張 丹，王 燕，張 琴

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheter,PICC)現(xiàn)已廣泛應用于新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)，在20世紀90年代就有關于PICC導管應用于新生兒治療中的報告[1]，其優(yōu)點是操作簡便、安全、經(jīng)濟、并發(fā)癥比其他深靜脈置管少，尤其為需要長期靜脈治療的危重極超低出生體重兒搭建一條生命線[2]，置入PICC可以為患兒減輕反復靜脈穿刺的痛苦，且保留時間長，此通道可輸入刺激性藥物、完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)、滲透壓比較高的液體等[3]，但是PICC導管也有輸液外滲、導管移位等并發(fā)癥，因此確保PICC導管尖端的正確位置尤為重要。《美國靜脈輸液護理學會實踐指南2016年》針對新生兒PICC導管尖端的定位給出明確定義，上肢靜脈為主要的通道時，要求其上腔靜脈同右心房交界處為PICC置管最佳位置；下肢靜脈為進入通道時，要求其尖端定位于橫膈膜水平以上的下腔靜脈，導管末端位于上述位置外的任何其他部位都稱之為異位[4]。國內(nèi)學者認為，新生兒PICC導管尖端最佳位置近CAJ處[5]，歐洲的相關指南認為導管尖端也可位于右心房上方(CAJ下方2 cm內(nèi))[6]。經(jīng)外周置入中心靜脈導管，導管尖端位置是確保新生兒監(jiān)護病房患兒治療安全的重要因素，導管尖端位置與并發(fā)癥密切相關[7]，對于未滿1歲的新生兒和嬰兒,尤其早產(chǎn)兒，本文作者查閱大量文獻，對PICC導管尖端定位方法進行綜述，為臨床提供參考。

1 PICC尖端位置常用定位方法

1.1 X線攝片

1.1.1 X線攝片定位優(yōu)點 胸部X線片定位技術(shù)是國際上公認的確定導管尖端位置的“金標準”，現(xiàn)在廣泛運用到臨床上,通過上腔靜脈所對應的其他解剖位置的標志(如胸椎、前肋、后肋、器官隆突等)來判斷導管尖端的位置，從而來衡量其他定位方法的適用性和準確度。新生兒選用的型號規(guī)格為1.9F的PICC導管，沒有導絲，對于新生兒脆弱的血管而言，起著很好的保護作用，可以在X線下成影，X線顯影比較直觀，能清晰地看見導管尖端的所在位置及走向。如果導管不在位，通過分析原因和性質(zhì)立即進行調(diào)整，減少異位的發(fā)生率，是醫(yī)護人員最為信賴的導管尖端定位方法之一[8]。

1.1.2 X線攝片定位缺點 穿刺成功后盡早拍攝胸部X線片，看看是否在理想的位置，等待放射科醫(yī)生來患兒床旁拍攝胸部X線片，往往這個等待的時間有一定的不確定性，如若位置不理想，可能會給患兒帶來嚴重的并發(fā)癥，穿刺后導管固定時由于患兒煩躁不安、哭鬧，胸腔壓力過大會導致導管移位，導管位置過淺或?qū)Ч芘c靜脈壁所成角度大，容易造成對靜脈壁的損傷甚至血管穿孔。由于血流速度的有限，上腔靜脈壁內(nèi)皮細胞層會受到腐蝕性或細胞毒性藥物的損傷，靜脈壓力高，容易回血導致堵管。導管位置過深，導管摩擦心內(nèi)膜導致心內(nèi)膜炎，心房血栓、心包積液導致心包填塞甚至死亡；刺激心內(nèi)膜導致心律失常；刺激瓣膜，導致瓣膜損傷[9]。所以等待拍攝胸部X線片結(jié)果的過程中危險性極高，此方法存在一定的局限性，如位置不理想需要再次調(diào)整位置，加大了發(fā)生導管相關血流感染的概率[10]。NICU患兒基本都連接很多靜脈通道，搬動患兒或移動鉛板時易導致各類管道滑脫，有病情變化的可能；患兒也會接受再次甚至多次的X線輻射暴露的危害。雖然新生兒病房常規(guī)備鉛板對其他患兒和醫(yī)護人員起到防護作用，但拍攝胸部X線片時患兒甲狀腺、胸腺等部位不易遮擋防護，其他新生兒也有輻射的危險，因此應減少不必要的X線檢查[11]。拍攝胸部X線片對導管尖端定位時需要操作熟練、技術(shù)嫻熟及理論扎實的讀片者，防止胸部X線片拍攝不清晰導致難以判斷導管尖端的定位。因此，此項技術(shù)還需要多學科的密切合作。

1.1.3 準確率 目前PICC置管后的胸部X線片定位一直是PICC導管尖端定位的“金標準”，X線攝片屬于操作后驗證，有一定的滯后性和局限性，如果位置不理想，不能夠?qū)崟r調(diào)管。

1.2 腔內(nèi)心電圖(electrocardiography ECG)

1.2.1 腔內(nèi)心電圖定位優(yōu)點 腔內(nèi)心電圖是指在PICC置管過程中，通過導絲或者鹽水柱作為腔內(nèi)電極代替體表心電圖的右鎖骨下方電極進入上腔靜脈獲取P波，當導管尖端進入右心房入口，可出現(xiàn)特異性P波形態(tài)變化；當導管進入右心房中部，出現(xiàn)雙向P波；當導管頭端靠近右心室時，可見倒置P波[12]。根據(jù)P波形態(tài)的變化探測PICC尖端的位置，主要應用于盲穿PICC置管，一般選用三導聯(lián)或者五導聯(lián)，來獲得清晰的正向P波[13]，此方法具有很高的特異性、敏感性，相對比較經(jīng)濟，取材方便，生理鹽水在醫(yī)院各個科室都有配備，取材方便不耗時間，費用低。能夠及時進行靜脈輸液治療，置管過程中能夠?qū)崟r調(diào)整導管尖端的位置，提高置管一次成功率及準確率[14]，減少反復送管及退管所致機械性摩擦，損傷血管，減少出血量，縮短操作時間，也減少了導管相關血流感染的概率，減少患兒的痛苦及經(jīng)濟負擔[15]。由于PICC留置時間長，新生兒生長發(fā)育處于迅速階段，體格生長會造成導管尖端在血管內(nèi)的變化。如需繼續(xù)使用，則需對導管重新定位，確保安全使用，由此認為，引導式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)值得廣泛引用，尤其是應用到急診搶救室、重癥監(jiān)護室，方便隨時應用各種高滲性藥物及化療藥等。此外，醫(yī)護人員認識P波振幅的變化相比解讀胸部X線片的相關知識簡單，便于學習和操作，費用明顯低于X線攝片定位。

1.2.2 腔內(nèi)心電圖定位缺點 新生兒各系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，不適用所有的新生兒，尤其心臟疾病方面的患兒，經(jīng)常會出現(xiàn)無效P波,所以醫(yī)護人員要有一定的洞察能力及應變能力，危重癥新生兒及特殊新生兒會有一些不穩(wěn)定因素，導致P波異常甚至消失?；純簾┰瓴话?、哭鬧也不利于觀察P波的采集。在應用腔內(nèi)心電圖法時應避免一些影響心電信號的設備，如無線電子設備、超聲探頭、除顫儀、工作人員的手機等[16]，確保導聯(lián)完好無損，整理完好防止纏繞打結(jié)，避免碰到金屬扣影響電流，保持床單元清潔干燥。腔內(nèi)心電圖定位法屬于新業(yè)務技術(shù)，要求置管護士具備一定的心電圖基本知識，對置管前后及置管過程中患兒心電圖的正確判斷，給置管者分析心電圖理論和操作技能加大了難度，也許這是腔內(nèi)心電圖法未能全國普及的原因之一[3]，此法是否能夠取代X線攝片，還需要更多的臨床研究，制定出標準。

1.2.3 準確率 劉丹妮等[17]研究心房內(nèi)心電導聯(lián)成功率為91.2%，王平藍等[18]研究腔內(nèi)心電技術(shù)一次置管到達理想位置的成功率為89.8%，何廣榮等[19]研究腔內(nèi)心電P波定位結(jié)果為94%，李莉[20]研究腔內(nèi)心電圖導管尖端定位一次性到位率為95.65%，楊麗娟[21]研究早產(chǎn)兒PICC腔內(nèi)心電定位P波處于最佳位置為95%，Zhou等[22]運用腔內(nèi)心電圖引導49例新生兒導管尖端位于上腔靜脈靠近CAJ的準確率為93.9%。

1.3 超聲心動圖

1.3.1 超聲心動圖定位優(yōu)點 超聲心動圖是利用超聲特殊物理學特性檢查心臟、大血管解剖結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)的一種首選無創(chuàng)技術(shù)。超聲定位PICC尖端的敏感性及特異性為100%。超聲引導技術(shù)于20世紀90年代開始被逐漸運用到PICC置管定位中，使PICC技術(shù)在臨床上得到更大的發(fā)展，尤其是在目前的導管室和介入室均有較好的應用，適用于新生兒重癥監(jiān)護室,此種方法具有無創(chuàng)性、無輻射傷害、能精確顯示導管位置。超聲設備可觀察血管走向、結(jié)構(gòu)、血流充盈狀態(tài)，直接可以看到血管的走向及血管的條件,在新生兒肢體變化及體位變化時可以呈現(xiàn)影像的動態(tài)變化[23]，此方法可提高穿刺的成功率，減少機械性靜脈炎的發(fā)生率，以及減少導管移位所造成的并發(fā)癥。在操作過程中不需要搬動患兒，打開暖箱窗口即可操作，減少了反復搬運患兒造成各類導管脫落的現(xiàn)象和體溫降低的現(xiàn)象，節(jié)省醫(yī)護人員的工作時間。臨床采用的PICC置管技術(shù)各不相同，目前關于對早產(chǎn)兒B超引導下PICC定位的研究較少。

1.3.2 超聲心動圖定位缺點 目前大規(guī)模地應用超聲心動圖檢查來確定新生兒PICC導管尖端位置研究的少，超聲定位對患兒的體位有著特殊的要求，新生兒無法配合，也需要有專業(yè)技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)護人員進行操作。新生兒血管細，尤其極超低體重兒B超下無清晰顯示血管走向，在置管后還是需要X線攝片來發(fā)現(xiàn)和糾正導管移位的問題，目前有研究顯示，部分位置超聲定位不能很好地顯示導管尖端的位置，這項操作有一定的局限性[24]。

1.3.3 準確率 有學者研究B超引導下心電監(jiān)護定位置管一次成功率為96.36%。黃芳等[5]研究新生兒B超定位導管尖端位于上腔靜脈位置為87.05%。有學者也證實超聲定位法與胸部X線法具有一致性，其靈敏度為98.6%。通過研究認為腔內(nèi)心電圖及B超引導下定位在以后能否代替X線胸部攝片定位也是有一定的可行性，還需要臨床有PICC資質(zhì)證書的護士及擁有豐富經(jīng)驗的醫(yī)護人員進一步研究。

2 PICC尖端位置其他定位方法

2.1 床旁B超 B超定位主要是通過B超能夠評估血管條件查看血管的走向，B超具有無創(chuàng)、便捷、無輻射等優(yōu)點，新生兒主要以盲穿為主，新生兒血管條件差、血管細，體重過低的早產(chǎn)兒及低出生體重兒有時候在B超下無法清晰顯示血管，在新生兒PICC置管后不能實時糾正導管移位的問題，在臨床上實用性低于其他方法。

2.2 經(jīng)食管超聲心動圖(trans esophageal echocardiography,TEE) 是將超聲探頭置入食管內(nèi)，從心臟后方向前近距離探查其深部結(jié)構(gòu)，因為避免了胸壁、肺氣等因素的干擾，雖然可以看到清晰的圖像,但此方法操作難度大、費用高、創(chuàng)傷性大、需要超聲科醫(yī)生協(xié)助，操作過程中需要麻醉藥，過程復雜，對患兒影響大，且不穩(wěn)定的因素多，INS指南指出要謹慎使用超聲進行中心靜脈導管定位，目前此方法研究少缺乏技術(shù)規(guī)范。

3 小結(jié)及展望

綜上所述，新生兒PICC在我國已普遍應用在新生兒監(jiān)護病房，經(jīng)過30多年的臨床實踐與研究，置管技術(shù)日益完善。隨著我國二胎政策的全面開放，高齡產(chǎn)婦及雙胎妊娠的比例增加，將來會更好地應用在新生兒這個特殊的群體中。早產(chǎn)兒、低出生體重兒、極超低體重兒的發(fā)生率明顯增高，PICC為需要中長期的輸液或長期輸入刺激性藥物的患兒提供一條安全可靠理想的靜脈通道，PICC留置時間長，可減輕患兒的痛苦，減少護士的工作量，使護理人員有更多的時間全面提升對新生兒的精細化護理。PICC導管尖端位置的準確性尤為重要，可減少其并發(fā)癥的發(fā)生，目前X線攝片仍是國際公認的“金標準”，因不能實時調(diào)整導管，使患兒多次受到X線暴露危害，所以，醫(yī)護人員積極探索能否代替X線定位方法，其中腔內(nèi)心電在置管過程中能夠?qū)崟r調(diào)整導管尖端的位置，超聲心動圖具有無創(chuàng)性、無輻射傷害、能精確顯示導管尖端的位置，超聲設備可觀察血管走向、結(jié)構(gòu)、血流充盈狀態(tài)，幾種方法現(xiàn)在備受廣大醫(yī)護人員關注，是否能夠取代X線胸部攝片還有待廣大醫(yī)護人員進一步研究。