張維霞，張 娜，于清清

(山東省立第三醫(yī)院 山東濟南250031)

隨著我國老齡化人口日趨增多，骨質(zhì)疏松性骨折成為老年患者的常見疾病、多發(fā)疾病。傳統(tǒng)保守治療方法需要患者長期臥床，明顯增加了骨丟失，不利于骨折愈合，致殘率較高，對患者生活質(zhì)量影響明顯。椎體后凸成形術(shù)(PKP)是治療老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折的一種微創(chuàng)治療技術(shù)，其主要方法是椎體內(nèi)注入骨水泥，恢復(fù)椎體高度及強度，穩(wěn)定骨折端，重建脊柱穩(wěn)定性，緩解骨折疼痛，矯正脊柱后凸畸形。其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，是目前臨床上廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)治療技術(shù)。2015年10月1日～2019年11月30日，我科收治老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨患者175例，均采用PKP治療，經(jīng)長期隨訪總結(jié)，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨患者175例，共220個椎體，其中男78例(91個椎體)、女97例(129個椎體)，年齡48～95歲、平均71.5歲；胸椎治療142個，腰椎治療78個；合并冠心病、糖尿病、高血壓或肺炎等內(nèi)科疾病患者98例；術(shù)前查體發(fā)現(xiàn)，所有患者傷椎附近均存在明顯疼痛，無下肢無力、麻木及放射痛，無大小便異常等神經(jīng)、脊髓受壓癥狀，經(jīng)規(guī)范對癥治療后，癥狀未見明顯改善，術(shù)前X線片、MRI及脊柱CT檢查證實胸腰椎壓縮性骨折診斷明確，結(jié)合雙能X線吸收法測定骨密度，明確老年性骨質(zhì)疏松癥診斷。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，胸部及盆部適當墊高，避免影響呼吸，術(shù)前在C臂機透視下定位，于體表標記椎弓根位置，明確骨折及穿刺部位，常規(guī)手術(shù)部位消毒鋪巾，給予局部麻醉，麻醉成功后，用PKP穿刺針穿刺，透視下將穿刺針穿刺至椎體的前中1/3處，穿刺針尖正位透視位于椎弓根影內(nèi)側(cè)緣時，側(cè)位像在椎體后壁。確定穿刺針未進入椎管內(nèi)，然后置入工作導管，安放球囊，緩慢撐開球囊，確定椎體高度恢復(fù)滿意，退出擴張球囊，調(diào)制骨水泥，待骨水泥至拉絲期時，通過骨水泥注射器緩慢注入骨水泥，邊注射邊透視，確定骨水泥無滲漏，待骨水泥硬化后，退出工作套管，消毒后無菌敷料包扎。手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)觀察5～10 min，患者如無不適，可返回病房。

1.3 手術(shù)特點 此術(shù)式創(chuàng)傷小，局部麻醉下即可完成，避免了全身麻醉的多種風險，術(shù)后效果可靠，術(shù)后即刻減輕疼痛，時效性強，患者依從性較好，滿意率較高。通過術(shù)中球囊撐開復(fù)位，恢復(fù)了椎體的高度，注入骨水泥，有明顯支撐作用，維持椎體的高度，有效防止椎體的壓縮及塌陷。PKP治療緩解疼痛機制：一是可能與骨水泥的黏合作用及骨水泥的硬化后的錨定作用有關(guān)，通過以上作用使骨折的椎體黏合，減少了局部骨折的微動，同時增加了椎體及脊柱的力學穩(wěn)定性，因此減少了脊柱骨折對局部神經(jīng)及肌肉韌帶等組織神經(jīng)末梢的刺激左右；二是骨水泥在硬化過程中，會發(fā)生聚合反應(yīng)，該反應(yīng)中骨水泥會放熱，同時有一定毒性作用，從而破壞局部的神經(jīng)末梢及局部的炎癥因子及炎癥細胞，使椎體內(nèi)微環(huán)境發(fā)生變化，使神經(jīng)的敏感性降低，阻斷了炎癥因子的形成，從而減輕局部疼痛；另外，該術(shù)式手術(shù)時間短，術(shù)后可早期下床活動，一般術(shù)后第二天即可佩戴腰圍下床活動，減少了骨折保守治療長時間臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。早起活動還能避免長期臥床帶來的墜積性肺炎、壓力性損傷、尿路感染等并發(fā)癥，也避免了因長期臥床導致骨量丟失而加重骨質(zhì)疏松的惡性循環(huán)。因骨水泥固定了骨折端，增加并改善了脊柱骨折端穩(wěn)定性，從而減輕了骨折導致的疼痛，因此患者可早期功能鍛煉，可以促進腰背部肌肉組織的恢復(fù)，避免肌肉萎縮，預(yù)防脊柱后凸等畸形引起的胸腰背部疼痛、胃脹不適甚至直立困難等癥狀。

2 結(jié)果

本組患者均在局部麻醉下順利完成手術(shù)，患者術(shù)后疼痛癥狀緩解。術(shù)后第1天佩戴腰圍下床活動，部分患者有輕微腰部肌肉酸痛，但是能夠忍受，可以正常下床活動，夜間睡眠質(zhì)量改善。術(shù)后第2天復(fù)查X線片及CT顯示骨水泥填充良好，無明顯滲漏?；颊遃AS評分情況好轉(zhuǎn)，術(shù)前(7.43±0.76)分、術(shù)后第3天(1.14±0.31)分、術(shù)后3個月(1.01±0.25)分；患者運動能力好轉(zhuǎn)，術(shù)前(4.40±0.38)分、術(shù)后第3天(1.48±0.29)分、術(shù)后3個月(1.05±0.43)分。術(shù)后隨訪6～12個月，患者均恢復(fù)良好，未發(fā)生并發(fā)癥。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 由于大多數(shù)患者缺乏疾病相關(guān)知識，加之患者擔心術(shù)后后遺癥或者發(fā)生并發(fā)癥等，容易產(chǎn)生恐懼、焦慮等負性情緒。應(yīng)針對患者具體心理狀態(tài)，耐心向患者解釋經(jīng)皮椎體成形術(shù)的安全性、可靠性及微創(chuàng)技術(shù)，通過講解手術(shù)成功案例，消除患者術(shù)前恐懼、焦慮心理，取得患者配合與理解，增強患者治療信心。

3.1.2 術(shù)前準備 協(xié)助患者完成術(shù)前檢查。囑患者戒煙酒，床旁指導患者進行腹式呼吸及深呼吸鍛煉；囑其避免食用辛辣刺激的食物，并預(yù)防感冒。術(shù)前糾正患者貧血狀態(tài)及改善水電解質(zhì)及酸堿平衡。術(shù)前注意監(jiān)控血壓，維持血壓在可接受手術(shù)的范圍內(nèi)。術(shù)前監(jiān)控患者血糖水平，糖尿病患者主要控制飲食，服用短效降糖藥物可至術(shù)前晚，長效降糖藥物在術(shù)前2～3 d停用，應(yīng)用胰島素控制血糖者應(yīng)用至術(shù)日晨。指導患者練習床上大小便，避免術(shù)后發(fā)生尿潴留及便秘?；颊咝g(shù)中取俯臥位，術(shù)后需要適當制動，因此術(shù)前要適應(yīng)俯臥位，指導患者自行鍛煉。具體方法：協(xié)助患者取俯臥位，頭偏向一側(cè)，胸部和兩肩處墊一小軟枕，下腹部及骨盆雙側(cè)髂嵴處使用大軟枕，雙手臂置于肩部前方，肘關(guān)節(jié)向前屈曲以增加舒適感，俯臥時間逐漸延長，患者可耐受的情況下，每次俯臥時間應(yīng)超過30 min，2次/d。指導患者術(shù)前皮膚清潔，做好術(shù)區(qū)備皮工作。術(shù)日晨監(jiān)測患者生命體征，如有發(fā)熱、咳嗽等病情變化，應(yīng)及時通知醫(yī)生。進手術(shù)室前取下義齒及各種裝飾，交予陪人保管。準備手術(shù)所需物品器械、影像學資料等，隨同患者一起帶入手術(shù)室。

3.2 術(shù)后護理 術(shù)后監(jiān)測患者生命體征變化，密切觀察患者雙下肢感覺、肌力及大小便情況，觀察患者手術(shù)部位疼痛情況、有無滲血，術(shù)后嚴密觀察患者是否發(fā)生胸痛，呼吸困難等癥狀。護理人員備齊搶救用物，發(fā)現(xiàn)異常及時遵醫(yī)囑對癥處理。本組患者均采用局部麻醉，患者術(shù)后若無惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀即可進食，但是因患者多為老年人，其胃腸功能較差，應(yīng)指導其進食清淡且富有營養(yǎng)的食品，逐漸增加含鈣和維生素豐富的食物。在患者病情允許的情況下，鼓勵其早期下床活動，預(yù)防壓力性損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后穿刺處用無菌敷料覆蓋24～48 h,注意觀察穿刺處有無疼痛及滲血、滲液情況，去除敷料后用碘伏消毒，術(shù)后3 d可用清水清洗，注意避免使用堿性肥皂清潔。

3.3 康復(fù)訓練 術(shù)后平臥2 h，避免翻身運動，此臥位有利于骨水泥進一步聚合反應(yīng)，以完全硬化，達最大強度。4 h后開始練習深呼吸。6 h后在護士協(xié)助下進行軸線翻身。術(shù)后第1天如無頭暈等不適，可在腰圍保護下按起床的三部曲下床活動，指導患者掌握“下床活動三部曲”的方法(臥、坐、立各30 s)。術(shù)后指導患者進行腰背部功能及肌肉力量的訓練，功能及康復(fù)訓練要循序漸進，避免腰部二次損傷，以不感到疲勞為宜。

4 討論

骨質(zhì)疏松性骨折亦稱為脆性骨折，是指輕微的外力作用而導致的骨折的發(fā)生，且發(fā)生率隨年齡增長而不斷增長，給患者帶來諸多痛苦，患者生活質(zhì)量明顯下降[1-2]。治療骨質(zhì)疏松癥常常采用保守方法，需要患者長時間臥床，但是因老年人大多伴有心臟病、腦血管病等病史，長期臥床可能會誘發(fā)或加重心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)感染，甚至危及生命[3]。另外，由于骨質(zhì)疏松患者本身骨折愈合能力較差，常出現(xiàn)失用性肌肉萎縮，甚至出現(xiàn)殘疾，目前對骨質(zhì)疏松性骨折患者常采用微創(chuàng)手術(shù)治療，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、手術(shù)效果確切及術(shù)后恢復(fù)時間短的優(yōu)勢。有研究表明，PKP治療可減少患者疼痛，促使患者早期下床活動，促進功能恢復(fù)，使患者生活質(zhì)量得到明顯改善[4-5]。也有研究表明，部分患者因術(shù)后得不到有效護理及健康指導，而發(fā)生多次多部位骨折[6]。同時骨質(zhì)疏松性骨折的患者大多為老年人，常伴有多種內(nèi)科疾病，部分患者依從性較差，對健康指導、術(shù)后護理未引起足夠重視。因此，對骨質(zhì)疏松性骨折患者的護理也尤為重要。本研究總結(jié)分析提示，術(shù)前有效溝通能消除患者不良心理術(shù)前評估應(yīng)了解患者既往病史，術(shù)前應(yīng)對患者進行體位耐受訓練；術(shù)后應(yīng)注意檢測患者生命體征，觀察患者病情變化，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)鼓勵患者術(shù)后早期下床活動；同時，給予患者專業(yè)的康復(fù)指導。

綜上所述，PKP是治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折的有效辦法，可提高患者生活質(zhì)量，緩解患者癥狀，而配合積極護理亦十分重要，可減輕患者疼痛，促進患者術(shù)后恢復(fù)。