應(yīng)遜遜 徐秀玲 金央 周云仙

隨著我國(guó)不孕癥人口數(shù)量的攀升，越來(lái)越多的夫婦將生育的希望轉(zhuǎn)向體外受精-胚胎移植術(shù)（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）。IVF-ET術(shù)給不孕癥婦女帶來(lái)了最后的希望，然而通過(guò)這種方法生育是一條漫長(zhǎng)而曲折的道路，從取卵到移植再到受孕，她們不僅要經(jīng)歷著大量藥物、檢查、手術(shù)等對(duì)身體的影響，還要承受著治療結(jié)局的不確定性所帶來(lái)的心理壓力[1]。研究報(bào)道IVF-ET 的受孕成功率為20%～50%，活產(chǎn)率僅為19.8%～22.1%[2]?？梢?jiàn)其中的高自然流產(chǎn)率。自然流產(chǎn)給IVF-ET 妊娠婦女帶來(lái)了一系列的不良心理反應(yīng)，如憤怒、自責(zé)、社交隔離等，增加了罹患心理疾病的風(fēng)險(xiǎn)[3]，影響了不孕癥夫婦的婚姻和生活質(zhì)量[4]，因此有必要對(duì)IVFET 妊娠后流產(chǎn)的婦女深入探討，了解她們的內(nèi)心體驗(yàn)，不良情緒的產(chǎn)生，影響以及調(diào)適策略。故本次研究采用描述性質(zhì)性研究方法探討IVF-ET 妊娠流產(chǎn)后婦女的心理體驗(yàn)，旨在了解流產(chǎn)事件給移植婦女帶來(lái)的心理感受、影響以及調(diào)適方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用目的抽樣法，選取2020年1 月至2020 年12 月來(lái)自杭州市中醫(yī)院的IVF-ET 妊娠后流產(chǎn)的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)IVF-ET術(shù)妊娠后因保胎失敗進(jìn)行流產(chǎn)手術(shù)的術(shù)后患者；②無(wú)精神疾患，有正常溝通能力并自愿參與本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：罹患其它慢性疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、糖尿病等）或智力障礙者。樣本量以達(dá)到本次研究的主題飽和為準(zhǔn)，最終納入10 例研究對(duì)象。受訪者均來(lái)自浙江，年齡29～40 歲，平均年齡（35.50±4.14）歲；不孕年限2～10 年，平均不孕年限（5.2±2.62）年，移植周期1～5 次，平均移植周期（2.50±1.08）次，平均流產(chǎn)次數(shù)（1.5±0.97）次，本次流產(chǎn)孕周（8.10±4.36）周。其中本科4 名、大專5 名、高中1 名；職員6 名、自由職業(yè)1 名、工人1 名、待業(yè)人員1 名；已婚未育8 名，已婚已育1名，再婚已育1名。

1.2 質(zhì)性訪談 采用描述性質(zhì)性研究的設(shè)計(jì)，以面對(duì)面，半結(jié)構(gòu)式訪談為資料收集的主要方式，首先由資深婦科工作經(jīng)歷的研究人員通過(guò)回顧文獻(xiàn)，預(yù)訪談，初步擬定訪談提綱，再邀請(qǐng)護(hù)理質(zhì)性專家共同討論與修訂，最終形成的訪談提綱，包括：①流產(chǎn)后的感受是什么？②流產(chǎn)后您是怎么調(diào)整的？③這些經(jīng)歷讓您感受到哪些變化？④以后有什么打算？均為開(kāi)放性問(wèn)題，實(shí)際訪談不局限于提綱上的內(nèi)容，以受訪者的思路為主，盡量讓其開(kāi)放表達(dá)。訪談地點(diǎn)以安靜、舒適、相對(duì)私密為原則。訪談過(guò)程錄音，訪談時(shí)長(zhǎng)30～90 min 不等。訪談結(jié)束后撰寫訪談筆記，并在24 h 內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)成Microsoft Word逐字稿，由另一名研究者進(jìn)行轉(zhuǎn)錄稿的核實(shí)。

1.3 資料分析方法 采用傳統(tǒng)內(nèi)容分析法分析資料。首先研究者閱讀2～3 遍訪談逐字稿，以獲得對(duì)資料的整體感，之后對(duì)轉(zhuǎn)錄稿進(jìn)行開(kāi)放性編碼，如受訪者F 說(shuō)到“醫(yī)生告知胎停我當(dāng)時(shí)就直接懵掉了”編碼為“發(fā)現(xiàn)胎停后懵了”；然后將相似和相關(guān)的編碼進(jìn)行歸類，如編碼“沒(méi)想到會(huì)流產(chǎn)”和“發(fā)現(xiàn)胎停后懵了”意思相近，被歸納到同一個(gè)類別；最后歸納類別獲得主題和亞主題。分析資料時(shí)兩名研究者共同探討，如遇意見(jiàn)不一致則咨詢護(hù)理質(zhì)性研究專家。資料收集和資料分析同步進(jìn)行，從而不斷修正對(duì)已有資料的處理，如此循環(huán)直至資料相對(duì)飽和。本次研究獲得本院科研倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，每位受訪者事先知曉研究?jī)?nèi)容，訪談前簽署知情同意書，訪談錄音轉(zhuǎn)錄后做去隱私化處理，用字母代替受訪者姓名。

2 結(jié)果

2.1 IVF-ET術(shù)婦女流產(chǎn)后的心理反應(yīng)

2.1.1 意外和不知所措 面對(duì)胎停事件，5 名受訪者感到意外和震驚，不知如何應(yīng)對(duì)。如受訪者A：“心里覺(jué)得很意外。因?yàn)槲覐膩?lái)不知道做試管也會(huì)胎停。”

2.1.2 疑惑和不解 6 名受訪者對(duì)胎停的結(jié)局感到疑惑，想不通是什么原因引起的。受訪者B：“我都跟他們一樣的步驟，為什么會(huì)胎停，可能是我哪里做的不對(duì)。”

2.1.3 悲傷和難過(guò) 所有受訪者胎停后都會(huì)感到不同程度的悲傷和難過(guò)，只是因個(gè)人情況和心理素質(zhì)的差異而表現(xiàn)出程度不一。如受訪者B：“作為一個(gè)媽媽來(lái)說(shuō)，我覺(jué)得孩子沒(méi)了難受是肯定的。不管這個(gè)孩子在你肚子里多久，或者感情有多淡，但是你吃了這份苦，你就會(huì)覺(jué)得一個(gè)孩子沒(méi)有了很難過(guò)。”

2.1.4 失望和自責(zé) 4 名受訪者因胎停而導(dǎo)致生育希望落空感到失落，并因此而自責(zé)。如受訪者E：“他給了我希望，又突然之間沒(méi)有了。覺(jué)得自己挺沒(méi)用的?！?/p>

2.1.5 害怕和恐懼 不孕癥患者往往害怕生不出孩子，流產(chǎn)的結(jié)局進(jìn)一步擴(kuò)大了這種害怕和恐懼。研究中3 名受訪者談及此感受。如受訪者C：“隨著年齡越來(lái)越大，越來(lái)越有可能生不出孩子那種感覺(jué)，有那種恐懼心理?！?/p>

2.1.6 尷尬和沒(méi)面子 3 名受訪者發(fā)生胎停以后感到社交尷尬，自覺(jué)自尊和尊嚴(yán)受損。如受訪者D 胎停后表示：“家里面親戚都知道這回事，感覺(jué)也挺沒(méi)面子的?！?/p>

2.2 應(yīng)對(duì)策略 移植婦女在經(jīng)歷流產(chǎn)帶來(lái)的一系列情緒反應(yīng)后，開(kāi)始從心理上進(jìn)行調(diào)適，具體策略包括坦然面對(duì)，向下比較，轉(zhuǎn)移注意，淡化孩子的重要性以及考慮其它的可能性。

2.2.1 坦然面對(duì) 6 名流產(chǎn)后的婦女經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的心理調(diào)節(jié)后能夠坦然接受失敗的結(jié)果。如受訪者C 表示：“胚胎不好也沒(méi)辦法，我已經(jīng)盡力了。后面，先把自己調(diào)整好?！?/p>

2.2.2 向下比較 6 名受訪者與比自己更不幸的人群進(jìn)行比較，從而內(nèi)心產(chǎn)生安慰與幸福感。如受訪者G表示：“我們比起有些人還是算幸運(yùn)的。因?yàn)橛行┤诉B做試管都做不了，那種真的才叫痛苦?！?/p>

2.2.3 轉(zhuǎn)移注意 5 名流產(chǎn)后婦女把對(duì)失敗結(jié)局的注意轉(zhuǎn)移到其他方面，或是投入工作，或是生活的其他方面。如受訪者H：“流產(chǎn)后我就是全部都寄托于工作。

2.2.4 淡化孩子的重要性 4 名受訪婦女通過(guò)弱化孩子的重要性，讓自己更好地接受失敗的結(jié)果。如受訪者F：“我對(duì)孩子其實(shí)沒(méi)有強(qiáng)求?！?/p>

2.2.5 考慮其它的可能性 受訪者思考未來(lái)沒(méi)有成功生育孩子的其他可能性。這是患者迫于無(wú)奈的其他選擇，同時(shí)也是對(duì)失敗結(jié)果的應(yīng)對(duì)方式。研究中3 名受訪者在多次移植失敗和流產(chǎn)后的調(diào)整過(guò)程中斟酌其他的可能性，1 名受訪者在這次移植流產(chǎn)后感覺(jué)到經(jīng)濟(jì)和身體嚴(yán)重透支，生育希望渺茫，開(kāi)始考慮領(lǐng)養(yǎng)孩子的可能性。

2.3 人生感悟 指不孕癥婦女對(duì)自身波折的生育經(jīng)歷產(chǎn)生的感想和體會(huì)，多發(fā)生在具有一定經(jīng)歷的人身上。

2.3.1 凡事有時(shí)機(jī)，錯(cuò)過(guò)有代價(jià) 4 名受訪者是因?yàn)殄e(cuò)過(guò)了合適的生育時(shí)間，或非計(jì)劃妊娠流產(chǎn)而錯(cuò)失了自然生育的機(jī)會(huì)，艱辛的經(jīng)歷和失敗的結(jié)局使她們深刻體悟到“凡事有時(shí)機(jī)，錯(cuò)過(guò)有代價(jià)”。如受訪者D：“什么年齡就要做什么樣的事情，千萬(wàn)不要錯(cuò)過(guò)，否則后面你要花百倍千倍的努力來(lái)彌補(bǔ)?！?/p>

2.3.2 人生有缺憾，盡力便無(wú)憾 6 名不孕癥婦女在經(jīng)歷一波三折的漫長(zhǎng)生育路上體會(huì)到人生有不完美的地方，盡管自己在生育路上并不順利，但是只要是努力去爭(zhēng)取了即便沒(méi)有結(jié)果也可以不留遺憾。如受訪者B：“我能做的我都做了，該做的我也都做了。因?yàn)槲铱傁氚岩恍┦虑樽龅阶詈?。但人生哪有一帆風(fēng)順的，對(duì)吧？其實(shí)想開(kāi)就好。”

3 討論

3.1 期望值與認(rèn)知 研究中6 名受訪者對(duì)流產(chǎn)的結(jié)局沒(méi)有足夠的心理預(yù)期，流產(chǎn)后感到意外，不知所措，疑惑不解等一系列的心理反應(yīng)。這可能與她們對(duì)IVF-ET 術(shù)結(jié)局的期望值過(guò)高而風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過(guò)少有關(guān)，期望值與現(xiàn)實(shí)結(jié)局的差距加重了失望與自責(zé)等負(fù)面情緒[5]。期望值源于婦女對(duì)生育的渴望，以及對(duì)輔助生殖技術(shù)的了解和信心。不孕癥婦女在進(jìn)入移植治療時(shí)往往持有較高的期望。另外受“積極的心理狀態(tài)能帶來(lái)積極的妊娠結(jié)局”所影響[6]，生殖中心往往給予不孕癥婦女較多的鼓勵(lì)，這進(jìn)一步提升了她們的期望值。近年來(lái)有研究認(rèn)為心理狀態(tài)與妊娠結(jié)局沒(méi)有顯著的相關(guān)性[7]，可見(jiàn)這一觀點(diǎn)仍有待探討，而在當(dāng)前胚胎移植的低活產(chǎn)率背景下，過(guò)高的期望值將給失敗后的婦女帶來(lái)更大的心理應(yīng)激風(fēng)險(xiǎn)。因此，有必要加強(qiáng)移植相關(guān)知識(shí)的宣教普及，提高患者對(duì)疾病和手術(shù)的正確認(rèn)知，一定程度降低婦女對(duì)移植結(jié)果的心理預(yù)期值，從而幫助減輕對(duì)結(jié)局的失控感。本次研究中另外2 名對(duì)胚胎移植較為了解的受訪者在得知失敗的結(jié)局之后表現(xiàn)得較為坦然。

3.2 不孕病恥感的影響 研究中4 名受訪者感到失望與自責(zé)，5 名受訪者表示流產(chǎn)后在親友面前感到尷尬與沒(méi)面子，這可能源于不孕患者的病恥感。類似的研究也證明，女性不孕癥患者的病恥感普遍存才且程度較高[8]。研究顯示我國(guó)不孕癥患者的病恥感主要源于其自身內(nèi)部因素[9]，這與本次研究中受訪者感到“對(duì)自己失望”、“自責(zé)”、“尷尬”、“沒(méi)面子”一致，這可能是由于我國(guó)的生育觀念較為傳統(tǒng)，因此易產(chǎn)生自責(zé)和自我貶損的情緒。加之我國(guó)多胎政策的開(kāi)放，在全社會(huì)鼓勵(lì)生育的環(huán)境中，女性不孕患者通常有著強(qiáng)烈的自我缺失感和社會(huì)隔離感[10]。因此，相關(guān)專業(yè)人員應(yīng)幫助不孕婦女正確認(rèn)識(shí)產(chǎn)生不孕的諸多因素，鼓勵(lì)女性通過(guò)多種途徑增進(jìn)知識(shí)與能力，減輕自責(zé)與病恥感。同時(shí)加強(qiáng)不孕不育相關(guān)知識(shí)普及，增進(jìn)人們對(duì)不孕癥婦女的理解。

3.3 負(fù)面情緒的積極引導(dǎo) IVF-ET 妊娠流產(chǎn)后婦女的負(fù)性情緒往往夾雜著諸多錯(cuò)綜復(fù)雜的影響因素，具有個(gè)體差異性。這與Harris等[11]結(jié)論相似。因此，在對(duì)流產(chǎn)后的婦女進(jìn)行心理干預(yù)時(shí)，應(yīng)充分考慮其個(gè)體差異性。引導(dǎo)婦女說(shuō)出自己的經(jīng)歷和感受是個(gè)很好的治愈方式，研究中所有的受訪者都表示，分享自身的經(jīng)歷后心理壓力得到宣泄，心理舒適度得到一定程度的提升。另外研究中4名受訪者與“比自己更慘的婦女”進(jìn)行比較從而提高心理舒適度，這屬于向下比較，可以使個(gè)體增加主觀幸福感及自尊。2名受訪者通過(guò)轉(zhuǎn)移注意來(lái)應(yīng)對(duì)負(fù)性情緒，這既是注意力的轉(zhuǎn)移，也是一種價(jià)值感的轉(zhuǎn)移，不孕癥婦女因治療失敗從而存在生育的無(wú)價(jià)值感，可以通過(guò)獲得其它方面的成就感進(jìn)行價(jià)值感的轉(zhuǎn)移。因此，相關(guān)專業(yè)人員對(duì)IVF-ET 妊娠流產(chǎn)后的婦女應(yīng)進(jìn)行積極引導(dǎo)，根據(jù)個(gè)體差異采用合適的心理調(diào)適策略。

4 小結(jié)

本次研究探討了IVF-ET 妊娠流產(chǎn)后婦女的心理體驗(yàn)，獲得了IVF-ET 術(shù)婦女流產(chǎn)后的心理反應(yīng)、應(yīng)對(duì)策略以及人生感悟。本次研究由于受到人力、物力、財(cái)力的限制，盡管研究對(duì)象在學(xué)歷、職業(yè)、不孕年限等方面有著較大的差異，但所有的受訪者都來(lái)自浙江，且流產(chǎn)的孕周差異不大，未能實(shí)現(xiàn)樣本的最大差異策略；其次，本次研究達(dá)到的資料飽和是個(gè)相對(duì)概念，資料和主題均有待進(jìn)一步擴(kuò)充和發(fā)展。