韋漢卿，蔡定均

(成都中醫(yī)藥大學 針灸推拿學院，四川 成都 610075)

肥胖是體內(nèi)脂肪堆積過多或分布異常導致體重增加，是包括遺傳和環(huán)境因素在內(nèi)的多種因素相互作用所引起的慢性代謝性疾病，向心性肥胖患者病后往往腹部肥胖較為明顯，腰圍大于臀圍。查閱2015年公布的《肥胖的藥物管理：美國內(nèi)分泌學會臨床實踐指南》[1]，西醫(yī)對此病的治療主要以手術、行為學干預及藥物治療為主，常常使用芬特明、奧利司他、氯卡色林、利拉魯肽等藥物，大多療效欠佳，不良反應居多且肥胖易反彈。對比之下中醫(yī)因為其治療效果持續(xù)、副作用小等特點開始受到廣泛關注及推崇。檢索CKNI數(shù)據(jù)庫中與之相關的文獻，針對此病中醫(yī)治療相關文獻總共有777篇，其中384篇學術期刊論文，在這384篇論文當中，從脾論治的相關論文108篇，治則上以健脾化濕、健脾祛痰為主；從腎論治的43篇，溫腎、補腎為主要治法；從肝論治的38篇，治法上重在疏肝理氣、清肝利膽；除此之外還有部分從清利三焦的角度出發(fā)論治肥胖。筆者通過歸納分類發(fā)現(xiàn)，這些論文之中針對肥胖病的治療，醫(yī)家大多采取于單一臟腑補瀉的治療思路，例如程波敏[2]、鄒靜[3]、虎喜成[4]等人以健脾化濕祛痰為主；盛昭園[5]、王雪[6]等人則重在疏肝。針對“氣機升降”“升清降濁”相關思想，檢索文獻之中涉及較少。本文借鑒《黃帝內(nèi)經(jīng)》“清陽出上竅，濁陰出下竅”以及《四圣心源》“一氣周流”等觀點，引出“升降同用”的思路，從調(diào)節(jié)機體五臟六腑氣機升降角度出發(fā)，以期為臨床治療向心性肥胖提供新思路。

1 “升降同用”理論溯源

1.1 “升降同用”與“清陽出上竅，濁陰出下竅”

《素問·陰陽應象大論篇》云：“清陽出上竅，濁陰出下竅……” 清陽者，多數(shù)人將其代指身體內(nèi)部的精微物質(zhì)。而筆者認為清陽是一種統(tǒng)稱，根據(jù)“陽化氣、陰成形”“陽主動、陰主靜”的觀點，清陽應該是一種運動狀態(tài)，這與陳永燦[7]的觀點相合，即“清陽應該是機體正常的生理功能，濁陰則是機體新陳代謝的產(chǎn)物?！薄端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸扒尻枮樘?，濁陰為地。地氣上為云，天氣下為雨……故清陽出上竅，濁陰歸下竅……”引用“天人合一”的觀點將人體與自然相合，借此引出清陽可以代指五臟之陽氣，升發(fā)向上；濁陰代指六腑之陰氣，趨勢向下。因此“升清降濁”概念不應再局限于“脾主升清、胃主沉降”的層面，應當從“五臟陽升、六腑濁降”考慮。目前針對向心性肥胖患者的治療，不論是萬紅[8]運用加減消積保中顆粒聯(lián)合刮痧治療腹型肥胖胃熱濕阻證，或是惠嚴夕[9]以開郁清熱、化痰降濁法治療肥胖2型糖尿病，還是周曉燕[10]、鄒靜[3]、張文峰[11]等人從健脾、補腎方面論治都存在一定瑕疵，針對肥胖患者存在 “清陽不升”“濁陰不降”的復雜兼證時常常療效欠佳。本文提出的“升降同用”基于“清陽出上竅、濁陰出下竅”的理論，延伸了“升清降濁”的概念，側(cè)重于調(diào)節(jié)五臟六腑氣機升降，可為臨床治療復雜肥胖兼證提供新的治療思路。

1.2 “升降同用”與“一氣周流理論”

《素問·六微旨大論》針對氣機的運行規(guī)律有過相關記載，言之“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老己；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！痹诖嘶A上，黃元御創(chuàng)立出一套“一氣周流、升降回環(huán)、如環(huán)無端”的理論[12]，進一步揭示五臟六腑氣機升降運行的規(guī)律：“左路木火升發(fā)，右路金水斂降，中焦土氣斡旋?！彼赋觥捌⑸齽t腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯，火降則水不下寒，水升則火不上熱，平人下溫而上清者，以中氣之善運也?！焙笫泪t(yī)家，不論是清末彭子益提出的所謂“圓運動”思想，還是劉華為認為的“脾胃為氣機升降之樞紐，但氣機調(diào)節(jié)在于肝，而氣化之總司則在膽[13-14]”，都進一步說明“百病皆由于氣”，只不過人體內(nèi)部氣機升降應是五臟六腑的氣機升降，而非局限于脾、胃、肺、肝等單一臟腑的范疇。同時氣機升與降應當同時存在：“五臟升”則“六腑降”、脾升則胃降，不可將其分離，單獨論治，若是針對脾胃氣虛型或者胃腸食滯型肥胖患者，長期單用“健脾升清”或者“通泄腸腑”的治療方法，往往收效不夠理想。本文借鑒“一氣周流理論”，從五臟六腑氣機升降的層面出發(fā)，治療上以脾升帶動腎陽升、以肝升協(xié)助脾升；以肺降助于胃降，以膽降協(xié)同胃降；同時兼顧“升降同用”，整體論治，如此兼顧周全，或許才能取效滿意。

2 “升降同用”與向心性肥胖癥

2.1 向心性肥胖癥與五臟六腑氣機升降的聯(lián)系

2.1.1 脾胃升降為樞

《醫(yī)學求是》曰：“脾為陰土而升于陽，胃為陽土而降于陰，土位中而火上水下，左木右金，左主乎升，右主乎降，五行之升降以氣不以質(zhì)，而升降的權衡又在中氣，升則賴脾氣之左旋，降則賴胃氣之右轉(zhuǎn)，故中氣旺則脾升而胃降，四象得以輪轉(zhuǎn)?！?黃元御的《四圣心源》中亦有關于“中土斡旋”的論述，他側(cè)重強調(diào)脾胃，將其作為氣機升降的樞紐。脾升則五臟陽升，胃降則六腑陰降。脾氣不升，則“脾主升清”功能障礙，一方面可導致脾主運化功能失常。《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！比绱藢е滤捍x失紊，清陽精微無法氣化，四肢百骸失其濡養(yǎng)；濁陰之物無法排出，停滯日久化濕生痰，形成痰濕水蘊型肥胖。另一方面脾氣不升，則肝氣不舒，形成土壅木郁，造成氣機停滯?！皻鉃檠畮洝?，氣行則血行，血行則水暢，因此氣滯者多痰多瘀，而肥人病因不離瘀痰，故治肥當調(diào)以氣，當采用盛昭園[5]的疏肝健脾治法?！捌⑽干低瑓ⅰ保⒉簧鍎t必然影響胃氣降濁，胃氣不降者，“濁陰不可出其下竅”，久之必壅?！墩摵狻酚醒裕骸坝瞄L生，腸中常清；欲得不死，腸中無滓。”《傷寒論翼·陽明病解》亦認為 “陽明乃三陰實邪之出路”。長期胃腸壅滯，會導致氣郁化火，灼燒津液，形成脾胃食滯型肥胖，此即為“氣血有余，化為膏脂”。同時胃氣不降亦會導致膽氣不降，膽氣不降影響飲食物消化，使得胃腸壅滯加重，加劇肥胖。故治療上以脾升胃降為樞紐，中土斡旋方能帶動四象輪轉(zhuǎn)，使得“清陽出上竅、濁陰出下竅”。

2.1.2 肺腎肝膽為助

2.1.2.1肺氣肅降，濁陰可降 《臨證指南醫(yī)案·腸痹》曰：“肺主一身氣化，天氣降，斯云霧清，而諸竅皆為通利。”肺為華蓋，位居五臟六腑之上層，肺氣肅降，下行之勢“高屋建瓴”，無往不利，?？赏苿尤須鈾C順行趨下，使“濁陰出下竅”?！妒颐劁洝吩唬骸按蟊汩]結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？ 肺燥則清肅之氣不能下行與大腸。”[15]《素靈微蘊》亦提到：“肺與大腸表里同氣，肺氣化津，滋灌大腸，則腸滑而便易?！边@些都表明“肺氣肅降”與“腸腑通順”密不可分，故臨床上醫(yī)家從此角度另辟蹊徑，往往能起到意料之外的效果。

2.1.2.2 肝膽升降，氣機調(diào)達 《醫(yī)學衷中參西錄》謂肝“能宣通先天之氣，以敷布周身，而周身之氣化，遂無處不疏通也[16]”，肝主情志，七情六欲都會對人體氣機造成影響，肝郁者橫克脾土，肝氣升發(fā)受阻的同時、脾氣上升亦受限，進一步影響五臟六腑的氣機升降，因此也可以說肝在一定程度上可以通過影響脾胃升降調(diào)控全身氣機的升降?！蹲x醫(yī)隨筆》曰：“醫(yī)者善于治肝，乃善治百病”，通過近代陸迪菲[17]、Lee[18]等人的臨床研究發(fā)現(xiàn)：肝氣郁滯會干擾機體下丘腦-垂體-腎上腺軸及下丘腦-垂體-性腺軸水平，造成機體內(nèi)分泌激素代謝紊亂從而誘發(fā)肥胖[19]，因此臨床上疏肝之法確實值得參考。而膽臟內(nèi)藏膽汁，不僅具有促進飲食物消化、吸收的作用，在“一氣周流”理論框架之中，膽氣還能隨胃氣下行，一定程度上使得濁陰出下竅。反之膽氣上逆則會導致清陽不升、濁陰不降，使得內(nèi)部氣機升降失紊，這可能也是“凡十一臟皆取決于膽”的一方面論證。少陽膽經(jīng)是三焦陽氣升降出入的樞紐，膽氣不升則陽氣無從司令，膽氣不降則六腑之陰無從所降，因此肝膽升降就是一個局部的“清陽出上竅、濁陰出下竅”，這一點在臨床上需要細細品味。

2.1.2.3 腎陽，五臟陽升之源 “脾胃之氣雖充于脾胃之中，實生于兩腎之內(nèi)，無腎中之水氣，則胃之氣不能升騰……惟有腎水火二氣，而脾胃之氣能升騰而不降也…… ”。腎陽作為五臟六腑陽氣之根，腎精化陽則水火共濟、陰陽互交、氣化無窮，臟腑陽氣化升源源不斷，為體內(nèi)“一氣周流”運行提供源動力。若腎無此則不能作強，“脾陽根于腎陽”，若腎陽虛，則脾陽受損，“火不暖土”，腎陽蒸騰受阻，地氣升發(fā)無力，則諸臟之陽氣不能發(fā)，諸腑之陰氣不能將。“陽化氣、陰成形”，長此以往下焦水液代謝失衡，停滯局部致氣滯、血瘀、繼而聚生痰濕化為膏脂，形成脾腎兩虛、寒濕痰濁型肥胖，因此腎陽對控制人體肥胖起決定性作用[20-21]，正如張景岳在《景岳全書》中有所提及：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰。故痰之化無不在脾，痰之本無不在腎?！?/p>

2.2 “升降同用”論治向心性肥胖癥

2.2.1 以“升降同用”為指導思想，針藥同參

臨床上以“升降同用”為指導思想，參考圖1之中描述的五臟六腑升降思路，治療上首當恢復機體脾升胃降之功能?！爸型廖有?，大氣周轉(zhuǎn)，一氣周流方能五臟陽升、六腑陰降。治療上常以太白、公孫、三陰交配伍合谷、足三里、上下巨虛、沖陽等，主要選取脾胃二經(jīng)穴位，再以中脘、關元、氣海運化中焦氣機，達到脾升胃降、“中土斡旋”的目的。在中藥組方上則常見黃芪配大黃、黃芪配茯苓等升降組合，亦遵循脾胃升降之理。除當恢復脾胃氣機升降之外，肝木郁滯者當采用合谷配太沖“開四關”，再以柴胡、香附等藥，或者選用柴胡疏肝散升發(fā)肝氣，條暢肝木。膽胃不降者可用半夏瀉心湯、溫膽湯；抑或者針刺陽陵泉、丘墟、內(nèi)庭等穴清胃降膽。而針對腎陽虛損，寒痰閉阻使得“清陽不升”的肥胖患者，臨床上常以“元陽針法”激活腎見動氣，針刺命門、神闕、關元、陰交、太溪、腎關、盲俞等穴，或以加味升降散[22]加減亦可取得不錯療效。

圖1 “一氣周流”氣機升降圖

2.3 驗案舉隅

初診：張某，男，40歲，初診：2021-09-10。主訴：暴飲暴食后體質(zhì)量增加6月余。病史：患者因近年來飲食不節(jié)、常常外出酒席應酬，導致體質(zhì)量快速增加，至今約95 kg，患者自身不喜運動，肥胖之后更加倦怠懶動，遂來就診。現(xiàn)癥：患者自訴胸悶氣短、稍微活動后大汗出，同時自覺口苦、口干、口臭，平時不敢近距離與人正面交談，大便多質(zhì)黏味臭。四診合參：患者形體豐腴、腹部肥胖明顯；聞之臭雞蛋味；觀之舌厚、苔黃膩、切之脈滑數(shù)。中醫(yī)治未病科?？茩z查：患者腰圍110 cm，臀圍100 cm；身高170 cm，體質(zhì)量95 kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：32.8。

辨治：飲食不節(jié)為主要誘因，辨證以胃熱壅盛為主，肺脾氣虛兼見；治療上當以升降脾胃為主，肅降肺氣為輔。

治療方案：①“中土斡旋”之法恢復脾胃升降功能，使得大氣周轉(zhuǎn)，一氣周流；針刺順序選取太白(右側(cè))→公孫(右側(cè))→三陰交(右側(cè))→陰陵泉(右側(cè))→關元→氣海→陰交→中脘→合谷(左側(cè))→足三里(左側(cè))→上巨虛(左側(cè))→沖陽(左側(cè))→內(nèi)庭(左側(cè))。②肅降肺氣協(xié)調(diào)腸腑：選取雙側(cè)太淵、列缺、曲池、中府穴。

治療方式：脾經(jīng)穴位采取捻轉(zhuǎn)補法進行操作，其中捻轉(zhuǎn)補法以九為數(shù)，重復3組；留針期間每10 min行針1次；胃經(jīng)穴位采取捻轉(zhuǎn)瀉法進行操作，其中捻轉(zhuǎn)瀉法以六為數(shù)，重復3組，留針期間每10 min行針1次。其余穴位平補平瀉，采取捻轉(zhuǎn)提插每10 min行針1次。針刺治療1次/d，5次為1個療程。除此之外辨證脾腎陽虛、寒濕中阻者神闕穴給予隔鹽灸15 min，1次/d，5次為1個療程，無其他特殊治療。治療期間囑咐患者切忌暴飲暴食，禁止過食生冷酒飲，避免久坐久躺，同時盡量保持每周適當運動。

2021-09-20二診?；颊咦杂X身體較前輕便，乏力倦怠較前改善明顯。?？茩z查：腰圍100 cm，臀圍95 cm，體質(zhì)量87 kg，較治療前下降8 kg，治療效果明顯，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)改變?yōu)?0.1?；颊邔p肥療效滿意，故繼續(xù)按照原有治療方案進行治療，經(jīng)4個療程治療后，2021-12-03進行隨訪，患者自訴體質(zhì)量較最開始下降約15 kg，達到“穩(wěn)定期”，同時最初的胸悶氣短、大便黏稠味臭、口苦口干口臭等癥狀明顯減輕甚至消失；決定暫停治療，故囑咐患者此后注意飲食有節(jié)，并保持適當?shù)倪\動以加強機體的新陳代謝水平。

按語：患者病機為食滯脾胃，蘊而化熱，且熱久傷陰，多食傷脾、導致患者兼有脾虛痰濕等證。同時肺氣虛損，肅降無力，無法協(xié)助陽明大腸通泄?jié)彡?，加劇了代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，進一步加重肥胖。治療上以“升降同用”為核心思想，將“脾胃升降”作為主要治法，同時兼以肅降肺氣協(xié)助通調(diào)腸腑。該組針刺處方先根據(jù)“左陽右陰”的觀點，選取右側(cè)足太陰脾經(jīng)與左側(cè)足陽明胃經(jīng)；再根據(jù)“脾升胃降”，選取右側(cè)足太陰脾經(jīng)的原穴-太白穴作為針刺起始點，按照上述順序依次針刺，寓以原穴激活脾經(jīng)經(jīng)氣，再通過公孫、三陰交調(diào)氣行血、引導并加強脾經(jīng)經(jīng)氣上行之勢，經(jīng)氣充沛最終匯聚于脾經(jīng)合穴-陰陵泉。之后再以關元穴為腹部區(qū)域針刺的起始點，寓意激活下焦元氣，同時氣海穴可協(xié)助匯聚元氣、陰交可協(xié)助培補真元、激活命門之火；最后針刺中脘培補中氣的同時，亦重在引導下焦元氣上行中焦，采用倒“引氣歸元”的方法，借此打通下中焦氣機上行通道。之后選取左側(cè)足陽明胃經(jīng)針刺引導處在上行趨勢中的經(jīng)氣開始下行，形成氣機升降回環(huán)。合谷穴因其位于手陽明大腸經(jīng)，與陽明胃經(jīng)“同氣相求”；同時合谷穴被稱為“功能”調(diào)氣作用強大，因此作為左側(cè)胃經(jīng)起始點。再依次按照上述順序向下針刺，足三里穴通調(diào)陽明氣血、加強經(jīng)氣下行之勢；上巨虛穴屬大腸下合穴，有通調(diào)腸腑的作用；再配合胃經(jīng)原穴-沖陽、胃經(jīng)滎穴-內(nèi)庭達到使胃氣沉降、“濁陰出下竅”目的。針對肺經(jīng)經(jīng)穴太淵、列缺、曲池、中府的選取，側(cè)重于調(diào)補肺氣，加強肺氣肅降之勢，協(xié)助完成“中土斡旋”之法，臨床亦不可忽略。

3 小結(jié)

總之，雖然針對目前向心性肥胖患者的疾病證型，根據(jù)孟令杰[23]、王琦[24]、楊露[25]等人的研究，可歸納分為脾虛痰濕型、胃腸濕熱型、肝郁氣滯型、脾腎兩虛型等四種主要證型，但臨床上所遇的肥胖患者常常多種證型兼見，加大了臨床隨證立法的難度，以此所選用的針灸、中藥處方往往數(shù)量巨大，而療效仍不理想。針對這種情況，臨床上以“升降同用”為指導思想，從“五臟六腑整體氣機升降”“清陽出上竅、濁陰出下竅”“一氣周流”的角度出發(fā)，立法明確且療效令人滿意，臨床上當著重參考。