高瑩，竇克非，高潤霖

心血管疾病是全球最主要的死亡原因。中國心血管疾病患病率及死亡率仍處于上升階段，推算心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)3.30 億，其中腦卒中1 300 萬，冠心病1 139 萬；心血管疾病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農村為46.66%，城市為43.81%[1]。中國心血管疾病負擔日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問題。

1 膽固醇是心血管疾病的關鍵致病因素

來自遺傳學研究、前瞻性流行病學隊列研究、孟德爾隨機研究和隨機干預試驗的證據(jù)有力且一致地證實，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）不僅是增加心血管風險的生物標志物，而且是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）病理生理過程中的致病因素[2]。美國在20 世紀80 年代實現(xiàn)了心血管疾病死亡率的下降，其中控制危險因素的貢獻約占50%，貢獻最大的是膽固醇水平的降低，占24.25%[3]。高膽固醇血癥通常被認為是西方富裕國家的一個特征，但由于飲食和行為習慣的改變以及降脂藥物的使用，膽固醇水平在全世界的分布情況已經發(fā)生明顯變化。針對非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平的全球調查顯示：1980 年，西歐國家如比利時、芬蘭等高收入國家人群的非HDL-C 水平位于全球前列，但2018 年這些國家非HDL-C 水平得到了很好的控制，排名降至后1/2；而東亞和東南亞人群的非HDL-C 水平升高幅度最為明顯，1980 年中國是非HDL-C 平均水平最低的國家之一，2018 年卻達到或超過了許多高收入西方國家的水平；2017 年，高非HDL-C 水平導致全球約390 萬人死亡，其中一半發(fā)生在東亞、東南亞和南亞，血脂相關風險在全球已重新定位[4]。據(jù)預計，2016～2030 年期間，中國心血管疾病患病率的上升和人口老齡化可能會使急性心肌梗死發(fā)病人數(shù)增加7 500 萬，腦卒中發(fā)病人數(shù)增加1.18 億，而心血管疾病的死亡人數(shù)將增加3 900 萬；而這期間如果有效控制高血壓和血脂異常，可避免1 000 萬～2 000 萬急性心肌梗死、800 萬～3 000 萬腦卒中以及300 萬～1 000 萬心血管疾病死亡，節(jié)省高達9 320 億美元醫(yī)療成本[5]。

2 我國血脂管理現(xiàn)狀

目前中國人群的血脂異常管理不容樂觀，血脂異常患病率持續(xù)增高，知曉率、治療率及控制率仍較低。2013～2014 年“中國慢性病與危險因素監(jiān)測”研究顯示：高總膽固醇、高LDL-C、低HDL-C 和高甘油三酯的患病率分別為6.9%、8.1%、20.4%和13.8%，較2010 年升高2～4 倍；ASCVD 高危人群中治療率僅5.5%，LDL-C 達標率僅25.5%；極高危人群中治療率僅14.5%，LDL-C 達標率僅 6.8%；農村高危/極高危居民的治療率更低，分別僅4.6%和11.5%[6]。大部分心血管疾病高?；颊叩脑\治以及二級預防患者的隨訪都在基層醫(yī)院，廣大的基層醫(yī)生是血脂異常管理的第一道防線，基層醫(yī)生對于心血管疾病的認識和治療是患者血脂管理的關鍵。而現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，我國社區(qū)醫(yī)院對于患者危險因素的管理亟待提高。PURE 研究評價了不同收入國家城市和農村社區(qū)心血管疾病患者二級預防的用藥情況，高收入國家他汀類藥物的使用率為66.5%，低收入國家使用率僅為3.3%；我國冠心病和腦卒中患者中他汀類藥物的使用率分別為2.0%和0.8%，在所有二級預防藥物中，他汀類藥物使用率最低[7]。DYSIS-China 研究發(fā)現(xiàn)：來自全國不同省市不同等級醫(yī)院的門診患者，在已經規(guī)律服用降脂藥物的基礎上，接近40%的患者血脂不達標；危險程度越高，達標率越低；一級、二級醫(yī)院的達標率低于三級醫(yī)院；他汀類藥物單藥治療占97.96%，聯(lián)合治療占比很低，僅2.04%[8]。2021 年發(fā)表的一項橫斷面研究分析了全國兩百余萬的社區(qū)居民，發(fā)現(xiàn)血脂異?；疾÷蕿?3.8%，ASCVD 患者中LDL-C 達標率為26.6%，高危患者中LDL-C 達標率為49.7%；49.7%的社區(qū)機構有他汀類藥物可用，農村診所缺乏可使用的他汀類藥物[9]。血脂異常已經成為公共健康問題，提高我國血脂異常的治療率和達標率是減少心血管疾病死亡的關鍵措施，基層醫(yī)院對于血脂管理的缺失是亟需解決的問題。

3 基層血脂管理面臨的困境

作為心血管疾病的危險因素之一，血脂異常與高血壓和糖尿病等有所不同，降脂治療的啟動通常不能只依靠血脂水平，降脂策略的制定更為復雜。血脂管理包括風險評估、確定降脂靶目標值、制定治療策略、隨訪和監(jiān)測不良反應等多個步驟。全球有多個心血管風險評分系統(tǒng)，包括美國的Framingham 危險評估模型[10]、EuroSCORE 危險評估模型[11]、WHO/國際高血壓學會（ISH）風險預測圖[12]、英國QRISK2 模型[13]等。我國也有自己的評分系統(tǒng)，如2016 年成人血脂異常防治指南中的總體心血管危險評估[14]、China-PAR 評估模型[15]等。這些風險評估體系往往需要收集患者多個危險因素信息，有的評分系統(tǒng)需要在線輸入數(shù)據(jù)才能得到最終結果，臨床醫(yī)生很難在患者就診時快速做出結論，難以識別一級預防中的高危人群。

降脂治療的過程中可能出現(xiàn)血脂不達標、藥物不耐受、依從性差等眾多問題。CPACS 研究顯示，2004～2006 年期間，我國急性冠狀動脈綜合征患者出院后1 年他汀類藥物停藥率達40%，醫(yī)生、患者、不良反應和費用原因各占一定比例[16]。有學者評估2013～2014 年天津市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中新處方他汀類藥物患者的依從性后發(fā)現(xiàn)，1 年后用藥依從性僅為20%，其中一級預防人群中他汀類藥物依從性良好（≥50%）可減少37%的主要不良心血管事件風險[17]。來自于美國34 萬余ASCVD 患者的數(shù)據(jù)顯示：與他汀類藥物依從性≥90%者相比，依從性＜50%者的全因死亡風險增加30%[18]。高他汀類藥物依從性可以減少不良事件，包括全因死亡、致死性和非致死性心血管事件。無論是一級預防還是二級預防，他汀類藥物的高依從性和長期的持續(xù)治療可以為高危患者帶來更大的臨床獲益[19]。在處理降脂治療過程的各種問題時，往往需要臨床醫(yī)生熟悉風險評估方法、降脂靶目標值、藥物作用機制和不良反應、隨訪監(jiān)測頻率等，對于醫(yī)生專業(yè)知識要求較高，通常需由血脂?？漆t(yī)生指導。2007 年我國發(fā)布了《中國成人血脂異常防治指南》[20]，2016 年進行了修訂[14]，2019 年《血脂異常基層診療指南》[21]及其實踐版[22]發(fā)表，這些指南結合了國內外臨床研究結果，參考國際指南制定標準，對國人血脂管理進行了詳細的介紹和指導，成為臨床醫(yī)生診治血脂異常的依據(jù)。上述指南篇幅較大，多以文字形式描述，不利于基層醫(yī)生實施。2008 年原中華人民共和國衛(wèi)生部提出加強適宜衛(wèi)生技術推廣[23]，2009 年建立了臨床路徑診治流程[24]，為廣大基層臨床醫(yī)生提供了標準化治療模式與治療程序，起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本和提高質量的作用。但是，目前1 212個臨床路徑不包含血脂異常診治。上述情況均不利于基層醫(yī)生進行血脂管理并達到全面改善心血管預后的目的。

4 提升基層血脂管理水平的策略

我國心血管疾病的防治形勢嚴峻?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》強調了防治重大疾病的必要性，并提出建立專業(yè)公共衛(wèi)生機構、綜合和專科醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“三位一體”的重大疾病防控機制。隨著醫(yī)療改革的深入，基層以及社區(qū)醫(yī)務工作者是防治心血管疾病的主力軍。提高基層醫(yī)生對血脂異常的認識和防治水平，對于降低人群整體心血管風險、防治ASCVD 有重要意義。未來在提升基層血脂管理水平的征途上，我們首先應建立能快速提升基層醫(yī)生血脂防治意識理念的簡化版指南，其中應包含能夠簡化和規(guī)范診治流程的血脂管理臨床路徑和適宜技術。其次，應建立血脂防治專病醫(yī)聯(lián)體網絡，通過培訓幫扶雙向轉診等形式，提升基層醫(yī)師血脂防治意識以及對具體防治方案的實施能力。同時，應制定血脂防治質量評價指標，通過對量化指標的監(jiān)控，區(qū)分不同醫(yī)療單位血脂防治工作的能力，以此為依據(jù)督促表現(xiàn)不能達標的醫(yī)療單位，達到整體提高血脂防治水平的目的。此外，患者自身對于血脂異常的理解和防治意識也是一個核心問題，今后應該通過多種形式的患者教育，達到最高程度的醫(yī)患配合，方能實現(xiàn)血脂防治的目標。

總之，建立流程清晰、操作簡單的適宜技術和綜合管理質控體系，將有助于推動基層血脂管理，實現(xiàn)心血管疾病的全面防控。

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