胡偉，于莉

（1.新沂市人民醫(yī)院臨床藥學室，江蘇 徐州 221400；2.新沂市人民醫(yī)院檢驗科微生物室，江蘇 徐州 221400）

隨著抗菌藥物在臨床的廣泛應用，其不合理使用及濫用情況也日益嚴峻，細菌耐藥不斷增加，并出現(xiàn)多重耐藥菌株，合理使用抗菌藥物、減緩細菌耐藥發(fā)生迫在眉睫。不同地區(qū)間細菌耐藥性也存在顯著差異［1］，為了規(guī)范我院抗菌藥物的合理應用，臨床藥師按要求［2］參與抗菌藥物臨床應用管理及細菌耐藥實時監(jiān)測工作，現(xiàn)抽取我院2020—2021 年臨床科室送檢的分離菌株及藥敏結果進行回顧性分析，為臨床正確選擇、合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院微生物室2020—2021 年門診、急診及住院患者身上分離到的病原菌（不包括真菌），剔除同一患者相同部位的重復菌株，即當同一患者連續(xù)多次從同一部位分離到相同的細菌時，只將其第一次分離到的細菌納入監(jiān)測范圍。質控菌株由國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心提供。

1.2 方法

2020 年采用法國生物梅里埃公司的VITEK-2 Compact 全自動微生物鑒定/藥敏分析系統(tǒng)及配套的細菌鑒定卡和藥敏卡進行細菌鑒定及藥敏試驗；臨床藥師依據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》［3］開展細菌耐藥監(jiān)測工作，并建立細菌耐藥預警機制。

1.3 統(tǒng)計學方法

藥敏結果采用WHONET5.6 軟件按照敏感、中介和耐藥菌株進行統(tǒng)計，臨床藥師利用Excel 軟件對數(shù)據(jù)進行整理、分析，并計算耐藥率、中介率、敏感率。

2 結果

2.1 標本統(tǒng)計結果

共分離4377 株細菌，檢出病原菌最多的前5位標本依次為痰液2099 株(占48.0%)、中段尿653 株（占14.9%）、膿液450 株（占10.3%）、前列腺液408 株（占9.3%）、分泌物310 株（占7.1%）。

2.2 病原菌分布

革蘭陰性菌2982 株，占68.1%；革蘭陽性菌1395 株，占31.9%。排名前5 的菌株為大腸埃希菌724 株（占16.5%）、肺炎克雷伯菌552 株（占12.6%）、銅綠假單胞菌472 株（占10.8%）、金黃色葡萄球菌439 株（占10.0%）和鮑曼不動桿菌338 株（占7.7%）。

2.3 前5 位病原菌藥敏結果

前5 位病原菌耐藥性進行歸納：①大腸埃希菌對左氧氟沙星、莫西沙星、頭孢噻肟耐藥率達50%以上；阿莫西林克拉維酸、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮、阿米卡星耐藥率在30%以下，可作為該菌感染的經驗性用藥；頭孢吡肟耐藥率達44.6%，應慎重用藥，美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為2.0%、1.5%，出現(xiàn)耐碳青酶烯類腸桿菌（CRE）13 例，未出現(xiàn)替加環(huán)素耐藥菌株。②肺炎克雷伯菌對臨床常用抗菌藥物耐藥率低于大腸埃希菌，頭孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星耐藥率大于20%；頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮、阿米卡星耐藥率低于20%，可經驗性給藥；出現(xiàn)CRE30 例，美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為5.3%、4.8%，稍高于大腸埃希菌；未發(fā)現(xiàn)替加環(huán)素耐藥菌株。③銅綠假單胞菌對常見敏感藥物耐藥率大都在30%以下，經驗選擇的藥物有頭孢他啶、頭孢哌酮、阿米卡星及哌拉西林他唑巴坦等。耐碳青酶烯類銅綠假單胞菌（CRPA）88 例，亞胺培南耐藥率達19.2%，美羅培南10.5%。④鮑曼不動桿菌對阿莫西林克拉維酸耐藥率接近100%，對其他大部分抗菌藥物耐藥率達50%以上，未出現(xiàn)替加環(huán)素耐藥菌株；亞胺培南、美羅培南耐藥率分別為51.8%、52.7%，出現(xiàn)較高耐碳青酶烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)179 例，為該菌感染治療帶來很大難度。⑤金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率近100%，紅霉素、克林霉素耐藥率已超50%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）223 例，對氟喹諾酮類藥物耐藥率小于20%，對替考拉寧、利奈唑胺、利福平耐藥率低，替加環(huán)素、萬古霉素、呋喃妥因基本無耐藥。主要革蘭陰性菌藥敏結果見表1，金黃色葡萄球菌藥敏結果見表2。

表1 主要革蘭陰性菌藥敏結果

表2 金黃色葡萄球菌藥敏結果

3 討論

3.1 結合前5 位病原菌耐藥情況合理選擇抗菌藥物

本次檢出菌株4377 株，革蘭陽性菌1395 株，占31.9%；革蘭陰性菌2982 株，占68.1%，細菌感染以革蘭陰性菌為主，排名前5 的細菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及鮑曼不動桿菌。

大腸埃希菌對左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率高達60%左右，對氟喹諾酮類藥物的耐藥性日益嚴重，該藥為廣譜抗菌藥，臨床應用廣泛，高耐藥性可能與使用量大、抗菌藥物選擇性壓力有關，針對大腸埃希菌感染建議盡量避免給予氟喹諾酮類藥物經驗應用。大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌為腸桿菌科細菌，前者的耐藥率明顯高于后者，尤其對三代頭孢菌素、喹諾酮類藥物耐藥性差異明顯。通過研究可以看出大腸埃希菌產超廣譜β 內酰胺酶（ESBLs）檢出率高于肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌對阿莫西林克拉維酸、哌拉西林他唑巴坦及碳青酶烯類耐藥率低，若患者存在產ESBLs 的危險因素，需要進一步進行評估，輕中度感染可選擇阿莫西林克拉維酸、哌拉西林他唑巴坦，嚴重感染情況下可給予亞胺培南、美羅培南應用。肺炎克雷伯菌對三代頭孢、喹諾酮類、酶抑制劑復合制劑、阿米卡星等耐藥率低于30%，臨床對于該菌感染的經驗性抗菌藥物可選擇較多。

銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，為條件致病菌，是醫(yī)院感染的主要病原菌之一，耐藥機制包括產β-內酰胺酶、氨基糖苷類鈍化膜、靶位改變和膜屏障機制［4］，多發(fā)生于重癥患者，因免疫力低下者、伴有侵襲性操作和應用廣譜抗菌藥物也容易導致感染［5］。銅綠假單胞菌主要分布在呼吸科、急診ICU 及重癥監(jiān)護，鮑曼不動桿菌主要發(fā)生在急診監(jiān)護、重癥監(jiān)護，可能與患者感染較重、住院時間長、抗菌藥物應用療程長等因素有關。銅綠假單胞菌除了對阿莫西林克拉維酸、替加環(huán)素等天然耐藥，對我院常用敏感抗菌藥耐藥率均在30%以下，尤其對阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦耐藥率較低，可見該細菌感染可選擇的抗菌藥物較廣。我院未出現(xiàn)多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA），對于沒有基礎疾病、輕中度感染患者，可以選擇抗PA 活性的單藥應用，而有基礎疾病的重癥感染者，可根據(jù)具體情況選擇聯(lián)合給藥。鮑曼不動桿菌近幾年出現(xiàn)較高耐藥性，已成為我國最嚴重的耐藥菌種之一，本次監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)替加環(huán)素耐藥菌株，對米諾環(huán)素耐藥率低，其余耐藥率均在30%以上，美羅培南耐藥率為52.7%、亞胺培南51.8%，有上升趨勢［6］。我院分離出多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB），為臨床治療帶來很大難度，首先要區(qū)分是感染菌還是定植菌，可以選擇耐藥率低的米諾環(huán)素治療，嚴重感染可選擇替加環(huán)素，此次藥敏監(jiān)測中鮑曼不動桿菌對β 內酰胺類抗生素復合制劑哌拉西林他唑巴坦耐藥率高達69.8%，對于專家共識中提到的頭孢哌酮舒巴坦缺乏相應的藥敏數(shù)據(jù)。

金黃色葡萄球菌為革蘭陽性菌，該菌的耐藥機制可能與產生滅活酶或鈍化酶、靶位的改變、抗生素滲透屏障等［7］有關。本次監(jiān)測結果顯示MRSA 223 例，耐藥率為50.8%，其中對青霉素耐藥率達97.5%，應暫停青霉素對該菌種感染的應用；紅霉素、克林霉素耐藥率均大于60%，應根據(jù)藥敏結果選擇藥物應用。金黃色葡萄球菌對大多數(shù)抗菌藥物呈高敏感性，如喹諾酮類藥物、米諾環(huán)素、利福平、呋喃妥因對MRSA 耐藥率較低，可用于該細菌感染經驗性治療，若為MRSA 嚴重感染可選擇抗MRSA 藥物替考拉寧、利奈唑胺、達托霉素、替加環(huán)素、萬古霉素應用。萬古霉素為目前我院MRSA 感染的主要治療藥物之一，耐藥率接近零（0.2%），為該細菌感染的治療帶來很大的優(yōu)勢。

3.2 規(guī)范使用碳青霉烯類特殊級抗菌藥物

此次研究發(fā)現(xiàn)，我院出現(xiàn)多例耐碳青霉烯類革蘭陰性菌株,其發(fā)展趨勢嚴峻，具體為CRE 43 例、CRPA 88 例、CRAB 179 例,尤其CRAB 檢出率已超50%。有研究指出［8］，碳青霉烯類使用強度與CRE 檢出率在統(tǒng)計學上存在一定的關聯(lián)性，應嚴格控制碳青酶烯類藥物的臨床應用，鮑曼不動桿菌感染的患者不宜經驗性給予碳青酶烯類藥物治療，應參照藥敏選藥。我院碳青酶烯類藥物應用較多的品種為亞胺培南西司他丁，應嚴格按照適應證給藥，該藥適用于多重耐藥菌感染的重癥患者，對于一些輕中度的多重耐藥菌感染，宜選用其他抗菌藥物。經驗性給予廣譜抗菌藥物是治療重癥感染的初始策略，但過度使用會導致耐藥菌的出現(xiàn)［9］，因此有治療指征的患者要進行病原學監(jiān)測，及時降階梯治療。同時，應嚴格遵循特殊級抗菌藥物的會診制度，并填寫該藥物使用登記表，科主任簽字，紙質版留存臨床藥學室。

3.3 遏制細菌耐藥動態(tài)管理

為減慢細菌耐藥的發(fā)生，臨床藥學室聯(lián)合微生物室、院感科共同參與細菌耐藥的監(jiān)測，臨床藥師每季度對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行整理分析，對耐藥率超過30%、40%、50%、75%的藥物進行分類預警，結果以藥訊、醫(yī)療學報等形式呈現(xiàn)給臨床，同時要提高病原學送檢率，重視標本的采集，提高標本合格率。有研究表明［10］，抗菌藥物的不合理使用是病原菌耐藥率不斷上升的主要因素之一，因此合理使用抗菌藥物是遏制細菌耐藥的主要措施之一，一定要嚴格按照適應證給藥，使用抗菌藥物之前留取標本送檢，及早根據(jù)藥敏結果給予目標性治療。對藥敏結果要正確解讀，判斷是定植菌還是感染菌，然后根據(jù)抗菌藥物藥動學/藥效學理論規(guī)范使用，同時要嚴格把握預防用藥尤其圍術期預防用藥指征，只有合理使用抗菌藥物，才能有效遏制細菌耐藥的發(fā)生。

綜上所述，我院病原菌分布以革蘭陰性菌為主，耐藥菌分布與監(jiān)測網(wǎng)報道基本一致，建議臨床藥師及時收集細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，進行整理分析，并將預警結果反饋給臨床，尤其耐藥率超75%的抗菌藥物應暫停使用，同時加強抗菌藥物的合理應用管理，提高病原學送檢率，根據(jù)藥敏結果合理選擇藥物。