馬捷，莫亞

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

麥粒腫是一種常見(jiàn)的眼瞼疾病，又稱為瞼腺炎，常由化膿性細(xì)菌入侵眼瞼腺體發(fā)生病變，病變部位形如麥粒，并伴有不同程度紅、腫、熱、痛等急性炎癥的特征[1]。本病具有易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，近年來(lái)，發(fā)病率逐年上升且呈年輕化[2]。目前西醫(yī)治療主要以抗生素、手術(shù)及超短波治療為主[3-4]。其術(shù)后可能留疤，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致眼眶局部蜂窩組織炎癥[5]，或形成海綿竇血栓并引發(fā)敗血癥、顱腦疾病等危及生命[6-7]。麥粒腫屬于中醫(yī)“針眼”范疇，該病名首見(jiàn)于《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》[8]，書(shū)中指出該病常因“犯觸辛熱燥膩風(fēng)沙火”或“竅未實(shí)，因風(fēng)乘虛而入”而發(fā)。黎佳敏等[9]認(rèn)為本病為氣血津液升降出入的道路、門戶閉塞，致其血熱壅滯而眼瞼生病。筆者在跟診的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)從玄府理論入手運(yùn)用中醫(yī)藥治療麥粒腫時(shí)展現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，故本文就其進(jìn)行探討。

1 玄府理論概述

1.1 “玄府”之概念

《素問(wèn)·水熱穴論》云：“玄府者，汗空也?！笔状翁岢鲂@一概念。玄府最早被定義為人體的汗孔，遍布人體體表，是人體津液運(yùn)行的門戶。劉完素在其《素問(wèn)玄機(jī)原病式》[10]中指出：“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！碧岢鲂侨梭w最微小的結(jié)構(gòu)，其無(wú)處不在，是一切位于臟腑皮毛筋骨上的細(xì)微孔竅間隙。另“精神、榮衛(wèi)、血?dú)?、津液出入流行之紋理”[10]則指出玄府是氣、血、津、液、精、神升降出入的微細(xì)孔竅及其通道結(jié)構(gòu)。王明杰、常富業(yè)等[11-12]將玄府分為廣義和狹義的玄府。狹義的玄府沿用《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)玄府的定義，即人體的汗孔。廣義之玄府開(kāi)創(chuàng)于劉完素，其義有二：一曰機(jī)體最微小之結(jié)構(gòu)單位，另則機(jī)體最微小的功能單位，故機(jī)體氣機(jī)升降、血?dú)鉂B灌、津液運(yùn)行與神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)無(wú)不與之相應(yīng)[10]。

1.2 “玄府”之病理

玄府乃人體無(wú)處不有、無(wú)處不在之結(jié)構(gòu)。故或七情所傷、或飲食勞倦、或外邪侵襲，或氣血津精神不滿，皆可使其致病，玄府之病又可使機(jī)體氣、血、神、津、精運(yùn)行不暢，致機(jī)體內(nèi)外生病邪。由此可見(jiàn)二者相互影響，故玄府郁閉乃百病之因。劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》[10]中指出：“熱氣怫郁，玄府閉密”而致“氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識(shí)，能為用者，皆由升降出入之通利也，有所閉塞者，不能為用也?！比粜糸]，眼、耳、鼻等器官功能失常，釀生病邪。另《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書(shū)·中醫(yī)眼科學(xué)》[13]中亦有相關(guān)論述：“眼中玄府為精、氣、血等升運(yùn)出入之通路門戶，若玄府郁滯，則目失滋養(yǎng)而減明，若玄府閉塞，目無(wú)滋養(yǎng)而三光絕?！惫市煌ㄊ悄繜o(wú)所視的原因之一。

2 從脾玄府論麥粒腫

2.1 從脾玄府論麥粒腫之依據(jù)

麥粒腫好發(fā)于眼瞼，后世醫(yī)家將《靈樞·大惑論》中“精之窠為眼…肌肉之精為約束…”[14]歸納為 “胞瞼屬脾”。張仲景言：“四季脾旺不受邪?！崩顤|垣亦指出：“百病皆由脾胃衰而生也。”吳永剛教授主張治療眼科雜病應(yīng)立足于脾[15]。脾為后天之本，具有運(yùn)化水谷精微的功能，將其上輸于肺，通過(guò)肺的宣發(fā)和肅降功能，運(yùn)輸?shù)饺恚喔人闹?，營(yíng)養(yǎng)全身。玄府是人體氣機(jī)升降、血?dú)鉂B灌、津液運(yùn)行與神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之通道。根據(jù)“然玄府者，無(wú)物不有”[10]，故脾臟、胞瞼皆有玄府。玄府功能的正常發(fā)揮賴于玄府開(kāi)闔有度，法以通為安。脾胃為氣機(jī)升降之樞，而玄府為機(jī)體最微小的結(jié)構(gòu)與功能單位，故脾玄府亦具有氣機(jī)升降之功能，若脾玄府開(kāi)闔失度，則氣機(jī)升降出入失常，氣血運(yùn)行不暢，可化生熱毒、瘀毒及痰毒等，巡經(jīng)上攻致胞瞼郁閉，釀膿生瘡。再則脾玄府為后天之本，氣血津液化生不足，可致陰陽(yáng)失衡，則相關(guān)部位發(fā)生病邪。

2.2 從脾玄府論麥粒腫之臨床表現(xiàn)

麥粒腫可根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可分虛實(shí)之異，皆與脾玄府相關(guān)。實(shí)證以胞瞼邊緣生癤，狀似麥粒，并伴有紅腫熱痛，口干、口渴喜飲，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈數(shù)。風(fēng)與熱皆可作癢，風(fēng)勝、熱勝亦能致腫，故風(fēng)濕熱之邪化熱客于脾玄府。因脾玄府作為脾臟本身最小的結(jié)構(gòu)與功能單位，其開(kāi)可運(yùn)化水濕，其閉則水濕運(yùn)化不利，津液不可上承，故見(jiàn)口干、口渴；根據(jù)五輪學(xué)說(shuō)，胞瞼屬肉輪，脾主肌肉，故脾玄府郁積之熱毒，循經(jīng)上攻胞瞼，則生紅腫癢痛之不適。麥粒腫之虛證以麥粒腫反復(fù)發(fā)作，但癥狀不重，并伴有面色無(wú)華、神倦乏力，舌淡苔白脈細(xì)數(shù)等癥。由于余毒未清，脾玄府伏熱，功能受阻，熱毒不時(shí)上攻胞瞼，或脾玄府運(yùn)化氣血無(wú)力，致氣血化生不足、正氣不固、時(shí)感外邪，致胞瞼郁閉不暢，故本病反復(fù)發(fā)作并伴有面色無(wú)華、神倦乏力，舌淡苔白脈細(xì)數(shù)等脾虛之癥，但癥狀不重?？傊徽擕溋Ｄ[之臨床表現(xiàn)為實(shí)為虛，發(fā)病之“證”皆與脾玄府郁閉相關(guān)。

3 玄府之病以通為用

3.1 以通為用

根據(jù)劉完素指出“玄府密閉”為百病之根，后世學(xué)者提出“玄府以通為用”“以通為順，以閉為逆”及“貴開(kāi)忌闔”等治療原則。古人亦認(rèn)為人體有三通，即“開(kāi)鬼門、潔凈府、去菀陳莝”，小便通、大便通與微微發(fā)汗，人體為順，病邪不留。李宗源在《醫(yī)綱提要》中闡明了“通”之含義[16]，人體是一個(gè)有機(jī)整體，處于動(dòng)態(tài)平衡的環(huán)境中，只有保持氣、血、津、液、精、神等物質(zhì)運(yùn)行通暢，機(jī)體臟腑功能正常，方可處于陰陽(yáng)平衡之態(tài)，玄府不閉，百病不生。筆者認(rèn)為實(shí)證則祛其實(shí)為通，虛證則補(bǔ)其虛亦為通。

3.2 實(shí)證則祛其實(shí)為通

外邪侵襲，七情失調(diào)、飲食勞倦等皆可使氣、血、津、液、精、神運(yùn)行失調(diào)，化熱入里，壅阻于玄府，致脾玄府郁閉不通。治以清熱解毒，開(kāi)通玄府為主。例如出自《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》之五味消毒飲最擅長(zhǎng)治療各種疔瘡癤腫，方中金銀花、蒲公英、紫花地丁等藥物性寒，味苦，根據(jù)“味苦能瀉能通”“熱者寒之”的藥物特點(diǎn)及用藥原則，可起到清熱解毒、消腫散結(jié)的作用，使風(fēng)濕熱所致之郁閉玄府通暢，機(jī)體恢復(fù)如常。

3.3 虛證則補(bǔ)其虛亦為通

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》謂“治病必求于本”，“本”乃素體虛弱，衛(wèi)外不固，玄府郁閉；或正氣虧虛，毒邪留戀機(jī)體日久，傳入玄府，必致玄府凝瘀。治療首以健脾益氣，扶正祛邪為主。《校注婦人良方》創(chuàng)托里消毒散，結(jié)合“味甘而補(bǔ)，味辛而散，溫而通之”，方中人參、當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)等藥，性溫，味甘辛，利用甘味藥能補(bǔ)能和，辛味藥能通能散，溫藥通達(dá)的作用，疏通邪毒壅阻之玄府，從而達(dá)到治療氣血不足致五官科瘡瘍行攻伐，不可潰散之病。通補(bǔ)合用，標(biāo)本同治，使氣機(jī)升降、血?dú)鉂B灌、津液運(yùn)行與神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之基本道路通暢，玄府不閉，百病不生。

3.4 通脾玄府以治麥粒腫

麥粒腫之病責(zé)之于脾玄府，無(wú)外虛實(shí)兩端。實(shí)證或風(fēng)熱外襲、化熱入里、脾玄府郁閉而運(yùn)化失司，或熱毒壅盛脾玄府，致熱毒循經(jīng)上攻于胞瞼；虛證以脾玄府虛弱夾毒客于胞瞼為主。風(fēng)熱外襲證祛其實(shí)法當(dāng)祛風(fēng)清熱、消腫散結(jié)，可用銀翹散加減，意在用清熱解毒治法，清解脾玄府之熱毒，使其通達(dá)，運(yùn)化如常，百病不生；熱毒壅盛證祛其實(shí)法當(dāng)清熱解毒、消腫止痛，可選仙方活命飲加減，以清脾玄府密閉、熱毒壅滯之根，機(jī)體氣、血、津、液、精、神調(diào)暢。脾虛夾毒證補(bǔ)其虛以健脾益氣，扶正祛邪為主，可選四君子湯加減，脾玄府運(yùn)化功能正常，則氣血化生充足、衛(wèi)外穩(wěn)固難生病邪。

此外王明杰[17]根據(jù)“玄府郁閉為百病之根”提出眼科開(kāi)通玄府明目八法，常富業(yè)[18]等提出“開(kāi)玄九法”，莊曾淵[19]也認(rèn)為“論目首重玄府”，因此開(kāi)通玄府，是治療目系疾病的主要治則。高輝[20]、江玉[21]等在總結(jié)眼科治法時(shí)，認(rèn)為從開(kāi)通玄府郁閉治療外眼病效果奇佳?？偠灾嗅t(yī)療法多樣，涵蓋中藥的內(nèi)服外用、針刺、放血等方法對(duì)麥粒腫治療效果確切[22-24]。

4 病案舉隅

柳某，男，66歲，2020-12-05初診。主訴：左眼上瞼外麥粒腫切開(kāi)排膿后出現(xiàn)潰瘍1周。患者1周前因左眼上瞼外麥粒腫于外院行麥粒腫切除術(shù)后出現(xiàn)眼瞼潰瘍，經(jīng)抗生素全身治療1周后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)(具體診療過(guò)程不詳)。現(xiàn)左眼上瞼潰瘍大小約3 cm×3 cm，擠壓有膿性分泌物溢出，壓痛不明顯，面色無(wú)華，少氣懶言(見(jiàn)圖1，A)。自訴平素口淡不渴，納少，眠差，小便清長(zhǎng)，大便一般，舌淡苔白脈細(xì)弱。既往史：1 a前曾患麥粒腫。西醫(yī)診斷：1、左眼上眼瞼皮膚潰瘍；2、左眼上瞼麥粒腫切除術(shù)后。中醫(yī)診斷左眼上胞潰瘍(脾虛夾毒證)。治法：益氣健脾，托毒生肌。處方：黃芪20 g，白芷15 g，生地黃15 g，雞血藤15 g，白術(shù)15 g，天花粉15 g，炒梔子15 g，川芎15 g，郁金15 g，桔梗15 g，當(dāng)歸15 g，山藥15 g，金銀花15 g，連翹15 g，甘草6 g。共6劑，水煎服，1劑/d，3次/d，溫服。

2021-12-08二診：潰瘍明顯縮小，大小約2 cm×2 cm，可見(jiàn)新生肉芽組織，擠壓無(wú)分泌物溢出，面色少華，納可，睡眠佳，二便一般，舌淡苔白脈細(xì)(見(jiàn)圖1，B)。處方：繼續(xù)溫服初診藥物，共6劑。服用方法同前。

2021-12-10三診：麥粒腫切開(kāi)處潰瘍表面結(jié)痂，面色紅潤(rùn)，納可，二便調(diào)，睡眠佳，舌淡紅苔白脈弦(見(jiàn)圖1，C)。處方：黃芪25 g，白芷15 g，生地黃15 g，雞血藤15 g，白術(shù)15 g，天花粉15 g，炒梔子15 g，川芎15 g，郁金15 g，桔梗15 g，當(dāng)歸15 g，山藥15 g，甘草6 g。共6劑，水煎服，1劑/d，3次/d，溫服。

2021-12-13四診：麥粒腫切開(kāi)處潰瘍基本愈合，面色紅潤(rùn)，納可，二便調(diào)，睡眠佳，舌淡紅苔白脈弦(見(jiàn)圖1，D)。處方：繼續(xù)服用三診藥方，服用方法同前。

注：A:初診眼瞼照片；B：二診眼瞼照片；C：三診眼瞼照片；D：四診眼瞼照片

按：患者初診時(shí)虛象明顯，與其年老體弱，脾胃運(yùn)化不暢、氣血生化不足相關(guān)，故見(jiàn)面色無(wú)華，少氣懶言，納少眠差，舌淡苔白脈細(xì)弱?；颊哐鄄€潰瘍雖經(jīng)久不愈，結(jié)合既往麥粒腫病史，考慮為氣血不足致胞瞼失養(yǎng)余毒不時(shí)巡經(jīng)上擾胞瞼，屬脾虛夾毒證，此時(shí)不可一派盡用內(nèi)消泄氣、寒涼等藥，法當(dāng)益氣健脾，通調(diào)玄府。根據(jù)虛證補(bǔ)其虛亦為通，方以托里消毒散加減，使得氣血充足、腐肉易去、新肉易生、邪去正安、余毒盡排。患者三診時(shí)潰瘍面結(jié)痂，較前明顯好轉(zhuǎn)，余毒已清，故去金銀花、連翹清熱解毒之品?？紤]其年事已高，氣血生化不足，故繼續(xù)予以益氣養(yǎng)血，健脾生肌之藥。在中醫(yī)藥特色診治下，諸藥同用，玄府得開(kāi)，邪去正安，故四診時(shí)患者潰瘍基本愈合，面色紅潤(rùn)，精神可，納眠佳。

5 結(jié)語(yǔ)

玄府無(wú)處不在，參與機(jī)體正常生理調(diào)節(jié)，玄府郁閉則促進(jìn)疾病發(fā)生發(fā)展。玄府之病以通為用。近年來(lái)，麥粒腫的發(fā)病率逐漸升高，給患者身心健康造成嚴(yán)重影響。以開(kāi)通玄府為切入點(diǎn)，根據(jù)虛實(shí)之異，實(shí)證可祛實(shí)為通，虛證則補(bǔ)其虛為通，酌情佐以滋陰補(bǔ)陽(yáng)，益氣養(yǎng)血之藥，發(fā)現(xiàn)臨床治療麥粒腫效果確切。此外玄府理論作為眼科三大基礎(chǔ)理論之一，對(duì)其深入研究，將對(duì)更多眼科疾病的治療提供新的思路。