(wù)手段。基層醫(yī)院可通過(guò)定期與新聞傳媒合作制定科普宣傳冊(cè)、衛(wèi)生科普影片，在社區(qū)宣傳欄向居民宣教COPD 相關(guān)防治知識(shí)。利用電話(huà)、門(mén)診、隨訪(fǎng)、家庭訪(fǎng)視等途徑，讓患者及其家屬能夠掌握COPD 相關(guān)知識(shí)，提高患者的遵醫(yī)性及COPD 急性加重時(shí)的應(yīng)對(duì)能力，改善患者生活方式，給予全方位健康教育及監(jiān)督，最終讓其實(shí)現(xiàn)良好的自我管理[5]。

3 改善空氣質(zhì)量、戒煙管理

空氣污染和吸煙是COPD 的兩個(gè)重要環(huán)境致病因素[6]。相關(guān)研究顯示，長(zhǎng)期接觸有毒氣體和顆粒物，容易增加居民COPD 發(fā)病率、疾病進(jìn)展及住院治療次數(shù)[7]。應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)社區(qū)居民避免職業(yè)粉塵接觸，減少使用不良爐灶及廢物燃燒，使用綠色能源烹飪，建立良好的排煙設(shè)施，改善廚房通風(fēng)條件等來(lái)降低室內(nèi)空氣污染指數(shù)，進(jìn)一步預(yù)防COPD 的發(fā)生及發(fā)展[8]。據(jù)調(diào)查顯示80%～90%COPD 患者有吸煙或曾經(jīng)吸煙的情況，因此，吸煙及被動(dòng)吸煙是COPD重要的危險(xiǎn)因素[9]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)可設(shè)立戒煙門(mén)診，通過(guò)5A模式對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)及行為干預(yù)，從而幫助COPD患者遠(yuǎn)離煙草危害，改善預(yù)后[10]。

4 藥物治療

對(duì)于COPD 慢性穩(wěn)定期患者，有效的藥物治療可以延緩疾病進(jìn)展，改善預(yù)后。常用藥物包括短效或長(zhǎng)效β受體阻滯劑和M受體阻滯劑以及吸入用糖皮質(zhì)激素。依據(jù)慢性阻塞性肺疾病呼吸困難指數(shù)量 表（modified medical british research council，mMRC）、慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試評(píng)分（COPD assessment test，CAT）問(wèn)卷以及急性加重風(fēng)險(xiǎn)將患者分為A、B、C、D 四組，針對(duì)不同類(lèi)別患者選用不同治療方案。A、B 組為上一年0～1 次急性加重或未因急性加重住院，A組（mMRC 0～1、CAT＜10分）推薦使用短效或長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑；B 組（mMRC≥2、CAT≥10 分）推薦使用長(zhǎng)效β 受體阻滯劑或M 受體阻滯劑。C、D 組為上一年≥2 次急性加重或出現(xiàn)1 次因急性加重住院。C 組（mMRC 0～1、CAT＜10 分）推薦使用LAMA；D 組（mMRC≥2、CAT≥10 分）推薦使用長(zhǎng)效M 受體阻滯劑或長(zhǎng)效β 受體阻滯劑+M 受體阻滯劑或吸入用糖皮質(zhì)激素+長(zhǎng)效β受體阻滯劑。其中D 組中對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者（CAT≥20 分），尤其是呼吸困難和/或運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限的患者，可選擇長(zhǎng)效β受體阻滯劑+M 受體阻滯劑作為初始治療方案，當(dāng)合并有高嗜酸性粒細(xì)胞血癥，治療應(yīng)該考慮采用含吸入用糖皮質(zhì)激素+長(zhǎng)效β 受體阻滯劑的方案[11]。初始使用吸入藥物時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置并定期評(píng)價(jià)和隨訪(fǎng)裝置使用情況以及藥物療效，動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥策略，評(píng)估藥物不良反應(yīng)。

急性加重期是指咳嗽、咳痰、喘息、氣急等癥狀急性加重，通常需改變治療方案。約80%患者可通過(guò)門(mén)診治療緩解，部分需住院治療。使用藥物包括支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素（吸入或靜脈）、抗菌藥物。其中支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素多聯(lián)合霧化，必要時(shí)口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素；抗菌藥物使用需評(píng)估患者銅綠假單胞菌風(fēng)險(xiǎn)，如為低風(fēng)險(xiǎn)，可依據(jù)當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)病原體藥物敏感經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥（如青霉素、頭孢菌素、氟喹諾酮），如為高風(fēng)險(xiǎn)，需選用具有抗銅綠假單胞菌活性抗菌藥（如頭孢他啶、環(huán)丙沙星、哌拉西林等）。根據(jù)患者具體情況選擇口服或靜脈用藥，當(dāng)患者癥狀明顯緩解后應(yīng)逐步過(guò)渡到穩(wěn)定期用藥[1]。其他治療包括氨溴索、氨茶堿、乙酰半胱氨酸等化痰、平喘、抗氧化對(duì)癥用藥[1]。

5 肺康復(fù)

肺康復(fù)針對(duì)有癥狀以及每日活動(dòng)量減少的慢性呼吸疾病患者，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行個(gè)體化、多學(xué)科、綜合性干預(yù)，從而減輕患者的癥狀及體征，促進(jìn)肺功能的恢復(fù)，提高運(yùn)動(dòng)持久力及生活品質(zhì)，改善預(yù)后[12]。相關(guān)研究結(jié)果表明，肺康復(fù)對(duì)COPD穩(wěn)定期患者效果較為顯著[13]，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)肺康復(fù)宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的肺康復(fù)訓(xùn)練。肺康復(fù)訓(xùn)練包括有氧運(yùn)動(dòng)（慢跑、騎自行車(chē)、步行鍛煉等）；呼吸肌訓(xùn)練（呼吸操訓(xùn)練、縮唇復(fù)式呼吸等）；正確咳嗽（發(fā)聲性咳嗽、爆發(fā)性咳嗽）；排痰方式；抗阻訓(xùn)練（腿部推舉、肱二頭肌彎曲等）；中醫(yī)康復(fù)（五禽戲、八段錦、六字訣、易筋經(jīng)、太極拳、推拿按摩、吐納訓(xùn)練、針灸療法、穴位貼敷等）等方式[14]。

6 營(yíng)養(yǎng)管理

COPD 患者由于長(zhǎng)期咳嗽和呼吸困難導(dǎo)致機(jī)體能量過(guò)度消耗、消化吸收功能減退，從而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)[15]。營(yíng)養(yǎng)不良是獨(dú)立于肺功能的預(yù)后不佳危險(xiǎn)因素[16]。因此基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)COPD 患者營(yíng)養(yǎng)管理，對(duì)患者日常膳食攝入習(xí)慣定期開(kāi)展調(diào)查，通過(guò)測(cè)量體重指數(shù)、脂肪厚度，檢測(cè)血清白蛋白等對(duì)患者患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行綜合評(píng)估。為患者制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，指導(dǎo)患者加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，適時(shí)攝入高熱量食物，提高患者營(yíng)養(yǎng)水平，增強(qiáng)免疫力[17]。

7 疫苗管理

感染是導(dǎo)致COPD 急性加重的重要誘發(fā)因素。針對(duì)感染因素，疫苗的使用備受重視，相關(guān)研究表明接種13 價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗和23 價(jià)肺炎球菌多糖疫苗及流感疫苗能夠有效延緩COPD 進(jìn)展，減少住院次數(shù)，提高生存質(zhì)量，且無(wú)明顯不良反應(yīng)[18，19]。但受經(jīng)濟(jì)水平、對(duì)疫苗的認(rèn)知等影響，目前疫苗接種率低。在COPD 患者綜合管理中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可針對(duì)目標(biāo)人群開(kāi)展疫苗相關(guān)知識(shí)健康教育，進(jìn)一步提高疫苗接種率。

8 中醫(yī)藥適宜技術(shù)的應(yīng)用

COPD在中醫(yī)學(xué)中屬于“肺脹”“喘癥”等范疇[20]，在基層醫(yī)療環(huán)境中，簡(jiǎn)便、有效的中醫(yī)藥技術(shù)更容易推廣和應(yīng)用。目前適宜在社區(qū)中開(kāi)展的中醫(yī)藥適宜技術(shù)主要有穴位貼敷、針灸、熏蒸、拔火罐等。劉俊玲等[21]研究發(fā)現(xiàn)，冬病夏治消喘膏貼穴療法能夠有效改善穩(wěn)定期COPD 患者生存質(zhì)量，降低急性發(fā)作的頻率。有系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)表明穴位貼敷在穩(wěn)定期COPD 的良好療效[22]。針灸作為一種常用的中醫(yī)技術(shù)，在改善運(yùn)動(dòng)耐力、呼吸肌疲勞、肺功能等方面具有較好效果[23]。熏蒸療法也能夠在一定程度改善肺腎氣虛型穩(wěn)定期COPD 患者癥狀，降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)[24]。隨著我國(guó)中醫(yī)藥適宜技術(shù)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不斷推廣[25]，將讓更多COPD 患者獲益，同時(shí)也能夠一定程度減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

9 心理干預(yù)

隨著病情的進(jìn)展，COPD 患者常出現(xiàn)失望、睡眠障礙、焦慮、煩躁、抑郁等癥狀，有研究表明COPD 患者焦慮、抑郁癥的患病率近1/3[26]。不良的心理反應(yīng)對(duì)患者治療依從性、生活質(zhì)量、死亡率等方面產(chǎn)生顯著影響。目前認(rèn)為基于認(rèn)知療法的心理治療與藥物治療效果相當(dāng)[26]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的全科醫(yī)生在診療過(guò)程中要主動(dòng)觀(guān)察患者的心理狀態(tài)，結(jié)合COPD 的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者保持良好心態(tài)和提高治療的信心，讓患者擺脫對(duì)疾病的焦慮和恐懼，從而積極配合治療。這也從側(cè)面反映出全科醫(yī)生基于以人為中心的服務(wù)方式的重要性。

10 雙向轉(zhuǎn)診

雙向轉(zhuǎn)診是基層COPD 綜合管理的重要內(nèi)容，且COPD 常與多種疾病合并存在，將增加患者管理難度和轉(zhuǎn)診需求。當(dāng)前，基層醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診仍存在諸多問(wèn)題，如轉(zhuǎn)診指征把握不明確，轉(zhuǎn)診后未及時(shí)隨訪(fǎng)、雙向轉(zhuǎn)診未到位等情況。2018 年我國(guó)COPD 基層管理指南建議以下情況（包括急診、普通轉(zhuǎn)診）需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院治療：①急性加重時(shí)經(jīng)過(guò)緊急處理后癥狀無(wú)明顯緩解，需要住院或進(jìn)行機(jī)械通氣治療；②意識(shí)改變、嚴(yán)重急性合并癥（心力衰竭、氣胸等）或出現(xiàn)新的合并癥等情況；③因診療條件受限，需行肺功能檢查進(jìn)行確診及隨訪(fǎng)或基層醫(yī)院治療效果不佳，病情反復(fù)加重或存在多種合并癥[1]?；鶎尤漆t(yī)生應(yīng)及時(shí)隨訪(fǎng)患者轉(zhuǎn)診后治療情況，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療，并由全科醫(yī)生繼續(xù)進(jìn)行全面負(fù)責(zé)式照顧。

11 互聯(lián)網(wǎng)+COPD管理

對(duì)COPD 患者進(jìn)行定期隨訪(fǎng)與評(píng)估可有效控制疾病發(fā)展，增強(qiáng)自我管理能力，提高生活質(zhì)量[27]。目前較為認(rèn)可的COPD 隨訪(fǎng)內(nèi)容包括：情緒狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、戒煙情況、運(yùn)動(dòng)耐量、血氧飽和度、體重指數(shù)、用藥依從性、有無(wú)掌握吸入劑技術(shù)、定期肺功能檢查、急性加重次數(shù)等[28]。其中，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)可使用簡(jiǎn)易肺功能儀或便攜式肺功能儀進(jìn)行COPD肺功能檢測(cè)[29]，建議對(duì)重度以上COPD 患者每6 個(gè)月檢查一次，對(duì)輕/中度COPD患者每年檢查一次[1]。

傳統(tǒng)基層醫(yī)療隨訪(fǎng)模式主要包括電話(huà)、門(mén)診、家庭訪(fǎng)視、電子郵件、紙質(zhì)問(wèn)卷進(jìn)行隨訪(fǎng)。但其存在一定的局限性，如無(wú)法及時(shí)掌握病情變化、增加管理成本等。隨著我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的飛速發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的工作模式打破了傳統(tǒng)的醫(yī)療管理方式，使醫(yī)療服務(wù)更加高效、便捷、暢通，是未來(lái)疾病管理模式發(fā)展方向。主要包含了電子化管理檔案、互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)建立、通信交流APP（微信等）的信息傳播、移動(dòng)APP 的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用等方面[30]。已有研究報(bào)道，基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的（如D2P-COPD 平臺(tái)）能夠用于COPD 篩查，提高診斷率；用于指導(dǎo)用藥，提高規(guī)范治療率，減少急性發(fā)作次數(shù)；用于轉(zhuǎn)診會(huì)診，及時(shí)對(duì)危重情況進(jìn)行處理等極大提高COPD 綜合管理能力[31,32]。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)實(shí)施收集心率、呼吸頻率、血氧飽和度、肺功能檢查結(jié)果等客觀(guān)指標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)數(shù)據(jù)分析，形成趨勢(shì)化分析報(bào)告，與患者在線(xiàn)溝通，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)；患者可隨時(shí)通過(guò)APP 視頻學(xué)習(xí)慢病健康科普，與其他患者分享抗病經(jīng)驗(yàn)，抒發(fā)情感，相互鼓勵(lì)[33]。因此，基于互聯(lián)網(wǎng)的COPD 患者綜合管理必將成為趨勢(shì)，然而反饋病情信息準(zhǔn)確性、隱私保護(hù)、部分老年人群操作難等問(wèn)題仍需進(jìn)一步優(yōu)化。

COPD 是可防可控的，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、定期評(píng)估、定期隨訪(fǎng)的綜合管理模式，將疾病對(duì)患者的生活質(zhì)量影響最小化是COPD綜合管理的主要目標(biāo)。而目前我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在早期篩查率、診斷率低的問(wèn)題，大部分COPD 患者對(duì)該病仍處于較低的認(rèn)知水平，沒(méi)有接受長(zhǎng)期、連續(xù)、系統(tǒng)規(guī)范化的治療與管理?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷完善COPD的管理體系，制定精準(zhǔn)便捷的多維度的社區(qū)管理內(nèi)容，做到真正的生物-社會(huì)-心理醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)模式，從而有效地改善患者的健康狀況，提高患者的生活品質(zhì)，延長(zhǎng)患者壽命。