段煉，藍曉嫦，范妮

（廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院物質(zhì)依賴科，廣東 廣州 510370）

吸食冰毒可引起依賴綜合征和精神病性障礙，而甲基苯丙胺依賴可共病精神病行為障礙。沖動控制障礙可視為一種行為成癮，物質(zhì)成癮和行為成癮兩者之間存在共病的情況。目前關(guān)于多種物質(zhì)濫用的報道較多，但少見物質(zhì)成癮和行為成癮共病的報道，尤其是同時存在多種物質(zhì)成癮和多種行為成癮。本文報道一例特殊的病例，該患者存在對甲基苯丙胺和咖啡因兩種精神病活性物質(zhì)成癮，共病精神分裂癥，同時共病病理性賭博和拔毛癖，分析其發(fā)生的可能機制，以期為臨床治療提供參考。

1 病例報道

1.1 病情介紹

患者男性，33 歲，未婚，漢族，公司職員。因“吸食冰毒后言行異常12 年”于2022 年2 月17 日入院。患者于2010 年開始吸食冰毒，初始量少，吸食頻率和劑量逐漸增加，至2014 年每日均吸食，劑量不詳。吸食后表現(xiàn)興奮，整晚不眠；亂語，多疑，說別人都看不起他，稱被人跟蹤、監(jiān)視，身邊的人都在盯著他、議論他；暴躁，摔東西。懷疑女友不忠，經(jīng)常跟蹤女友和查看其手機。至2016 年患者在家屬的管控下停止吸食，上述癥狀持續(xù)存在?；颊?016 年開始出現(xiàn)每日多次用手拔頭發(fā)，導致頭皮出現(xiàn)多處不規(guī)則毛發(fā)缺失；阻止其拔頭發(fā)行為則發(fā)脾氣，有時躲在洗手間拼命拔。偶有將頭發(fā)吃進嘴里的行為。家屬將其頭發(fā)剃光，則用手指甲摳搓、抓頭皮，經(jīng)常把頭皮摳出血。同時患者每日網(wǎng)絡(luò)賭博，無法自控，將收入全部輸?shù)?，透支信用卡，賭輸金額3 萬余元?；颊呙咳找?～6 瓶“雀巢咖啡”（268ml/瓶），飲用后自覺興奮，停飲則感覺疲倦。患者工作不能堅持，覺得上班壓力大，同事看他的眼神不友善；生活懶散，洗澡等日常生活需要家人督促?；颊哂?021 年3月19 日至當?shù)貙？漆t(yī)院住院治療，診斷“精神分裂癥”，予“布南色林、奧氮平”及MECT 治療，敏感多疑、情緒不穩(wěn)定減輕未完全消失。喝咖啡和拔頭發(fā)的情況同前，賭博行為明顯減少?；颊叻磸驮V頭不舒服，心慌、胸悶等軀體不適。為進一步治療入住我科。既往體?。晃鼰? 包/日；家族史無特殊。

1.2 檢查結(jié)果

1.2.1 體格檢查

患者頭皮枕部部分毛發(fā)缺損，露出頭皮（圖1），頭頂部皮膚散在皮損，已結(jié)痂。

圖1 患者拔頭發(fā)致部分頭皮露出

1.2.2 輔助檢查

血常規(guī)和生化檢查均未見明顯異常。頭顱MRI 平掃未見異常。心電圖檢查示正常。腦電圖示界線性腦電圖。肝脾胰、甲狀腺、心臟彩超均示正常。尿濫用物質(zhì)篩查示陰性。HAMD 總分20分，HAMA 總分11 分。

1.2.3 精神檢查

患者意識清，定向準，注意力集中，被動合作，對答切題。引出關(guān)系妄想，疑心重，覺得同事看不起他，議論他，說他壞話；否認幻聽。情緒稍顯低落，自覺心情差，興趣減退，動力不足。自述煩躁，容易發(fā)脾氣。訴自覺軀體不適，頭暈，睡眠欠佳，心慌胸悶等。意志活動減退，認知功能未見明顯異常。承認既往吸食冰毒后有興奮感，訴喝咖啡后覺得舒服、提神。承認對賭博上癮。對拔頭發(fā)一事，前后回答不一致，有時說是頭皮不舒服，頭皮發(fā)緊，使勁扒開頭皮覺得舒服；有時回答說拔頭發(fā)、搓頭皮有一種興奮的感覺。未曾嘗試停止拔頭發(fā)行為。無自知力，認識不到自己的問題。

1.3 診斷、鑒別診斷和治療經(jīng)過

入院診斷：1.精神分裂癥；2.咖啡因依賴綜合征；3.病理性賭博；4.拔毛癖。

鑒別診斷：與使用甲基苯丙胺所致的精神病性障礙相鑒別：患者已停用吸食冰毒6 年，遠超甲基苯丙胺藥理作用能夠達到的時間，故排除。與心境障礙相鑒別：患者精神檢查中有心情差、興趣減退等抑郁癥狀，但以精神病性癥狀為主，抑郁癥狀并非主要臨床相，不考慮抑郁發(fā)作的診斷；患者既往未出現(xiàn)持續(xù)存在的情緒高漲、興奮話多等躁狂表現(xiàn)，亦無雙相情感障礙證據(jù)。

入院后短期給予地西泮緩解焦慮，給予帕利哌酮緩釋片、氟伏沙明、丙戊酸鎂緩釋片等藥物治療，及重復經(jīng)顱磁刺激，心理治療等。經(jīng)治療患者頭部不適及心慌等不適消失，拔頭發(fā)的情況較前明顯減少。情緒較前好轉(zhuǎn)，否認幻覺、妄想等精神病性癥狀，仍有少許焦慮，部分自知力存在。住院22 天后病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

2.1 診斷相關(guān)問題

冰毒的主要成分是甲基苯丙胺，目前已有共識甲基苯丙胺會導致各種精神癥狀，包括精神病性癥狀、抑郁、焦慮等癥狀[1]。本病例患者在吸食冰毒過程中，出現(xiàn)被害妄想、關(guān)系妄想、嫉妒妄想、情緒不穩(wěn)定等，符合甲基苯丙胺依賴綜合征，以及甲基苯丙胺所致精神病性障礙的診斷。在患者停止吸食冰毒后（至今已停止6 年），仍存在精神病性癥狀，考慮癥狀遠遠超過了吸食冰毒藥理作用能夠影響的時間，因此修訂診斷為“精神分裂癥”。經(jīng)過抗精神病藥物治療，精神病性癥狀緩解。患者同時合并存在其他精神活性物質(zhì)成癮（咖啡因）和非物質(zhì)成癮（病理性賭博、拔毛癖）。

診斷上，患者的兩種行為成癮，病理性賭博和拔毛癖都屬于ICD-10 中“習慣與沖動障礙”，其特征為無清楚的合理的動機而反復出現(xiàn)的行為，對他人及自己的利益都有損害，患者自稱這種行為帶有沖動性，無法控制。其編碼分別為：F63.0病理性賭博，F(xiàn)63.3 拔發(fā)狂（拔毛癖）[2]。病理性賭博的特征是對賭博有一種難以控制的強烈渴望。拔發(fā)狂的特征是，有反復的無法克制的拔掉毛發(fā)的沖動，拔發(fā)前有緊張感，事后會有輕松感或滿足感[2]。而在ICD-10 依賴綜合征診斷標準中，依賴的核心特征包括以下幾點：①失控：控制使用精神活性物質(zhì)能力受損，明知有害但仍然繼續(xù)使用；②渴求：強烈的欲望或強迫性覓藥與用藥行為；③耐受性和戒斷狀態(tài)：耐受性增加，停用或減少劑量時出現(xiàn)戒斷反應。因此非物質(zhì)使用與物質(zhì)使用障礙在臨床表現(xiàn)、病因?qū)W、共病、病理生理學和治療上均有相同或相似之處。DSM-5 將病理性賭博歸于物質(zhì)及相關(guān)成癮障礙中的非物質(zhì)相關(guān)障礙（亦即行為成癮），但拔毛癖歸在強迫及相關(guān)障礙[3]。

該領(lǐng)域的一個關(guān)鍵爭論點是拔毛癖到底屬于沖動控制障礙還是強迫性障礙？支持將其歸類為強迫癥譜系障礙理由是，強迫癥與拔毛癖都存在相似性的情緒反應，兩者都對SSRI 有較好療效，以及拔毛癖患者共病強迫癥的比例較一般人高。而另一種觀點認為拔毛癖和強迫癥是兩種不同的診斷，其理由是拔毛癖的核心不是關(guān)于拔毛的侵入性想法，這種想法常發(fā)生在意識之外，拔毛癖產(chǎn)生沖突的行為通常僅限于拔毛，而強迫癥的強迫行為通常還包括其他各種緩解焦慮的行為。強迫癥患者也將他們的強迫行為描述為不愉快的，但卻是為減少負面感覺不得不這么做（即通過負性強化來維持），而大多數(shù)拔毛癖患者將拔毛過程描述為愉快或滿意的感覺（即通過正性強化來維持）[4]。實際上，拔毛癖患者中正性負性強化都存在，其一，拔頭發(fā)導致疼痛感，利用疼痛感降低緊張、無聊、焦慮，減少悲傷和憤怒，從這一點來看拔頭發(fā)是負性強化的，類似強迫癥患者的強迫行為；其二，拔頭發(fā)也有正性反饋，患者體驗到愉悅、興奮的感覺。本病例中患者報告兩種情況都存在，患者存在焦慮情緒，有頭部不舒服的軀體不適，拔頭發(fā)可以緩解焦慮、頭部不適，另外也可以通過拔頭發(fā)獲得一種愉悅感、興奮感，在這個過程中患者無反強迫的表現(xiàn)，自身對此無對抗。因此，拔毛癖似乎與強迫癥不同，而適合歸于沖動控制障礙中。

2.2 流行病學和共病情況

本病例中引人注意的是患者同時患有精神分裂癥及物質(zhì)使用障礙、沖動控制障礙。從共病的角度來說，物質(zhì)使用障礙共病其他精神障礙比例較高，Dauber H 等[5]研究表明，物質(zhì)使用障礙共病率最高的是心境障礙（41.0%）及焦慮障礙（20.3%）；國內(nèi)有數(shù)據(jù)提示[6]，苯丙胺依賴共患精神病性障礙/精神分裂癥者占14.1%，共患心境障礙者占4.2%。從共病沖動控制障礙方面來看，病理性賭博終生流行率成年人為1.6%[7]。Hollander E 等[8]對120 項已發(fā)表的相關(guān)研究薈萃分析表明，病理性賭博同時共病的有藥物濫用或依賴、情感障礙（即雙相譜系障礙）和ADHD。另又有研究表明[9]，病理性賭博患者并存的精神疾病中最常見的診斷是重度抑郁發(fā)作（34%）、社交恐懼癥（31%）和創(chuàng)傷后應激障礙（31%）。臨床上拔毛癖患病率在1%左右[10]，大約82%患有拔毛癥的成人樣本符合過去或現(xiàn)在的共同病態(tài)軸Ⅰ障礙的標準，最常見的是情感、情緒、焦慮和成癮性障礙。在共病患者中，藥物濫用障礙為22%[4]。Christenson GA[11]對成人拔毛癖治療樣本中發(fā)現(xiàn)，重度抑郁癥、廣泛性焦慮癥、飲食障礙、酒精濫用和其他藥物濫用的共病率分別為57%、27%、20%、19% 和16%。Swedo SE 等[12]研 究 發(fā) 現(xiàn)，拔毛癖和藥物濫用的共病率為15%。綜上可見，病理性賭博和拔毛癖與物質(zhì)濫用的共病率是較高的。物質(zhì)成癮和沖動控制障礙的高共病率，也是提示這兩類疾病可能有相同的發(fā)病機制，都是包括了沖動性（impulsivity）和強迫性（compulsivity）的因素[13]。

2.3 發(fā)病機制

本案例患者同時存在物質(zhì)成癮（甲基苯丙胺、咖啡因）和非物質(zhì)成癮（病理性賭博、拔毛癖）。研究顯示[14]，很多藥物獎賞的生物學和行為機制類似于促進非藥物先天獎賞的機制。從神經(jīng)生物學的觀點看，化學物質(zhì)成癮和行為成癮有著共同的生物學機制，兩者均涉及人類動機中有關(guān)中腦邊緣多巴胺獎賞系統(tǒng)，中腦邊緣通路，起源于腹側(cè)被蓋區(qū)（VTA），投射到伏隔核（NA）、杏仁核、嗅結(jié)節(jié)、前額葉皮層等。此通路與獎賞、動機的識別、感受及轉(zhuǎn)化為行為效應有關(guān)[15]。神經(jīng)影像學發(fā)現(xiàn)證實了這一觀點，即賭博相關(guān)的認知和動機事件，或病理性賭博對賭博相關(guān)刺激的反應，與物質(zhì)使用障礙研究中涉及的大腦區(qū)域的代謝變化有關(guān)[4]。從生物學機制來說，物質(zhì)成癮和沖動控制障礙可能有共同神經(jīng)生物學基礎(chǔ)，這可能是本病例患者出現(xiàn)多種物質(zhì)依賴以及兩種沖動控制障礙的生物學機制。

2.4 治療

咖啡因成癮的治療無特殊的替代治療藥物，以對癥處理為主。在病理性賭博的治療上，藥物治療包括SSRI、情感穩(wěn)定劑、阿片受體拮抗劑、非典型抗精神病藥物[16]。病理性賭博的任何其他治療干預的基本特征包括需要建立治療聯(lián)盟（匿名戒賭協(xié)會,GA），建立人際網(wǎng)絡(luò)、認知、行為和認知行為療法，厭惡療法等。在拔毛癖的治療上，藥物治療包括SSRI、三環(huán)類抗抑郁藥，苯二氮?類藥物、情緒穩(wěn)定劑和非典型抗精神病藥物。拔毛癖的心理治療包括行為治療（包括自我監(jiān)控，確定高危情況下的應對策略，增強治療動機，自我交談，知覺訓練，抵抗反應訓練和放松訓練等）。病理性賭博和拔毛癖的藥物治療方案是有交叉的，治療最終應針對個體患者中導致沖動控制障礙的所有癥狀領(lǐng)域，包括常見的共病情況，如藥物濫用/依賴性障礙[4]。本病例中綜合考慮患者存在精神病性癥狀、咖啡因依賴、病理性賭博、拔毛癖等多個方面，選擇抗精神病藥物（帕利哌酮）、SSRI（氟伏沙明）、心境穩(wěn)定劑（丙戊酸鈉）等藥物治療，以及心理治療、行為監(jiān)控等，治療有效，患者病情好轉(zhuǎn)出院。