李瑤、陳若菡綜述，陳柯萍審校

心臟記憶，也稱(chēng)為“T 波記憶”或“電張調(diào)整性T 波改變”，是指心室除極異常導(dǎo)致復(fù)極時(shí)發(fā)生的適應(yīng)性電重構(gòu)現(xiàn)象，心電圖上表現(xiàn)為異常除極終止后的T 波方向仍與之前異常除極的QRS 主波方向一致，常見(jiàn)于心室起搏、左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle branch block，LBBB）、室性心動(dòng)過(guò)速及預(yù)激綜合征等[1-5]。目前，心臟記憶已成為新興的臨床診斷工具，用于新發(fā)LBBB 和間歇除極異常的診斷[2-3，6]。近來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，心臟記憶可預(yù)測(cè)起搏后的心室失同步性，協(xié)助選擇最佳起搏位點(diǎn)[7]。心室起搏是臨床上最常見(jiàn)的心臟記憶誘因，本文將對(duì)心臟記憶的機(jī)制、影響因素及其在心室起搏領(lǐng)域的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 心臟記憶的機(jī)制

1.1 心臟記憶的觸發(fā)機(jī)制

1982 年，Rosenbaum 等[4]提出心臟記憶可能由“電張調(diào)整機(jī)制”觸發(fā)。所謂電張調(diào)整作用，是指相鄰心肌細(xì)胞極化狀態(tài)不同會(huì)產(chǎn)生電動(dòng)勢(shì)，促使細(xì)胞間極化狀態(tài)趨于一致[4]。正常狀態(tài)下，心室早除極部位較早開(kāi)始復(fù)極，晚除極部位較晚開(kāi)始復(fù)極。但早復(fù)極部位受周?chē)募〖?xì)胞去極化的電動(dòng)勢(shì)影響最大，導(dǎo)致其動(dòng)作電位時(shí)程（action potential duration，APD）長(zhǎng)于晚復(fù)極部位，因此晚復(fù)極部位反而較先完成復(fù)極，最終心室復(fù)極方向與除極方向相反[8]。換言之，電張調(diào)整作用使心室早除極部位APD 長(zhǎng)于晚除極部位，表現(xiàn)在心電圖上為T(mén) 波方向與QRS 主波方向一致。Rosenbaum 等[4]認(rèn)為，電張調(diào)整作用不僅適用于正常心室激動(dòng)狀態(tài)，在心室異常激動(dòng)時(shí)同樣能發(fā)揮作用，使T 波方向與異常除極的QRS 主波方向一致，因此電張調(diào)整作用可能是心臟記憶的觸發(fā)機(jī)制。

直到2007 年，Jeyaraj 等[9]在起搏誘發(fā)心臟記憶的犬模型中發(fā)現(xiàn)，晚除極部位的APD 明顯長(zhǎng)于早除極部位，這一現(xiàn)象與電張調(diào)整機(jī)制不符；另一方面，晚除極部位APD 延長(zhǎng)的同時(shí)其心肌組織周向應(yīng)變也顯著增高。由此，Jeyaraj 等提出心臟記憶可能由“機(jī)械電反饋機(jī)制”觸發(fā)，即心肌應(yīng)變觸發(fā)復(fù)極電重構(gòu)，最終導(dǎo)致T 波改變。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)興奮收縮解耦聯(lián)劑、牽張受體拮抗劑可消除起搏誘導(dǎo)的心臟記憶[10-11]，進(jìn)一步證實(shí)機(jī)械應(yīng)變是心臟記憶觸發(fā)的關(guān)鍵因素，這些研究是機(jī)械電反饋機(jī)制的有力佐證。

1.2 心臟記憶的發(fā)生機(jī)制

心臟記憶的具體發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明。目前研究認(rèn)為，心臟記憶形成主要由Na+-Ca2+交換（INCX）和小電導(dǎo)鈣激活鉀通道（IKAS）這兩個(gè)相互拮抗的離子流介導(dǎo)[12]。心室異常除極時(shí)，晚除極部位心肌應(yīng)力改變可導(dǎo)致局部細(xì)胞內(nèi)發(fā)生鈣積聚[9，13]。細(xì)胞內(nèi)鈣增加可增強(qiáng)INCX，使復(fù)極過(guò)程中的內(nèi)向電流增強(qiáng)，最終導(dǎo)致APD 顯著延長(zhǎng)，這可能是心臟記憶發(fā)生的主要機(jī)制[13]。另一方面，細(xì)胞內(nèi)鈣積聚也可同時(shí)激活I(lǐng)KAS，后者可代償INCX 增強(qiáng)導(dǎo)致的APD 延長(zhǎng)，對(duì)心臟記憶起調(diào)節(jié)作用[12，14]。此外，心臟記憶的發(fā)生還可能與縫隙連接再分布[15]和牽張受體[11]等相關(guān)。

心臟記憶分為短期記憶和長(zhǎng)期記憶，數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)的心室起搏產(chǎn)生的心臟記憶為短期心臟記憶，2～5 周的持續(xù)心室起搏誘發(fā)者為長(zhǎng)期心臟記憶，兩者發(fā)生機(jī)制略有不同[6，12]。關(guān)于短期心臟記憶的發(fā)生機(jī)制，有學(xué)者用心室激活時(shí)間（activation time，AT，指起搏脈沖發(fā)放到局部心肌被激動(dòng)所需的時(shí)間）和APD 的關(guān)系進(jìn)行了解釋?zhuān)赫顟B(tài)下，心室早除極部位APD 長(zhǎng)于晚除極部位，即AT 與APD 成反比，此時(shí)心電圖上T 波方向與QRS 波一致；心室起搏5 min后，晚除極部位INCX 增強(qiáng)、APD 延長(zhǎng)，AT 與APD不再成反比，心臟記憶由此產(chǎn)生；起搏60 min 后，IKAS 的增強(qiáng)完全代償了INCX 導(dǎo)致的APD 延長(zhǎng)，AT 與APD 又恢復(fù)反比關(guān)系，起搏狀態(tài)下的心臟記憶消失（此時(shí)增強(qiáng)的INCX 和IKAS 處于相互抵消狀態(tài)，復(fù)極電重構(gòu)達(dá)到穩(wěn)態(tài)）；停止起搏后，心室除極順序迅速恢復(fù)正常，但上述復(fù)極電重構(gòu)不能立即消失，AT 與APD 不再成反比，心電圖上表現(xiàn)為T(mén)波仍“記憶”著心室起搏時(shí)的QRS 波方向，60 min后方可緩慢恢復(fù)正常[13，16]。長(zhǎng)期心臟記憶的機(jī)制與短期心臟記憶類(lèi)似，只是略有不同：在短期心臟記憶的基礎(chǔ)上進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的起搏，會(huì)打破晚除極部位的復(fù)極電重構(gòu)穩(wěn)態(tài)，此時(shí)IKAS 增強(qiáng)不能完全代償INCX 所致的APD 延長(zhǎng)，起搏狀態(tài)下的心臟記憶再次出現(xiàn)并持續(xù)存在，而停止起搏后心臟記憶也需要更長(zhǎng)時(shí)間才能消失[12]。

2 心臟記憶的特點(diǎn)及影響因素

2.1 心臟記憶的特點(diǎn)

1982 年，Rosenbaum 等[4]首次概述了心臟記憶的特點(diǎn)：（1）恢復(fù)竇性心律后的T 波方向與此前發(fā)生的異常心室除極的QRS 波主波方向一致；（2）異常除極持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，心臟記憶的幅度越明顯；（3）T 波恢復(fù)正常后再次發(fā)生異常心室除極，會(huì)導(dǎo)致更快更顯著的T 波改變。第一條簡(jiǎn)稱(chēng)“記憶”特點(diǎn)，后兩者為“累積”特點(diǎn)。

需注意的是，心臟記憶在異常除極持續(xù)期間即發(fā)生，只是在恢復(fù)正常傳導(dǎo)后才更顯著。異常除極可引發(fā)兩種T 波改變：一種是與QRS 波極性相反的繼發(fā)性T 波改變，幅度與QRS 環(huán)面積成正比，異常除極開(kāi)始后立即出現(xiàn)，異常除極停止也隨即消失；另一種為與QRS 波極性相同的心臟記憶，發(fā)生及消失均晚于異常除極[4，16]。因此，異常除極期間心電圖上的心臟記憶常被發(fā)生迅速且顯著的繼發(fā)性T 波改變所遮掩。2009 年，Shvilkin 等[7]首次用心電向量的方法檢測(cè)到心室起搏期間的心臟記憶，表現(xiàn)為繼發(fā)性T 波改變的幅度減小。而心室恢復(fù)正常傳導(dǎo)后，繼發(fā)性T 波改變隨即消失，但心臟記憶的消失相對(duì)緩慢，常表現(xiàn)為心電圖上的T 波倒置[7]。

2.2 心臟記憶的影響因素

心臟記憶的發(fā)生受許多因素的影響，目前已知的影響因素有：（1）異常除極的負(fù)荷。對(duì)于起搏誘發(fā)的心臟記憶，心室起搏比例與心臟記憶幅度成正相關(guān)[17]，也與起搏停止后心臟記憶的消失時(shí)間呈正相關(guān)[18]。（2）異常除極的QRS/T 幅度比。Shvilkin 等[7]發(fā)現(xiàn)在心室起搏負(fù)荷一致的前提下，起搏即刻的QRS/T 幅度比與產(chǎn)生的心臟記憶幅度顯著負(fù)相關(guān)。（3）異常除極持續(xù)時(shí)間。根據(jù)心臟記憶的累積效應(yīng)，異常除極持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，心臟記憶幅度越大[4]。（4）異常除極頻率。心室異常除極多次重復(fù)發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致更快更顯著的T 波改變[4，19]。（5）種屬差異。人類(lèi)右心室起搏（right ventricular pacing，RVP）1 周后可產(chǎn)生顯著而穩(wěn)定的心臟記憶[18，20]，而犬左心室心外膜起搏需14～21 d 才能生成穩(wěn)定的心臟記憶[21]。（6）藥物影響。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，鈣拮抗劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可抑制起搏誘導(dǎo)的心臟記憶[22]；但臨床研究卻發(fā)現(xiàn)這兩類(lèi)藥物并不會(huì)影響受試者的心臟記憶[3，23]，這可能與研究樣本量小、藥物劑量和服用時(shí)間限制等因素有關(guān)，鈣拮抗劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是否可影響受試者的心臟記憶仍需進(jìn)一步臨床研究驗(yàn)證。

3 心室起搏與心臟記憶

3.1 RVP 與心臟記憶

RVP 包括右心室心尖部起搏（right ventricular apical pacing，RVAP）和右心室間隔部起搏（right ventricular septal pacing，RVSP），是臨床上應(yīng)用最廣泛的起搏術(shù)式，也是心臟記憶最常見(jiàn)的誘因。根據(jù)心臟記憶的“記憶”特點(diǎn)，RVP 停止后的T 波方向與起搏時(shí)的QRS 主波方向一致。因RVAP 和RVSP產(chǎn)生的QRS 波向量不同，故其產(chǎn)生的心臟記憶也不盡相同[3]。RVAP 時(shí)其QRS 波綜合向量朝向左后上，故產(chǎn)生的心臟記憶表現(xiàn)為T(mén) 波額面電軸朝向左上（-70°± 5°），心電圖上aVL 導(dǎo)聯(lián)T 波多為正向，而下壁導(dǎo)聯(lián)和胸前導(dǎo)聯(lián)多為負(fù)向[24]。RVSP 時(shí)的QRS 綜合向量朝向左下，其產(chǎn)生的心臟記憶表現(xiàn)為T(mén) 波額面電軸偏向下方（75.8°± 18.5°），心電圖上的下壁導(dǎo)聯(lián)T 波為正向，而胸前導(dǎo)聯(lián)可為負(fù)向；且因RVSP 時(shí)導(dǎo)線(xiàn)頭端位置在水平面上比RVAP 更靠后，故胸前導(dǎo)聯(lián)的T 波倒置不如RVAP 更深[3]。

3.2 雙心室起搏與心臟記憶

雙心室起搏是心力衰竭合并LBBB 患者心臟再同步治療的經(jīng)典術(shù)式，左心室心外膜和RVAP 的電信號(hào)相融合后，QRS 電軸偏向右上象限[25]。LBBB患者雙室起搏1～2 周后，自身心律下的T 波幅度、角度均較起搏前發(fā)生顯著變化，T 波向量與雙室起搏的QRS 波向量方向趨于一致[25-26]，即雙室起搏可誘發(fā)T 波記憶。LBBB 本身即可誘發(fā)心臟記憶，使T波向量偏向LBBB 時(shí)QRS 波向量的方向；而雙室起搏在LBBB 的基礎(chǔ)上再次誘導(dǎo)產(chǎn)生了新的心臟記憶，說(shuō)明心臟記憶有再學(xué)習(xí)和再適應(yīng)的特性[6]。

雙室起搏產(chǎn)生的心臟記憶與RVP 有所不同。Wecke 等[25]比較了心力衰竭伴L(zhǎng)BBB 患者雙室起搏和病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者行RVP 產(chǎn)生的心臟記憶，結(jié)果發(fā)現(xiàn)起搏1 周后前者的T 波向量變化角度遠(yuǎn)小于后者，這可能與兩種起搏術(shù)式起搏前T 波向量與起搏時(shí)QRS 波向量夾角不同有關(guān)（雙室起搏接近90°，RVP 約180°），也可能是心力衰竭患者心臟適應(yīng)性低下且發(fā)生緩慢的緣故?？傊?，心力衰竭患者雙室起搏產(chǎn)生的心臟記憶不如非結(jié)構(gòu)性心臟病患者RVP 相關(guān)心臟記憶顯著。

3.3 希浦系統(tǒng)起搏與心臟記憶

希浦系統(tǒng)起搏（His bundle-Purkinje system pacing，HPSP）是目前最接近生理的起搏方式，包括希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）和左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）。HPSP 相關(guān)的心臟記憶與RVP 和雙室起搏均不同，表現(xiàn)為“反常心臟記憶”現(xiàn)象，即HPSP 后心電圖上原異常除極所致心臟記憶消失[27]。一項(xiàng)回顧性研究觀察了79 例RVP 升級(jí)為HBP 的患者，其中53 例患者觀察到了RVP 停止后心電圖上的心臟記憶現(xiàn)象，而HBP 2～12周以后心臟記憶均消失[28]。此外，Zhong 等[29]報(bào)道了一例患者RVAP 1 周后出現(xiàn)心臟記憶，但LBBP 40 d 后心臟記憶基本消失。需注意的是，上述研究中的“反常心臟記憶”現(xiàn)象均為HPSP 后原異常除極所致心臟記憶消失，但HPSP 本身是否可在心室傳導(dǎo)正?；颊哒T發(fā)心臟記憶尚未見(jiàn)報(bào)道。

4 心臟記憶的臨床意義

4.1 心臟記憶與心肌缺血的鑒別

起搏相關(guān)心臟記憶和缺血性T 波改變的經(jīng)典表現(xiàn)均為心電圖上的T 波倒置，易引發(fā)混淆。尤其是特殊類(lèi)型的心肌缺血Wellens’綜合征，常表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)及下壁導(dǎo)聯(lián)T 波倒置而無(wú)ST 段和QRS 波改變[30]。心臟記憶作為心臟的適應(yīng)性電生理現(xiàn)象不需緊急處理，而心肌缺血往往需要急診冠狀動(dòng)脈造影。因此，臨床上迅速準(zhǔn)確鑒別這兩種T 波改變至關(guān)重要。

RVP 是臨床是最常見(jiàn)的心臟記憶誘因，其產(chǎn)生的心臟記憶和缺血性T 波改變的心電圖鑒別標(biāo)準(zhǔn)已有相應(yīng)報(bào)道。Shvilkin 等[24]通過(guò)回顧性比較13 例RVAP 誘發(fā)的心臟記憶及47 例缺血性T 波改變的心電圖，得出下述標(biāo)準(zhǔn)：（1）aVL 導(dǎo)聯(lián)T 波正向，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)T 波正向或位于等電位線(xiàn)；（2）胸前導(dǎo)聯(lián)最深T波倒置幅度＞下壁導(dǎo)聯(lián)。同時(shí)滿(mǎn)足這兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)診斷RVAP 導(dǎo)致的心臟記憶敏感性92%，特異性100%。近年來(lái)，RVSP 因比RVAP 室間同步性更好已成為起搏治療的主流術(shù)式。Suran 等[3]通過(guò)回顧性比較23 例RVSP 誘發(fā)的心臟記憶及26 例缺血性T 波改變的心電圖，得出下述標(biāo)準(zhǔn)：（1）aVF 導(dǎo)聯(lián)T 波正向；（2）aVF 導(dǎo)聯(lián)T 波振幅≥胸前導(dǎo)聯(lián)倒置最深的T波振幅絕對(duì)值；若小于胸前導(dǎo)聯(lián)倒置最深的T 波振幅絕對(duì)值，則必須滿(mǎn)足V5導(dǎo)聯(lián)為正向波、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)T波正向或位于等電位線(xiàn)。滿(mǎn)足以上標(biāo)準(zhǔn)診斷心臟記憶的敏感性91%，特異性92%。目前，雙室起搏等其他起搏術(shù)式產(chǎn)生的心臟記憶與缺血性T 波改變的鑒別尚未見(jiàn)報(bào)道。

需注意的是，起搏誘發(fā)的心臟記憶常表現(xiàn)為停止起搏后心電圖上的T 波倒置，但心臟記憶相關(guān)T波倒置也可出現(xiàn)在起搏心電圖上，更易與心肌缺血混淆。當(dāng)心室起搏發(fā)生融合波時(shí)，部分（真性融合波）或全部（假性融合波）自身心律時(shí)的心臟記憶成分會(huì)導(dǎo)致起搏心電圖上呈現(xiàn)出與QRS 波極性相反的T 波倒置，極易誤診為心肌損傷，通過(guò)縮短起搏器房室間期強(qiáng)制起搏可協(xié)助鑒別診斷[31]。

4.2 預(yù)測(cè)心室失同步性

RVP 是最廣泛應(yīng)用的心動(dòng)過(guò)緩起搏術(shù)式，但長(zhǎng)期RVP 會(huì)因心室失同步而對(duì)心功能產(chǎn)生負(fù)面影響，甚至導(dǎo)致起搏誘導(dǎo)性心肌病[32]。臨床上常用QRS 波時(shí)限初步判定心室同步性，但QRS 波時(shí)限較短僅說(shuō)明時(shí)間同步性好，卻不能體現(xiàn)空間同步性[33]。有些心室異常除極導(dǎo)致收縮不同步，但QRS 時(shí)限卻并不延長(zhǎng)，如不完全性束支阻滯等。

有研究初步發(fā)現(xiàn)，RVP 誘導(dǎo)的心臟記憶幅度與左心室收縮不同步程度顯著負(fù)相關(guān)[10，34]，與舒張功能不全（心室等容舒張期延長(zhǎng)，左心室充盈率降低）也成顯著負(fù)相關(guān)[35]。另一方面，RVP 時(shí)的基線(xiàn)QRS-T形態(tài)是影響心臟記憶幅度的最主要因素，其中QRS/T 幅度比與產(chǎn)生的心臟記憶幅度成強(qiáng)負(fù)相關(guān)[7]。因此，QRS-T 形態(tài)有望成為比QRS 時(shí)限更精準(zhǔn)的、預(yù)測(cè)RVP 后心室失同步性的心電工具。術(shù)者通過(guò)觀察不同起搏位點(diǎn)的QRS-T 形態(tài)選擇最佳起搏位點(diǎn)，以增加起搏后心室同步性，減輕RVP 對(duì)心功能的長(zhǎng)期負(fù)面影響。

4.3 潛在的致心律失常作用

心臟記憶最初被認(rèn)為是心臟的良性適應(yīng)性現(xiàn)象。近來(lái)，越來(lái)越多的證據(jù)表明，心臟記憶有潛在的致心律失常作用。從發(fā)生機(jī)制上看，心臟記憶可導(dǎo)致心室復(fù)極離散度增加[9]、QT 間期延長(zhǎng)[7]，而后者是心臟性猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[36]。此外，心臟記憶與心室晚除極部位鈣積聚有關(guān)[12]，而細(xì)胞內(nèi)鈣超載是導(dǎo)致心力衰竭和心律失常的關(guān)鍵因素[37-38]。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均證實(shí)，長(zhǎng)期RVP 有顯著的致心律失常作用。在RVP 3～5 周誘發(fā)心臟記憶的兔模型，其心室顫動(dòng)易感性比對(duì)照組更高且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[12]。最近，有學(xué)者報(bào)道了一例長(zhǎng)QT 綜合征（long QT syndrome，LQTS）患者因RVP 產(chǎn)生的心臟記憶發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速電風(fēng)暴[19]。因此，對(duì)于對(duì)合并心動(dòng)過(guò)緩、LQTS、服用導(dǎo)致QT 間期延長(zhǎng)藥物的RVP 患者，應(yīng)盡可能減少RVP 比例，并謹(jǐn)慎轉(zhuǎn)換起搏模式。

雙室起搏和HPSP 產(chǎn)生的心臟記憶幅度顯著小于RVP，預(yù)示這兩種起搏術(shù)式的致心律失常風(fēng)險(xiǎn)可能比RVP 更低。有研究報(bào)道雙室起搏和HPSP 后QTc 延長(zhǎng)的幅度顯著小于RVP[39-40]，這可能與前者產(chǎn)生的心臟記憶幅度更小有關(guān)，而QTc 更短也說(shuō)明雙室起搏和HPSP 相關(guān)的心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)更低。綜上，心臟記憶的潛在致心律失常作用是長(zhǎng)期RVP預(yù)后不良的機(jī)制之一，同時(shí)也解釋了雙室起搏和HPSP 的心臟保護(hù)作用。

5 結(jié)語(yǔ)

起搏治療作為心動(dòng)過(guò)緩和慢性心力衰竭伴心臟收縮不同步患者的有效治療手段廣泛應(yīng)用于臨床[41-42]，心室起搏相關(guān)心臟記憶也逐漸引起大家關(guān)注。心臟記憶除了作為缺血性T 波改變的鑒別診斷工具以外，還可預(yù)測(cè)心室失同步性，后者在生理性起搏領(lǐng)域有重要意義。此外，長(zhǎng)期RVP 的潛在致心律失常作用不容忽視，而雙室起搏和HPSP 的心臟記憶幅度更小，提示這兩種起搏方式在心臟保護(hù)方面優(yōu)于RVP。但是，目前相關(guān)的研究仍較少，心臟記憶在不同心室起搏治療中的作用及具體機(jī)制尚不明確。未來(lái)應(yīng)開(kāi)展相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究，以明確心室起搏與心臟記憶之間的關(guān)系及其相互影響。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突