王新麗，宋均英，劉 敏，吳林林，俞 亮

(棗莊市立醫(yī)院 山東棗莊277100)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指各種肺內(nèi)外致病因素(排除心源性因素)所致的急性進行性缺氧性呼吸衰竭[1]。目前俯臥位通氣作為ARDS的輔助治療手段已廣泛應用于臨床。俯臥位通氣是指在患者機械通氣時將其置于俯臥式體位，以改善患者氧合狀態(tài)的治療性體位措施[2]。最早由Bryan[3]于1974年提出，該體位已經(jīng)作為一種肺保護性通氣策略在臨床實踐中廣泛應用。大量的研究[4-5]表明在ARDS早期，給予患者足夠時間的俯臥位通氣，可有效改善重度ARDS患者的氧合，提高患者生存率。2016年一項459個ICU中ARDS患者的現(xiàn)狀調(diào)查顯示，在557例重度ARDS患者中，僅有16.3%的患者實施了俯臥位通氣來改善氧合狀況[6]。目前，國內(nèi)缺乏多中心的隨機對照研究，俯臥位通氣在國內(nèi)的應用情況尚無具體數(shù)據(jù)。國內(nèi)外研究結果顯示，俯臥位通氣的實施尚未做到及時、有效，可能與醫(yī)務人員風險評估不足、相關知識掌握不全等因素相關。清單管理是指在某項管理活動中，詳細分析流程，建立管理臺賬，并對操作流程的具體內(nèi)容進行細化、量化，并形成管理清單，列舉清晰明細的管理內(nèi)容，指導管理工作開展[7]，是一種重細節(jié)、重質(zhì)量、重基礎、重落實、力爭在每個環(huán)節(jié)上精益求精的工作管理模式[8]。2020年我科將清單管理應用于俯臥位通氣患者的安全管理中，科室自行設計了ARDS患者俯臥位通氣自查清單，將俯臥位通氣的適應證、操作流程、具體分工、并發(fā)癥預防等相關內(nèi)容設計在表格內(nèi)，經(jīng)過系統(tǒng)培訓，應用于俯臥位通氣患者，并在使用過程中不斷改進完善，取得了滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 清單管理小組組長由重癥醫(yī)學科護士長擔任，小組包括8名成員。其中，醫(yī)生2名、主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名，均取得國家重癥醫(yī)學專科資質(zhì)；臨床護士5名，其中主任護師1名、主管護師3名、護師1名；重癥醫(yī)學科工作時間≥8年，具有豐富的臨床護理經(jīng)驗。呼吸機治療師1名，從事重癥臨床呼吸治療工作1年。重癥小組成員通過查閱文獻，結合科室實際情況，對操作過程進行查檢，組織開展臨床調(diào)研、制訂詳細的自查清單、清單應用臨床、應用效果反饋等4個階段落實清單管理。

1.2 方法

1.2.1 清單的設計方法 根據(jù)小組調(diào)研的結果對科室內(nèi)開展的俯臥位通氣現(xiàn)況進行討論和分析。參考2019年《急性呼吸窘迫管理指南》[9]，結合臨床實踐制訂“俯臥位通氣操作清單”，依據(jù)俯臥位的操作流程將操作過程分為俯臥位通氣前準備、俯臥位通氣中監(jiān)測、俯臥位通氣后處理及不良事件統(tǒng)計3個階段，按照每個流程需要完成的內(nèi)容進行討論，制定操作具體內(nèi)容及人員職責分工，清單管理小組成員達成統(tǒng)一意見后，確定清單初稿。再按照“計劃-行動-觀察-反思”的過程，對自查清單不斷進行完善、修改，最后確定俯臥位通氣操作清單。清單具體內(nèi)容共有4個維度，涵蓋28個具體條目；包括操作前的核查(3個條目)、俯臥位通氣前的準備(9個條目)、俯臥位通氣中的監(jiān)測(10個條目)、俯臥位通氣后的處理及不良事件的統(tǒng)計(6個條目)，涵蓋了俯臥位通氣前的準備、俯臥位通氣中的監(jiān)測重點、俯臥位通氣后的處理等各環(huán)節(jié)。

1.2.2 科室人員培訓 2020年5月，小組負責人對科室人員進行全員培訓，培訓內(nèi)容包括俯臥位通氣的目的和意義、俯臥位通氣過程中相關應急事件的處置、俯臥位通氣操作流程、自查清單的規(guī)范使用要求及填寫方法等。使用要求包括：①首先醫(yī)生確定患者無俯臥位通氣禁忌證，下達俯臥位醫(yī)囑，責任護士對患者的基本情況進行相應的風險評估，符合要求進行俯臥位通氣前準備；②俯臥位通氣前、中、后由醫(yī)生、責任護士、呼吸機治療師應用自查清單逐條核查，完成后在相應條目上打勾確認執(zhí)行，對于未落實部分，需按照要求進行逐一完善；③俯臥位通氣中，護理組長監(jiān)督責任護士規(guī)范使用自查清單，并負責記錄操作的開始及結束時間，操作過程中如發(fā)生相關的不良事件，應在操作結束后，由責任護士進行登記。培訓 1 周后進行考核，每隊由 5人組成，包括醫(yī)生 1 名、護士 3 名，呼吸治療師 1 名、進行模擬操作，確保人人過關。

1.2.3 自查清單的使用 按照俯臥位通氣自查清單逐項核查，具體內(nèi)容包括：操作前患者核對、物品準備以及患者的準備，與患者家屬簽署知情同意書，俯臥位通氣過程的重點監(jiān)測以及俯臥位通氣的處理。選擇重癥醫(yī)學科2020年9月～2021年8月實施俯臥位通氣的30例患者作為研究組。納入標準：①實施俯臥位通氣的ARDS患者，符合ARDS柏林標準[10]；②生命體征平穩(wěn)；③家屬知情同意并自愿參加。排除標準：面部、頸部外傷、脊柱未固定者；近期行開胸、開腹手術患者；燒傷致大面積皮膚破潰患者；顱內(nèi)高壓；大咯血；需行心肺復蘇或除顫的高?；颊遊11]。按照清單使用要求和方法，嚴格執(zhí)行俯臥位通氣流程。回顧性統(tǒng)計2019年9月～2020年8月使用清單管理前接受俯臥位通氣的21例作為對照組，觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生率、俯臥位通氣持續(xù)時間、呼吸機使用時間及醫(yī)務人員滿意度等方面情況。

1.2.4 自查清單的整理與存檔 操作結束后，由責任護士整理放入病例資料內(nèi)，在患者出院或轉出ICU時，將自查清單取出，在科室存檔1年。

1.3 效果評價 ①俯臥位通氣相關不良事件發(fā)生情況：包括顏面部水腫、壓力性損傷、氣道相關并發(fā)癥、誤吸、血流動力學紊亂等。不良事件發(fā)生率(%)=不良事件發(fā)生例數(shù)/研究周期內(nèi)實施俯臥位通氣的例數(shù)×100%。②俯臥位通氣平均持續(xù)時間、呼吸機平均使用時間。③醫(yī)務人員滿意度：采用科室自行設計的滿意度調(diào)查問卷，內(nèi)容包括患者安全、操作效率、醫(yī)護配合3個維度，問卷的每個條目均設置“滿意、基本滿意、一般、不滿意”4項?？倽M意度(%)=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)+一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 兩組俯臥位通氣相關不良事件發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組俯臥位通氣相關不良事件發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組俯臥位通氣平均持續(xù)時間和呼吸機平均使用時間比較 見表2。

表2 兩組俯臥位通氣平均持續(xù)時間和呼吸機平均使用時間比較

2.3 兩組醫(yī)務人員滿意度比較 見表3。

表3 兩組醫(yī)務人員滿意度比較(例)

3 討論

3.1 降低俯臥位通氣并發(fā)癥發(fā)生率 本研究結果表明，清單式管理可以降低因設備、物品、管路、人員管理方面等原因導致的不良事件的發(fā)生?？剖抑朴喌母┡P位通氣自查清單可及時發(fā)現(xiàn)操作中存在的問題和被忽略的細節(jié)，減少護理隱患的發(fā)生[12]。俯臥位通氣技術需要專業(yè)的團隊相互配合才能達到更好的效果。ARDS 患者本身病情復雜、變化快，有創(chuàng)操作及監(jiān)測的管路多，實施過程中發(fā)生不良事件的頻次高。俯臥位通氣自查清單涵蓋了俯臥位操作的全部流程，使用前按照清單進行身份識別、物品準備；實施過程中做到全面監(jiān)測，對于監(jiān)測的項目逐項核對，及時發(fā)現(xiàn)不良事件的發(fā)生，確保患者的安全。自查清單可有效指引醫(yī)務人員按照流程操作，保證每一步操作按照規(guī)定的先后順序進行，自查清單有明確的職責分工，每個人按照自己的任務逐項完成，并在清單上打勾，杜絕了任務的遺漏，減少了相關不良事件的發(fā)生。此外，自查清單內(nèi)容包括了不良事件的記錄，為質(zhì)量跟蹤提供了參考，為護理質(zhì)量改進提供了依據(jù)。

3.2 延長俯臥位平均持續(xù)時間，縮短呼吸機平均使用時間 俯臥位通氣是通過體位的改變，增加了肺組織背側的通氣、使肺內(nèi)胸腔壓梯度均一化，從而改善患者的通氣，降低呼吸機相關肺損傷的發(fā)生[13]。 Munshi等[2]對2129例俯臥位通氣患者的數(shù)據(jù)進行Meta分析，結果顯示通氣持續(xù)時間超過12 h的患者，病死率顯著下降。米潔等[14]研究指出，每天持續(xù)對重癥ARDS患者開展16 h以上的俯臥位通氣，有助于降低病死率。目前，雖然沒有俯臥位通氣持續(xù)時間的標準，但是依據(jù)目前研究提示通氣持續(xù)時間應不低于12 h。清單式管理的應用，讓醫(yī)務人員在操作過程中有章可循。醫(yī)務人員的規(guī)范操作、患者的舒適、安全，降低了意外事件的發(fā)生，延長了俯臥位通氣平均持續(xù)時間，縮短了呼吸機平均使用時間，增強了俯臥位通氣的效果。

3.3 提高臨床護理工作效率和醫(yī)務人員滿意度 護理的安全管理涉及臨床多個環(huán)節(jié)和操作流程，護士僅憑借個人經(jīng)驗、流程完成俯臥位通氣技術的操作缺乏重點性、條理性。通過清單式管理，設計的清單內(nèi)容具體、步驟清晰，醫(yī)務人員可逐項執(zhí)行，有效提高工作效率。同時，清單式管理通過對標準和流程的梳理，對醫(yī)務人員進行標準化、同質(zhì)化的培訓，規(guī)范了醫(yī)務人員的操作，避免了由于人力資源不足、工作繁忙、護理中斷事件、記憶力不足、專業(yè)知識掌握不到位等原因所導致的失誤和工作的遺漏。清單管理的應用既能幫助高年資護士打破習慣性思維，為患者提供標準化、同質(zhì)化的操作與護理；又能指導年資較低的護士準確掌握操作要點，用相對簡單、思路清晰的方法完成整個操作。醫(yī)務人員對清單管理在俯臥位通氣中的作用給予充分的肯定，表示自己專科能力得到了提升，醫(yī)務人員的滿意度明顯提高。

俯臥位通氣能有效改善患者氧合指標、降低病死率，已得到專家的廣泛認可。本研究創(chuàng)新點在于將清單管理應用于ARDS患者的俯臥位通氣中，不僅優(yōu)化了俯臥位通氣的操作流程，同時使該項技術的流程更加科學化，操作更加同質(zhì)化、精細化。根據(jù)我院實際情況制訂了涵蓋俯臥位通氣全過程的自查清單，在俯臥位通氣過程中有效降低不良事件的發(fā)生率，延長俯臥位通氣平均持續(xù)時間，縮短呼吸機平均使用時間，使醫(yī)務人員滿意度明顯提高，值得推廣使用。