徐心尉，趙偉，趙波，夏子昊，徐定濤，胡驍，佟昊琛，黃仲遠，彭德忠

(成都中醫(yī)藥大學 針灸推拿學院/第三附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation，LDH)是因腰椎間盤發(fā)生退行性病變，纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫腰神經(jīng)根或硬膜囊，引發(fā)腰痛、沿坐骨神經(jīng)放射性疼痛麻木[1-3]等癥狀，屬中醫(yī)“腰腿痛”“痹證”范疇。目前，LDH的治療方法分為手術療法和保守療法，保守療法以針灸、推拿、中藥、牽引等中醫(yī)療法為主，針灸推拿在臨床運用尤為廣泛[4]。

彭德忠教授是四川省名中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局重點學科推拿學帶頭人，享有“西南第一推”的美譽。從事推拿防治脊柱疾病的研究臨床、教學及科研30余年，腰椎間盤突出癥為其臨床治療常見病及拿手病，在治療方面有獨到見解，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗總結如下，以饗同道。

1 臨證思路

①分期論治：LDH病因繁多，證型復雜，但根據(jù)病情發(fā)展及疼痛性質可分為急性期、緩解恢復期。急性期患者，因受邪而腰部致氣血不通，疼痛拒按，以輕柔手法疏經(jīng)通絡，調暢氣血；緩解恢復期疼痛減輕，但遷延不斷，病根尤在，手法應沉實深透，并增加整復類手法，調節(jié)腰部筋骨。②整體施治：本病病位雖在腰，但因腰部經(jīng)脈受阻及坐骨神經(jīng)卡壓受損，常累及下肢，彭教授提倡治療時以腰部治療為主，并配合腹部及下肢治療，在從肌肉骨骼軟組織層面治療的同時，通過刺激神經(jīng)干，促進神經(jīng)修復，促進功能恢復。③培補腎元：LDH發(fā)病是因各種因素導致的腰部筋脈拘急，腰為腎之府，本病與腎密切相關。不論暴力外傷、久耗勞損、抑或風寒濕侵襲，腎氣虧虛為根本病機。腎精不足，腰脊失養(yǎng)，易受外邪內傷，故應注重培補腎元。

2 臨床治療

2.1 急則解痙止痛，緩可正骨復位

急性期間，患者先取俯臥位。①循經(jīng)舒筋：用扌袞、揉、點按手法自患者椎間盤突出節(jié)段處兩側膀胱經(jīng)，經(jīng)臀部，沿下肢后側、外側，至足背施術約15 min，以腰部為主，痛點略加力停留，循經(jīng)穴位點按至酸脹。②彈撥散結：以拇指沿上述部位依次彈撥約5 min，遇條索狀結節(jié)略加力，以求撥散。③拔伸牽引：助手拉住患者兩腋部，醫(yī)者雙手握住患者兩踝，身體后仰，將患者略微拉起，膝部抬離床面，將患者下肢向遠端牽拉1 min?；颊哐雠P位，直腿抬高以牽拉坐骨神經(jīng)和腘神經(jīng)1 min。患者仰臥位。④按揉腹部：雙手重疊環(huán)形揉患者腹部3 min，放松腹壁。雙手拇指重疊于腹直肌外側，囑患者深呼吸，隨腹部下沉時深按，并于最深點輕微撥動深層肌肉使患者自覺酸脹，操作2 min。以上操作手法均輕柔和緩，患者若覺疼痛難忍即減輕手法力度。緩解恢復期間，重復上述操作，但手法適當加重，以求力量滲透到深部，使腰部深層肌肉及軟組織得到放松。⑤扳法整復：患者患側向上側臥位，十指緊扣置于胸前，屈髖屈膝至突出節(jié)段腰椎打開，醫(yī)者一肘部按于患者肩前，一肘按住臀部，雙手定位于突出椎體，協(xié)同反方向扭轉腰部，至有明顯阻力感時施加巧勁扳動，以出現(xiàn)彈響為宜，健側向上側臥重復操作。⑥牽拉沖壓：對于椎間盤嚴重后凸，腰椎生理曲度變直甚至反弓者，患者俯臥，于胸口、大腿下各放置軟枕，使腰腹部騰空，兩位助手助手分別拉住患者兩腋和兩踝，各自后仰牽拉患者，醫(yī)者雙掌疊按于患者突出椎間盤處，根據(jù)口令向下沖壓，同時助手加力牽引，三者同時用力，操作10次，以促進髓核復原。

推拿基于中醫(yī)經(jīng)絡理論，經(jīng)絡周行全身，聯(lián)絡臟腑形體官竅，腧穴為經(jīng)脈之氣匯聚之處，同時也是機體疾病反應點。推拿以指力刺激經(jīng)筋、經(jīng)絡、穴位，促進氣血疏通，筋結松解，取得滑利關節(jié)、活血止痛之效，也可補泄臟腑，達到筋肉臟腑同調。急性發(fā)作期間，因髓核的機械性壓迫刺激神經(jīng)根，形成神經(jīng)水腫及無菌性炎癥，故疼痛劇烈。治療以松解手法為主，意在活血化瘀、柔筋解痙，通絡止痛。扌袞、揉腰腿部肌肉可緩解肌肉痙攣、減輕肌纖維粘連，恢復脊髓背角場電位抑制中樞敏化，揉腰部可降低背根神經(jīng)節(jié)的P物質(Substance P，SP)表達，下調TGF-β1、PGE2等血清疼痛物質水平，抑制背根神經(jīng)節(jié)IL-23、IL-23R蛋白的表達，改善外周敏化，緩解患者疼痛[5-6]。對疼痛處和坐骨神經(jīng)經(jīng)過處穴位進行按壓、彈撥，通過降低局部肌張力，通暢微血管，改善血液循環(huán)，加快TNF-α、IL-1β、IL-1、IL-6等炎性因子消除，下調TLR4 /MyD88信號通路關鍵分子的表達水平，減緩炎癥擴散，抑制椎間盤自身免疫反應[7-9]。通過牽拉拔伸擴大椎體間隙，在椎間盤內外形成壓力差將椎間盤推向椎體中心，消除神經(jīng)根受到的占位性病變[10]。彭教授提出松解腹部肌肉同樣重要，腰椎前側和腹部肌群與后側豎脊肌等形成力學對抗平衡，LDH患者腰椎后側肌群壓力升高，受生物力學平衡影響，腹部肌群亦存在緊張?？赏ㄟ^放松腹部肌肉，降低腹壓，減輕椎間盤的壓力，恢復軀體動態(tài)平衡。隨著腹壓降低，腹主動脈及竇椎神經(jīng)壓力減小[11]，腰部疼痛減輕，供血改善，促進神經(jīng)根水腫吸收，同時為腰部結構恢復提供物質基礎。緩解恢復期間，椎間盤壓迫導致的水腫及炎性反應逐漸減輕，疼痛減輕但遷延不斷。關節(jié)紊亂及炎性反應引起部分組織粘連，松解手法應沉實深透以進行深層刺激。手法正骨通過整復病變椎體上下關節(jié)，恢復關節(jié)面對合，實現(xiàn)對骨骼、肌肉、筋結的復位，松解因錯位引發(fā)的粘連，恢復脊柱的平衡性和順應性，進一步減輕神經(jīng)根受到的機械性壓迫[12-13]。經(jīng)過正骨治療后，血栓素B2生成減少，改善神經(jīng)缺氧、缺血狀態(tài)，降低β-內啡肽消耗和降鈣素基因相關肽生成，阻斷疼痛信息傳遞，緩解患者疼痛[14-16]。

2.3 腰腿并重，通補同施

患者取俯臥位，取椎間盤突出節(jié)段夾脊穴、腰陽關、命門、腎俞、八髎、環(huán)跳、秩邊、委中、承山、昆侖、風市、陽陵泉、足三里、懸鐘、太沖，常規(guī)消毒施針部位，選擇合適尺寸毫針，環(huán)跳、秩邊直刺進針深度約70 mm，昆侖、懸鐘、太沖進針深度約15 mm、其余穴位深度約35 mm，夾脊穴、八髎、腎俞、環(huán)跳、秩邊、足三里、陽陵泉、承山、懸鐘、太沖行提插手法探尋，以求針尖觸及神經(jīng)，使患者自覺有強烈的觸電感放射至足底、足趾，然后將針稍上提，腎俞、大腸俞、腰陽關、命門行補法，其余進針后小幅度捻轉提插平補平瀉以促針感，得氣后留針30 min。

針刺以夾脊穴、腎俞、八髎等腰部穴位為主穴，深刺以直達病所。配大腸俞、委中、環(huán)跳、陰陵泉等循經(jīng)穴位疏調經(jīng)絡之氣。LDH因髓核的機械性壓迫刺激神經(jīng)根，形成神經(jīng)水腫粘連及無菌性炎癥，為“邪實阻絡，不通則痛”的表現(xiàn)。針刺可同時刺激多個解剖結構，通過機械刺激神經(jīng)誘發(fā)神經(jīng)電信號，調節(jié)神經(jīng)遞質分泌，作用機制涵蓋神經(jīng)電生理、內分泌以及免疫調節(jié)，達到疏通經(jīng)絡、抗炎止痛的作用[17]。通過針刺八髎抑制腫瘤壞死因子α(Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)釋放、降低白介素-1β(Interleukin-1β，IL-1β)水平，減輕機體對突出組織的自身免疫炎癥[18]。針刺環(huán)跳可促進炎性滲出物的吸收，降低血沉與C-反應蛋白水平，緩解神經(jīng)周圍的水腫粘連，減輕炎性刺激，通過減少脊髓興奮性氨基酸遞質的釋放，促進抑制性氨基酸遞質的釋放，減輕神經(jīng)病理性疼痛[19-21]。刺激足三里、陽陵泉可降低脊髓背角中酪氨酸蛋白激酶B(Tyrosine Kinase Receptor B，TrkB)受體數(shù)量，阻斷神經(jīng)病理性疼痛傳導通路，減輕下肢疼痛不適[8，22]。

發(fā)病期間，神經(jīng)因受壓迫而發(fā)生髓鞘軸突結構破壞，神經(jīng)纖維壞死，導致坐骨神經(jīng)走行分布處出現(xiàn)疼痛麻木[15]。腰腿部分經(jīng)脈循行與神經(jīng)走行高度重合，針刺對應穴位來刺激神經(jīng)干，補益局部氣血以修復神經(jīng)。針刺夾脊穴、八髎等腰部穴位可直接刺激腰叢、骶叢神經(jīng)，增強乙酰膽堿酯酶活性，減少髓鞘軸突破壞，抑制神經(jīng)細胞凋亡[16]。同時促進Schwann細胞增殖，分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子3等多種神經(jīng)營養(yǎng)因子，為神經(jīng)修復提供物質基礎。針刺環(huán)跳、陽陵泉、秩邊等穴，修復坐骨神經(jīng)超微結構，增加神經(jīng)生長因子(Nerve Growth Factor，NGF)表達，使兩側斷端軸突對合，加速坐骨神經(jīng)軸突再生[23-24]。委中位置有股后皮神經(jīng)、脛神經(jīng)，針刺至神經(jīng)可釋放內啡呔，影響痛敏神經(jīng)，消除疼痛。此外，針刺神經(jīng)干時產(chǎn)生局部劇烈收縮，一定程度上改變神經(jīng)與周圍組織結構關系，減輕壓迫[25-27]。

2.2 培補腎元

針刺腰背部穴位時，加刺志室、復溜、太溪，與腎俞、腰陽關、命門同行補法，然后取約2 cm艾柱，插于腎俞、腰陽關、命門、志室針尾處，于皮膚處墊一紙板以防燙傷，點燃艾柱，燃盡后清除艾灰，再加一注，共灸3注。患者取仰臥位放松腹部時，著重按揉氣海、關元，以酸脹為度，手法施術完成后于神闕、氣海、關元放置灸盒施灸。

腰陽關益腎壯陽，命門位在督脈，乃一身陽氣之門，兩穴合用振奮陽氣；腎俞是腎之背俞穴，有溫腎固陽之效；太溪為腎經(jīng)原穴，可滋陰補腎；復溜與志室共用，補腎益氣；氣海關元培補先天，神闕穴調節(jié)臟腑，充盈腎氣。在刺激上述穴位的同時配合艾灸，以增回陽之效，溫經(jīng)散寒，驅散風寒濕邪。亦可促進血液循環(huán)，活血化瘀，緩解炎癥[12]。

3 醫(yī)案

患者，男，48歲，2021-04-13初診。主訴：反復腰痛伴雙下肢放射痛4 a，加重2 d。平素常感腰部疼痛不適，未予治療，2 d前搬提重物后，疼痛難忍，無法下床，由家人推輪椅前來治療。舌質暗、苔白，脈弦澀。查體：腰椎生理曲度稍變直，局部有壓痛、叩痛，雙側直腿抬高試驗(+)，加強試驗(+)。輔助檢查：初診腰椎CT(圖1)提示：L4/L5，L5/S1椎間盤向后方突出，壓迫椎管，椎旁軟組織出現(xiàn)明顯水腫。診斷：腰痛(氣滯血瘀證)。治療：扌袞、揉、彈撥以松解腰部及下肢20 min，按揉放松腹部肌肉10 min，拔伸腰椎，針刺夾脊穴、八髎、腎俞、環(huán)跳、秩邊、足三里、陽陵泉、承山、懸鐘、太沖，行提插發(fā)使患者感到放電感并向足底放射，夾脊穴、腎俞、足三里、陽陵泉、承山行提插捻轉補法，針刺完畢后于上述施灸。囑患者回去休息，多臥少坐。3 d 后復診，疼痛減輕，此后治療在原有治療基礎上加行腰椎斜板法。治療3次/周，治療3周后，患者腰部疼痛、雙下肢放射痛癥狀明顯緩解，行動如常。行腰椎CT復查(圖2)顯示，L4/L5，L5/S1椎間盤突出程度減輕，對于椎管壓迫減少，周圍組織水腫消失。囑注意日常調護，不適隨診。

圖1 治療前CT

圖2 治療后20 d復查CT

按：患者腰痛伴雙下肢放射痛1 a，病情遷延，腎氣耗損。結合影像學檢查明確為腰椎間盤突出癥，因搬動重物導致突然加重，雖處于急性發(fā)作期，但通補同施。初次治療以輕柔手法舒筋通絡，緩解肌肉緊張，配合針灸通調腰腿經(jīng)絡氣血，培補腎元。隨著神經(jīng)水腫炎癥癥狀緩解，疼痛減輕，患者腰部肌肉痙攣消除，后續(xù)可行手法復位，改善病變椎間盤髓核與神經(jīng)根關系，解除神經(jīng)根所受壓迫。因病程日久，神經(jīng)因受壓出現(xiàn)損傷凋亡，注重針刺修復神經(jīng)。

4 結語

綜上，彭德忠授以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡理論與當代解剖學為指導診明病灶，以中醫(yī)辨證論治和機體整體觀為原則確立治則，運用推拿結合針灸的方法治療腰椎間盤突出癥，具有以下幾點優(yōu)勢。該方法理法兼?zhèn)洌熜Э隙?，值得臨床推廣。

①分期論治，治法合宜：腰椎間盤突出癥病程復雜，根據(jù)不同病程階段應采用不同推拿手法，急性期疼痛劇烈，急則治標，以松解手法疏通經(jīng)絡，禁施整復手法或其他重手法，達到更好的柔筋止痙之效，為操作正骨復位提供條件。病程發(fā)展至緩解恢復期，通過手法整復調節(jié)突出髓核與神經(jīng)根位置，消除神經(jīng)根受到機械性壓迫，以解除患者病痛之根。

②通補同施，標本兼顧：本病發(fā)病根本為腎氣不足，腰府失養(yǎng)，初期邪實阻絡，隨病程發(fā)展病性虛實夾雜。運用推拿針灸活血化瘀、松解粘連、消除水腫炎癥，此為通法；通過刺激具有補益功效穴位，針刺補法操作加用艾灸，針刺神經(jīng)干促進神經(jīng)生長因子分泌，則為補法，兩法配伍，相得益彰。

③整體治療，療效徹底：腰椎間盤突出病位在腰骶，在著重治療腰部的同時，從人體整體性出發(fā)，注重腹部及下肢部治療，恢復身體肌力平衡，在解除神經(jīng)壓迫之后，注重神經(jīng)恢復，緩解因缺氧缺血帶來的傷害，加速恢復過程。