劉小輝 張彬 曾明 瑞金市中醫(yī)院 （江西 瑞金 342500）

內(nèi)容提要： 目的：觀(guān)察螺絲起子輔助下側(cè)臥位PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法：回顧性分析2016年5月～2019年5月本科室收治的198例老年股骨粗隆間骨折患者，全部為閉合性完全骨折，排除手術(shù)禁忌癥后有190例行側(cè)臥位PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)中用長(zhǎng)柄螺絲起子撬撥復(fù)位，記錄患者體位擺放時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后3個(gè)月，6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分。結(jié)果：體位擺放時(shí)間平均（5.5±2.5）min，手術(shù)時(shí)間平均（55.32±6.74）min（手術(shù)時(shí)間為切皮至術(shù)后包扎完畢）；術(shù)中出血量平均（108±12）mL；術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間1～12d，平均6.2d。術(shù)后隨訪(fǎng)180例3～20個(gè)月，平均12個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥11例（其中6例死亡，圍手術(shù)期死亡1例）；下肢深靜脈血栓4例（其中2例因血栓死亡）；心力衰竭3例，腦梗死3例，肺部感染1例。術(shù)后發(fā)生頭頸部短縮3例、股骨頭頸切割0例、髖內(nèi)翻4例、股骨干骨折0例、內(nèi)植物失效、斷裂0例。術(shù)后3個(gè)月患肢Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分：優(yōu)70例，良88例，中10例，差8例，優(yōu)良率89.77%。術(shù)后6個(gè)月患肢Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分：優(yōu)66例，良86例，中12例，差10例，優(yōu)良率87.35%。結(jié)論：撬撥器輔助+側(cè)臥位下行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折，具有體位擺放簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，出血少，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，等優(yōu)點(diǎn)，適合基層醫(yī)院。

股骨粗隆間骨折又稱(chēng)轉(zhuǎn)子間骨折，是指股骨大粗隆至小粗隆之間的骨折，是臨床上老年人最常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折之一[1,2]。老年股骨粗隆間骨折多指65歲以上的患者，該類(lèi)患者常常合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，心腦血管疾病，呼吸及內(nèi)分泌等基礎(chǔ)疾病。給臨床治療帶來(lái)很大的挑戰(zhàn)，老年性股骨粗隆骨折患者具有年齡大，基礎(chǔ)疾病多，圍手術(shù)期并發(fā)癥多，病死率高等特點(diǎn)，被骨科界稱(chēng)為“人生最后一次骨折”[3-5]。如何制定手術(shù)方案，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低病死率成為臨床研究熱點(diǎn)。

治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法較多，包括髓外固定、髓內(nèi)固定、外固定架固定、人工股骨頭置換。閉合復(fù)位防旋股骨近端髓內(nèi)釘（Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA）內(nèi)固定術(shù)有較多優(yōu)點(diǎn)，PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)符合股骨近端生物力學(xué)原理，操作簡(jiǎn)單，螺旋刀片設(shè)計(jì)能較好地抵抗因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的退釘斷釘，該方法因具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、可早期下床活動(dòng)，已成為目前臨床最常用的方法[6]。

傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為牽引床平臥位治療股骨粗隆間骨折能較好的應(yīng)用牽引力量行骨折復(fù)位并維持復(fù)位[7-9]。很多縣級(jí)醫(yī)院硬件條件有限，有些沒(méi)有牽引床，有些雖有牽引床，每次手術(shù)前需要臨時(shí)安裝牽引床，而牽引床較為笨重，安裝需要一定的時(shí)間，術(shù)前手術(shù)醫(yī)師等待時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，加大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中患者健側(cè)肢體懸空擺放，疲倦難受；切口位于側(cè)后位，粗隆頂點(diǎn)往往暴露不充分，影響手術(shù)操作。本科室通過(guò)對(duì)190例應(yīng)用側(cè)臥位下撬撥器輔助復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的患者進(jìn)行臨床觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)撬撥器輔助下側(cè)臥位閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，出血量小，術(shù)后并發(fā)癥少，療效滿(mǎn)意等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

觀(guān)察本院骨科2016年5月～2019年5月收治的老年股骨粗隆間骨折患者，入院后完善相關(guān)檢查。本次研究共納入190例患者，男86例，女104例，年齡65～100歲，平均（75.8±3.7）歲。骨折按AO分型全部為不穩(wěn)定性骨折。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②術(shù)前無(wú)嚴(yán)重的心腦血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病，各檢查指標(biāo)評(píng)估無(wú)手術(shù)禁忌癥；③患者及家屬同意手術(shù)治療，已簽署知情同意書(shū)；④無(wú)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)病變，傷前患肢功能基本正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)腦梗塞或者腦出血的患者；②心肺功能極差，B超示：心臟射血指數(shù)低于45%；3、髖部有明顯感染的患者；④髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重發(fā)育不良的。

1.2 方法

入院后盡早完善相關(guān)檢查，如：血分析+血型，大小便常規(guī)，肝腎功能，血糖血脂，凝血功能，髖部三維CT，頭顱CT，心臟彩超，雙下肢血管彩超。術(shù)前糾正異常指標(biāo)。常規(guī)請(qǐng)內(nèi)科及麻醉科會(huì)診，必要時(shí)加做腦利尿鈉肽、血小板壓積、血?dú)夥治龅葯z查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，排除有禁忌癥患者。入院到手術(shù)時(shí)間2～12d不等，平均4.2d。

手術(shù)方法及步驟：首先，建立靜脈通道后側(cè)臥位行硬膜外麻，患側(cè)在上。麻醉滿(mǎn)意后墊上側(cè)臥位墊，側(cè)臥位骨盆固定器卡住恥骨聯(lián)合及骶椎，保持標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位。記錄麻醉操作完成到體位擺放完成的時(shí)間，即為擺放體位的時(shí)間。其次，手術(shù)人員洗手、消毒、鋪巾。助手外展外旋位牽引患肢，再順勢(shì)內(nèi)收內(nèi)旋患側(cè)髖關(guān)節(jié)。再次，在體表摸到股骨大粗隆頂點(diǎn)，在其上3cm作一3cm長(zhǎng)的皮膚切口，切口闊筋膜，頓性分開(kāi)臀肌組織，觸摸到大粗隆尖端，用血管鉗探測(cè)大粗隆前后緣，在前中1/3處開(kāi)口，插入導(dǎo)針，硬擴(kuò)擴(kuò)髓。然后，根據(jù)手感插入合適直徑、長(zhǎng)度的PFNA髓內(nèi)主釘，在瞄準(zhǔn)器與導(dǎo)針形成的三角形頂點(diǎn)處作一皮膚切口，用血管鉗頓性分離軟組織后用撬撥器探查到股骨頸前面骨質(zhì)，貼著骨質(zhì)滑到股骨距處，起子撬撥配合助手拔伸牽引患肢復(fù)位。再鉆入螺旋刀片導(dǎo)針，C臂透視患側(cè)髖關(guān)節(jié)前后位+斜側(cè)位，再調(diào)整導(dǎo)針直到骨折復(fù)位滿(mǎn)意（①股骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)對(duì)合良好，難以復(fù)位的要求內(nèi)側(cè)近端骨皮質(zhì)陽(yáng)性支撐；②導(dǎo)針位于中下1/3；③側(cè)位時(shí)導(dǎo)針盡量位于股骨頭中心；④導(dǎo)針尖端位于股骨頭軟骨緣5～10mm。），前傾角和尖頂距滿(mǎn)意后鉆入螺旋刀片，再擰入遠(yuǎn)端鎖釘及尾帽。最后，沖洗，逐層縫合關(guān)閉切口，放置普通引流條。見(jiàn)圖1～5。

圖1.側(cè)臥位術(shù)式體位，腹股溝處用螺釘起子撬撥復(fù)位

圖2.側(cè)臥位術(shù)式體位下透視確認(rèn)前傾角

圖3.術(shù)中髖關(guān)節(jié)前后位片，撬撥器撬起股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)

圖4.術(shù)中髖關(guān)節(jié)側(cè)位片，導(dǎo)針位于球頭中心

圖5.螺旋刀片置入后，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)解剖復(fù)位

術(shù)后處理：術(shù)后第2天無(wú)菌換藥，拔除引流管。術(shù)后常規(guī)抗凝治療2周，術(shù)后抗生素預(yù)防感染治療3～5d；術(shù)后補(bǔ)液，糾正貧血，糾正低蛋白等治療；術(shù)后長(zhǎng)期規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療。出院后積極治療基礎(chǔ)疾病。術(shù)后24h行股四頭肌收縮鍛煉；術(shù)后第1天開(kāi)始鼓勵(lì)患者扶助行器下地，患肢不負(fù)重。術(shù)后2周切口拆線(xiàn)。拆線(xiàn)后即鼓勵(lì)患者在可耐受范圍患肢部分負(fù)重，術(shù)后第1、2、3、6個(gè)月復(fù)查X射線(xiàn)片，X射線(xiàn)片顯示骨折愈合即可逐漸棄拐。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄每例手術(shù)患者體位擺放時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間。

術(shù)后前6個(gè)月每月定期門(mén)診復(fù)查。復(fù)查內(nèi)容包括：X射線(xiàn)片檢查，行走功能，關(guān)節(jié)活動(dòng)情況等體格檢查。術(shù)后第3、6個(gè)月復(fù)查時(shí)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。Harris評(píng)分量表對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能改善情況進(jìn)行評(píng)定：≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以樣本實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)求和取平均數(shù)。

2.結(jié)果

體位擺放時(shí)間3～8min，平均（5.5±2.5）min，手術(shù)時(shí)間29～90min，平均（55.32±6.74）min（手術(shù)時(shí)間為切皮至術(shù)后包扎完畢）；術(shù)中出血量60～300mL，平均（108±12）mL；術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間1～12d，平均6.2d。術(shù)后隨訪(fǎng)180例，隨訪(fǎng)時(shí)間3～20個(gè)月，平均12個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥11例（其中6例死亡，圍手術(shù)期死亡1例）；下肢深靜脈血栓4例（其中2例因血栓死亡）；心力衰竭3例，腦梗死3例，肺部感染1例。術(shù)后發(fā)生頭頸部短縮3例、股骨頭頸切割0例、髖內(nèi)翻4例、股骨干骨折0例、內(nèi)植物失效、斷裂0例。術(shù)后3個(gè)月患肢Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分：優(yōu)70例，良88例，中10例，差8例，優(yōu)良率89.77%。術(shù)后6個(gè)月患肢Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分：優(yōu)66例，良86例，中12例，差10例，優(yōu)良率87.35%。

3.討論

3.1 撬撥器輔助下復(fù)位股骨粗隆間骨折的優(yōu)勢(shì)

經(jīng)查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，大部分骨科醫(yī)師通過(guò)外展外旋牽引患側(cè)下肢，再內(nèi)收內(nèi)旋位固定于牽引床，通過(guò)牽引床的牽引作用糾正短縮及旋轉(zhuǎn)移位，通過(guò)體表按壓糾正前后成角畸形[10-12]。但牽引床復(fù)位有時(shí)難以糾正髖內(nèi)翻、外翻畸形，尤其是小轉(zhuǎn)子劈裂的Evans-Jensen分型的Ⅳ、Ⅴ骨折，容易出現(xiàn)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的陰性支撐，負(fù)重行走后出現(xiàn)髖內(nèi)翻，甚至出現(xiàn)螺旋刀片切割，退釘斷釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。側(cè)臥位時(shí)因患肢的體重下沉作用，髖部肌肉力學(xué)機(jī)制發(fā)生改變，在外展外旋牽引后較容易糾正骨折端重疊短縮，而由于髂腰肌的作用，斷端容易出現(xiàn)骨折近端內(nèi)收移位，出現(xiàn)力學(xué)傳導(dǎo)中斷現(xiàn)象。而本研究中利用撬撥器，通過(guò)微創(chuàng)點(diǎn)狀切口，直達(dá)內(nèi)收下沉的近骨折端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，通過(guò)對(duì)股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的撬撥，配合遠(yuǎn)端拔伸牽引手法達(dá)到內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的解剖復(fù)位（圖1～5）。本文中的撬撥器可以自制頓性金屬頂棒，也可以利用PFNA遠(yuǎn)端鎖釘?shù)穆萁z起子，取材方便簡(jiǎn)單。通過(guò)內(nèi)側(cè)腹股溝處的皮膚切口，頓性探查到股骨頸前面皮質(zhì)，再順勢(shì)滑移至股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)處，具有創(chuàng)傷小，安全性高的優(yōu)點(diǎn)。

3.2 手術(shù)體位

多數(shù)專(zhuān)家采用牽引床仰臥位行PFNA內(nèi)固定術(shù)，由于老年性股骨粗隆間骨折的患者越來(lái)越多，有些硬件條件好的醫(yī)院會(huì)在專(zhuān)用手術(shù)室安裝牽引床，在麻醉誘導(dǎo)室行麻醉后直接搬運(yùn)患者到牽引床上行PFNA內(nèi)固定術(shù)，避免了因安裝牽引床導(dǎo)致的時(shí)間浪費(fèi)。但很多基層醫(yī)院由于資源限制，可能沒(méi)有骨科牽引床，或者牽引床比較機(jī)械笨重，每次使用都需要安裝拆卸，浪費(fèi)大量的時(shí)間，明顯延長(zhǎng)了麻醉監(jiān)護(hù)時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。羅勤瑜等[13]指出：傳統(tǒng)使用牽引床仰臥位行股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)存在如下缺點(diǎn)：因下肢伸直固定于牽引床導(dǎo)致術(shù)后肢體不適感；手術(shù)部位往往較低，術(shù)野不清晰，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，加大創(chuàng)傷；Mereddy等[14]報(bào)道平臥位下更難擰入尾帽，尤其是肥胖患者，無(wú)法直視下擰入。通過(guò)本科室對(duì)側(cè)臥位PFNA內(nèi)固定術(shù)患者的觀(guān)察研究，認(rèn)為該術(shù)式擁有如下優(yōu)點(diǎn)：①體位擺放簡(jiǎn)單，側(cè)臥位下行硬膜外麻醉滿(mǎn)意后，手術(shù)人員可以立即洗手上臺(tái)，縮短了整個(gè)手術(shù)時(shí)間，同時(shí)縮短了麻醉時(shí)間，減少了手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)；本研究中的190例患者手術(shù)時(shí)間29～90min，平均（55.32±6.74）min；術(shù)中出血量60～300mL，平均（108±12）mL。②側(cè)臥位下股骨大粗隆頂點(diǎn)高凸，皮下表淺，容易定位進(jìn)針點(diǎn)；小切口（平均3～4cm）就可以充分暴露主釘進(jìn)釘點(diǎn)，更直觀(guān)更準(zhǔn)確。③因患肢重力作用，較好復(fù)位，外側(cè)壁完整的可用硬擴(kuò)，硬擴(kuò)可幫助復(fù)位；而粗隆下骨折可通過(guò)環(huán)抱抬起遠(yuǎn)端，結(jié)合硬擴(kuò)進(jìn)入髓腔復(fù)位。④術(shù)區(qū)體位高，不容易污染，尤其是鉆入螺旋刀片時(shí)較好操作。

3.3 本研究中的不足

該術(shù)式也存在如下不足：①需要一名助手牽引患肢維持復(fù)位，另需一助手撬撥復(fù)位，往往需要三名手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)，增加人力成本。②術(shù)中憑第一助手的手感撬撥復(fù)位，對(duì)解剖知識(shí)要求高，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成復(fù)位，且導(dǎo)針置入后透視才能評(píng)判骨折復(fù)位，導(dǎo)針位置及前傾角等指標(biāo)，有時(shí)需要多次調(diào)整及透視才能活動(dòng)滿(mǎn)意的復(fù)位及固定。

3.4 小結(jié)

撬撥器輔助下側(cè)臥位行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折，具有體位擺放簡(jiǎn)單，側(cè)臥位行硬膜外麻后墊上側(cè)臥位墊子即可洗手消毒，避免了因安裝牽引床，反復(fù)調(diào)整復(fù)位延長(zhǎng)麻醉及手術(shù)時(shí)間。且手術(shù)時(shí)間短，出血少，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少。能明顯減少患者臥床并發(fā)癥，從而提高手術(shù)治療效果，降低了老年股骨粗隆間骨折患者的病死率。該方法適合沒(méi)有牽引床，或者牽引床笨重，安裝需要大量時(shí)間的基層醫(yī)院。綜上所述，本研究認(rèn)為，撬撥器輔助復(fù)位側(cè)臥位PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折具有體位擺放方便簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能減少該類(lèi)患者的致殘致死率。