劉全喜 陶 源 王 微 李成衛(wèi)

1.北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100039；2.北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102299；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

薏苡附子敗醬散出自《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》第3條： “ 腸癰之為病，其身甲錯(cuò)，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之?！敝饕糜谀c癰已成膿的治療。民國(guó)之前的歷代注家并未明將本方歸為“ 下法”類方劑中，而第5版《方劑學(xué)》教材及《中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書·方劑學(xué)》，均將本方歸類為“ 瀉下劑”，認(rèn)為本方主要功效為瀉下通腑。筆者從《金匱要略》條文本義、方中藥物功效及原著診治決策思路綜合分析，認(rèn)為本方的主要作用當(dāng)是“ 利小便”，而非“ 通大便”。

1 原文明言此方治療膿成，禁用下法，當(dāng)利小便

1.1 原文標(biāo)明“ 膿已成，不可下” 《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》第3條“ ……此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之。”明確指出本條講的是腸癰已成膿。而第4條“ 脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也”，明確指出在腸癰成膿的情況下，禁止使用下法。也就表明了第3條中腸癰已成膿的薏苡附子敗醬散并非用來攻下。

1.2 方后注言“ 小便當(dāng)下” 薏苡附子敗醬散原文方后注“ 頓服，小便當(dāng)下”，仲景先師已寫明服藥后“ 小便當(dāng)下”，而未言“ 大便當(dāng)下”。從原文上明確指出服用此方劑，有利小便的作用，而無通大便之作用。

部分醫(yī)家，如連建偉[1]認(rèn)為本方“ 小便當(dāng)下”恐是錯(cuò)簡(jiǎn)，方中“ 重用薏苡仁，主要作用是排膿，利腸胃”，而方后“ 小便當(dāng)下”，應(yīng)該是“ 大便當(dāng)下”。但魏念庭[2]255、張家禮等[3]414均認(rèn)為方中薏苡下氣，則能泄膿，服后小便下者，為氣化的標(biāo)志，氣通后郁結(jié)、壅滯之癰膿可行，腸癰才可痊愈。無疑此觀點(diǎn)更切合原文思想。

2 薏苡附子敗醬散方中藥物無明顯通便作用

薏苡附子敗醬散原方由薏苡仁十分、附子二分、敗醬五分組成，現(xiàn)代用法，多將其改為湯劑，《方劑學(xué)》給出的常用劑量為“ 薏苡仁30克，附子6克，敗醬草15克”，全方“ 排膿消癰，溫陽散結(jié)”[4]。

2.1 薏苡仁滲濕止瀉、利小便 方中薏苡仁用量最大，繆希雍[5]謂其“ 利腸胃，消水腫……濕邪去則脾胃安，脾胃安則中焦治”。高學(xué)敏[6]751認(rèn)為此藥“ 健脾滲濕，除痹止瀉，清熱排膿”，現(xiàn)代研究[7]396-400證實(shí)其可抑制肌肉收縮，鎮(zhèn)痛抗炎，可見薏苡仁有止瀉、利小便的作用，并無通大便作用。諸注家認(rèn)為的“ 利腸胃”作用當(dāng)是利腸胃之濕，而不是攻瀉之作用。

2.2 敗醬草“ 清熱解毒，消癰排膿，祛瘀止痛”[6]504張廷模[8]認(rèn)為此藥在解毒消癰的同時(shí)，可以“ 活血化瘀，有利于瘡癰的消散。膿成之后，又有解毒排膿的作用”，將其用于腸癰的瘀滯期和化膿期。可見敗醬草亦無明顯的通便作用。

2.3 附子“ 回陽救逆，助陽補(bǔ)火，散寒止痛”[6]780現(xiàn)代藥理學(xué)[7]435-441認(rèn)為其祛除寒濕，溫經(jīng)止痛的作用在藥理學(xué)上主要表現(xiàn)為“ 抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用”。徐靈胎[9]認(rèn)為附子“ 溫中，除中焦之寒；金瘡，血肉得暖而合”。歷代本草著作均無附子通便的記載。原方附子約占總藥物量的1/8，筆者認(rèn)為附子量雖小，卻起到了關(guān)鍵作用： 一是小劑量的附子配伍在大劑量的清熱藥物中，主要是防范藥物過于寒涼，導(dǎo)致“ 寒氣凝結(jié)”的風(fēng)險(xiǎn)，防止氣機(jī)流通不利，阻礙清熱排膿藥物藥達(dá)病所，不利于膿液的消退；二是“ 陽生陰長(zhǎng)”，小劑量的附子可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，且可防止本身就已是陽虛狀態(tài)的患者陽氣再次被寒涼藥物所傷、導(dǎo)致膿腫創(chuàng)面久久不能愈合的風(fēng)險(xiǎn)。另外附子止痛、緩解局部膿腫引起的腹部疼痛。用在本方中，是一藥多用。

三藥合用，起到“ 排膿消癰，溫陽散結(jié)”的作用，三藥均無明顯通大便的作用，故三藥合用，整個(gè)方劑并非下法。也再次印證了原方方后注“ 小便當(dāng)下”并非錯(cuò)簡(jiǎn)，而當(dāng)是仲景本意。

3 “ 利小便”符合原著的診治決策思路

3.1 腸癰治療需要給邪出路 腸癰的主要病機(jī)為下焦瘀熱、結(jié)毒，病位為腸胃，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》因勢(shì)利導(dǎo)治則，“ 其在下者，引而竭之”，病位在下時(shí)，當(dāng)從下治，即通大便或利小便以給邪出路。而病在腸胃，通大便顯然是更直接的排毒方式?！督饏T要略》治療腸癰的另一首方劑大黃牡丹皮湯即采用了攻下、通便法。一些注家也認(rèn)為雖然薏苡附子敗醬散全方主要功效為利小便，但目的是為了通大便。如魏念庭[2]256、張家禮[3]415認(rèn)為服藥后小便通利是藥物起效、下焦氣機(jī)通暢的表現(xiàn)，下焦氣機(jī)通暢，大便自然也就通暢，通大便才是目的。現(xiàn)代臨床報(bào)道[10-11]： 如大黃牡丹皮湯等瀉下類處方，用于治療急性單純性闌尾炎，也有用于急性化膿性闌尾炎的報(bào)道。顯然高校《方劑學(xué)》教材將此方歸類為攻下類方劑也是從這些方面來考慮的。

3.2 “ 膿成”的風(fēng)險(xiǎn)決定仲景未使用下法

3.2.1 腸癰膿已成時(shí)應(yīng)用下法風(fēng)險(xiǎn)較大 《中醫(yī)外科學(xué)》[12]認(rèn)為腸癰相當(dāng)于急慢性闌尾炎；季光認(rèn)為此方對(duì)腹膜內(nèi)膿腫、腹腔內(nèi)臟膿腫及腹膜后膿腫等亦具有明顯療效[13]。另有報(bào)道應(yīng)用本方治療膽囊炎、盆腔炎、腎膿腫[14]等。

西醫(yī)學(xué)研究[15]表明急性闌尾炎主要有四種病理分型： 急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。其中除急性單純性闌尾炎沒有化膿性表現(xiàn)外，后面3種病理類型均有不同程度的化膿的表現(xiàn)。急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫均符合《金匱要略》里面“ 膿已成、不可下”的范疇。這3種情況下，闌尾全層處于充血、水腫，甚至壞死、穿孔的狀態(tài)，如此時(shí)闌尾腔壓力增大，很可能會(huì)導(dǎo)致或者加重闌尾的穿孔，導(dǎo)致炎癥播散，引發(fā)嚴(yán)重的腹腔感染，甚至危及生命。而攻下的方法，即應(yīng)用瀉下的方劑，會(huì)導(dǎo)致腸道的痙攣性蠕動(dòng)，引起腸腔壓力的升高，進(jìn)而有引起闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重不良后果的風(fēng)險(xiǎn)。

據(jù)報(bào)道[16]，瀉下類處方，多用于治療急性單純性闌尾炎，但也有用于急性化膿性闌尾炎、闌尾周圍膿腫的報(bào)道。筆者認(rèn)為，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，在有西醫(yī)外科學(xué)保駕護(hù)航的前提下，可以給部分化膿性闌尾炎、闌尾周圍膿腫的患者應(yīng)用瀉下類藥物，以期排除膿液、控制感染，也就是中醫(yī)所說的“ 蕩熱逐瘀”之法。當(dāng)然，應(yīng)用瀉法的前提是經(jīng)過評(píng)估，患者應(yīng)用瀉法后，穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生幾率較小。若判斷應(yīng)用瀉下類藥物后出現(xiàn)穿孔加大、彌漫性腹膜炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)停藥并給予手術(shù)治療，以防病情加重。

在仲景年代，既沒有強(qiáng)有力的抗生素治療，也沒有西醫(yī)外科保駕護(hù)航，腸癰膿成后，采取下法，若出現(xiàn)或加重闌尾穿孔、引起彌漫性腹膜炎，就有導(dǎo)致患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。誠如陸淵雷[17]所說“ 腸癰已成膿……下之真有穿孔之禍”。

3.2.2 基于風(fēng)險(xiǎn)防范的“ 治未病”理論是《金匱要略》重要的診治決策原則 李成衛(wèi)教授[18]提出《金匱要略》中“ 治未病”理論是一個(gè)治療原則，它指導(dǎo)了治法、方劑、藥物的最終選擇。其三個(gè)要點(diǎn)為防范疾病的傳變、防范藥物的損傷以及間接治療。筆者認(rèn)為采用“ 治未病”原則，分析《金匱要略》原文診治疾病的思路、思考的重點(diǎn)及解決問題的方案，能夠得出更為接近經(jīng)典原意的結(jié)論。如《金匱要略》痙病篇第11、12條： 一條沒有說“ 有汗”，一條明確說“ 無汗”，但是兩個(gè)方劑栝蔞桂枝湯、葛根湯都是從桂枝湯而不是麻黃湯演變而來，這里面就有防止麻黃湯發(fā)汗太過、預(yù)防津液進(jìn)一步損傷而加重痙病的考慮。再如瓜蔞牡蠣散(第三篇第7條)方證口渴的原因主要是陰虛內(nèi)熱，虛火上炎，煎灼津液。除了用瓜蔞滋陰降火外，還用牡蠣斂陽，陽不上亢、津液不傷則間接的治療口渴[19]。

3.3 依據(jù)“ 治未病”原則，舍棄下法，選用利小便以“ 給邪出路” 腸癰的病機(jī)要求治法要給邪出路，而給邪出路最直接的方法為通大便、使邪從大便而出。但在腸癰膿已成的情況下，攻下法存在著腸道穿孔、腹膜炎、危及生命的風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)“ 治未病”原則，此處應(yīng)舍棄存在較大風(fēng)險(xiǎn)的下法；這時(shí)，病邪在下焦，因勢(shì)利導(dǎo)，利小便法就成了“ 通大便”之外的首選給邪出路的方法。正如趙以德[20]、王子接[21]也都認(rèn)為利小便、使毒邪從小便排出是本方的主要作用。可以將此處的通大便的方法稱為是腸癰的“ 直接治療”，而將利小便叫做腸癰治療的“ 間接治療”。

4 結(jié)語

《金匱要略》薏苡附子敗醬散方后明確注明“ 小便當(dāng)下”，書中明確記錄“ 膿已成，不可下”，方中藥物也多為清熱、利濕等功效，而并無明確“ 通大便”功效；并且根據(jù)《金匱要略》治未病原則分析，在仲景的年代，針對(duì)“ 腸癰、膿已成”的情況下，貿(mào)然應(yīng)用攻下的治療，具有極高的風(fēng)險(xiǎn)性。綜合分析，筆者認(rèn)為薏苡附子敗醬散方證的主要作用當(dāng)是“ 利小便”，而非“ 通大便”。本文意義在于從《金匱要略》原文本義出發(fā)，認(rèn)識(shí)薏苡附子敗醬散方證功效；從歷史角度重新分析仲景當(dāng)時(shí)不應(yīng)用下法而應(yīng)用利小便方法的原因。