王 潔，楊德敏，王秀文

(上海市復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心 上海市201102)

藥品暴露風(fēng)險是指能產(chǎn)生職業(yè)危害的藥品，如致癌性、致畸形或其他可損害器官的毒性藥物，即使醫(yī)務(wù)人員調(diào)配危害藥物的劑量較小，但長期頻繁接觸，其積蓄作用同樣可產(chǎn)生慢性損傷[1]。既往由于醫(yī)療設(shè)施條件有限，護理人員常處在有限條件中配置藥物，院內(nèi)管理不夠明確，增加醫(yī)護人員藥品暴露風(fēng)險的同時也影響藥物配置質(zhì)量，難以保證患者安全用藥[2]。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展，各機構(gòu)對院內(nèi)藥物管控流程及安全設(shè)施建設(shè)也逐漸完善，從半封閉半開放式向全密閉式方向轉(zhuǎn)換，將分散在有限病區(qū)的配置室集中在潔凈、密閉環(huán)境單獨進行，分配獨立操作臺與藥物分類，明確人員專業(yè)分工與合作，提高操作安全性與藥物治療水平，靜脈藥物配置中心(PIVAS)在此趨勢下應(yīng)運而生。PIVAS是由藥劑人員、護理人員共同組成的流程機構(gòu)，按照醫(yī)囑經(jīng)藥劑師審核的處方配置全靜脈營養(yǎng)、細胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物，為臨床提供優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品及藥學(xué)服務(wù)，在符合《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》[3]條件與依據(jù)藥物特性設(shè)計的操作環(huán)境下進行[4]。護理人員因藥品調(diào)配緣故可受手部疲勞、抽吸阻力大影響，容易被針尖刺傷，且長期與藥物存在同一環(huán)境，仍存在一定藥品暴露風(fēng)險，如無菌操作不夠嚴(yán)謹(jǐn)導(dǎo)致加藥時產(chǎn)生體表接觸、藥物配置禁忌了解不夠而產(chǎn)生毒性反應(yīng)、處理醫(yī)療廢物產(chǎn)生接觸等[5]。因此，臨床應(yīng)針對護士藥品暴露風(fēng)險給予更合理化、規(guī)范化培訓(xùn)與管控。循證分析是指基于證據(jù)的實踐，將已知專業(yè)知識與個人經(jīng)驗相結(jié)合制訂最佳方案，以科學(xué)性為中心評價證據(jù)效度的理論體系。模塊化培訓(xùn)(MES)是以技能培訓(xùn)為核心的教學(xué)模式，根據(jù)崗位任務(wù)為依據(jù)確定模塊，以實際崗位工作完成為主線，從崗位工作規(guī)范出發(fā)，培養(yǎng)護理人員合格的崗位工作能力。為降低PIVAS護士藥品暴露風(fēng)險，本研究探討循證分析支持下MES在降低PIVAS護士藥品暴露風(fēng)險中的作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取上海市復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院PIVAS工作的護士15名，入崗前均經(jīng)過系統(tǒng)性基礎(chǔ)培訓(xùn)，工作符合《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》與《藥品管理法》[3,6]規(guī)定，均為女性，年齡32～50(43.57±5.13)歲；工作年限10～28(19.15±5.16)年；職位：護士長1名、護士14名；受教育程度：大專以下3名，大專及以上12名。實施前后PIVAS工作人員無崗位變動或離職人員。

1.2 方法 實施前采用常規(guī)管理模式流程，包括合理管控藥品資源、核對、錄入醫(yī)囑、配藥、消毒等。實施后采用循證分析支持下MES管理模式流程，具體操作如下。①通過循證醫(yī)學(xué)支持下展開MES，以所學(xué)操作、理論知識與個人工作經(jīng)驗相結(jié)合，確定本次循證問題，如加強管理制度、如何避免藥品暴露風(fēng)險、提高護士崗位能力，查閱相關(guān)文獻與本院職業(yè)暴露事件，制訂針對性改善措施。②成立MES小組：a.由護士長帶領(lǐng)護士收集并劃分PIVAS全部工作職能，分析其職能所需掌握知識與技能，動員護士工作時帶入“正在進行xx職能/任務(wù)”問題，圍繞藥物配置工作思考該職能主線，并記錄分化流程，如藥物配置、物資管理、潔凈區(qū)控制、職業(yè)防護等，在每項職能中了解并掌握所需知識與操作，包括信息錄用、藥物沖配技術(shù)、無菌操作、凈化設(shè)備及藥物知識等。b.將所收集職能劃分為單項模塊，所需操作與知識劃分為學(xué)習(xí)單元，遵從一個模塊負責(zé)一項任務(wù)的原則靈活組合，如藥物沖配模塊職能為沖配前準(zhǔn)備-更衣-沖配-復(fù)核-清場，其沖配技能對應(yīng)學(xué)習(xí)單元為開放窗口-無菌操作原則-注射器使用-安瓿瓶吸藥法-腸胃外靜脈營養(yǎng)-三腔袋-化療泵-七步洗手法-廢棄物處理；臨床藥學(xué)模塊職能為臨床干預(yù)-不合理處方處理-不良反應(yīng)申報及登記，其臨床藥物對應(yīng)學(xué)習(xí)單元為藥物配置細則-配藥順序提示-藥物禁忌證；潔凈區(qū)模塊職能為質(zhì)控檢查-沉降菌檢查-表面菌檢查-紫外燈檢查，其潔凈區(qū)對應(yīng)學(xué)習(xí)單元為凈化系統(tǒng)使用-水平層流臺使用-生物安全柜使用-設(shè)施維護與檢修。c.將職能模塊按照規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、簡潔原則制成統(tǒng)一培訓(xùn)格式，以主體內(nèi)容與附加信息兩部分組成，主體包括模塊名稱、培訓(xùn)目的、具體步驟與注意事項(特殊情況處理方式、易發(fā)生錯誤)，附加信息包括制訂依據(jù)(符合PIVAS管理標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)合經(jīng)驗總結(jié))、參與人員、學(xué)習(xí)時間等。③將培訓(xùn)格式制成《PIVAS模塊管理手冊》，作為崗位培訓(xùn)總綱，并建立考核標(biāo)準(zhǔn)，每年進行一次修整與整合，確保手冊可隨藥學(xué)服務(wù)發(fā)展不斷改進。④以《PIVAS模塊管理手冊》為準(zhǔn)，按照模塊難度與學(xué)習(xí)順序根據(jù)護士個人情況進行培訓(xùn)，如實習(xí)護士進行1周PIVAS相關(guān)知識(我院概況、模塊簡析、藥事法律法規(guī))了解。⑤每個模塊培訓(xùn)結(jié)束后由護士進行講解與試演，帶教護師進行評價，總結(jié)不足之處。整個模塊手冊培訓(xùn)結(jié)束后，根據(jù)模塊內(nèi)容挑選技術(shù)、理論知識點制訂筆試、操作考試并予以評分。

1.3 觀察指標(biāo) ①實施前后制訂藥品暴露調(diào)查問卷，反映實施前后藥品暴露事件發(fā)生情況。②比較實施前后護士對操作及理論知識了解程度，我院基于《藥品管理法》標(biāo)準(zhǔn)自擬量表，包括物資管控、藥物配置流程、藥學(xué)知識、潔凈區(qū)管控、應(yīng)急處理5個維度，每個維度20個條目，每個條目計1分，總分為100分。預(yù)調(diào)查Cronbach′s α為0.774。③比較實施前后護士工作壓力源量表指數(shù)[7]，包括專業(yè)與工作、工作量與時間分配、環(huán)境與資源、護理與質(zhì)控、管理與人際，共5個維度，每個維度7個條目，采用1～4評分法，分?jǐn)?shù)越高表示壓力程度越大。預(yù)調(diào)查Cronbach′s α為0.877。

2 結(jié)果

2.1 實施前后實際藥品暴露事件發(fā)生情況比較 調(diào)查對象參與數(shù)量分析：所有研究對象均完成調(diào)查，發(fā)放藥品暴露情況調(diào)查表15份，有效回收率100%，實施前藥品暴露機會共231次，其中細胞毒類藥物43例、化學(xué)消毒劑21例、安瓿瓶損傷75例、針劑損傷66例、醫(yī)療垃圾26例；實施后藥品暴露機會共167次，其中細胞毒類藥物33例、化學(xué)消毒劑17例、安瓿瓶損傷52例、針劑損傷47例、醫(yī)療垃圾18例。實施后藥品暴露機會較實施前下降27.71%。

2.2 實施前后護士操作及理論知識了解程度比較 見表1。

表1 實施前后護士操作及理論知識了解程度比較(分，

2.3 實施前后護士工作壓力源量表指數(shù)評分比較 見表2。

表2 實施前后護士工作壓力源量表指數(shù)評分比較(分，

3 討論

PIVAS是為臨床合理管控藥物調(diào)配流程形成的機構(gòu)，增加藥物有效調(diào)配率的同時也降低護士藥品暴露風(fēng)險，但長期與藥物接觸，仍不可避免藥品風(fēng)險暴露事件發(fā)生，其中加藥環(huán)節(jié)在藥品配置中起著關(guān)鍵作用，護士在配置藥物過程中抽吸瓶加藥時產(chǎn)生不同微粒氣溶膠或起霧，在安全柜周形成一定程度堆積后與其他藥物相互糅雜，可形成不同濃度細胞毒性藥物，護理人員長期暴露在這種藥物環(huán)境下，藥物毒性積蓄體內(nèi)，引起臟器損傷或致癌可能[8]。潘丹丹等[9]研究顯示，藥物接觸時間與職業(yè)護士暴露風(fēng)險指數(shù)呈正相關(guān)。因此，護士在PIVAS工作中應(yīng)著重提高無菌意識與知識水平，充分認(rèn)識職業(yè)防護重要性，朱敬蕊等[10]研究也證實了這一點。

循證醫(yī)學(xué)是近年來臨床研究與實踐的重大轉(zhuǎn)變，其概念普及與發(fā)展正在與醫(yī)療體系不斷融合。既往臨床醫(yī)學(xué)以經(jīng)驗為主，而循證分析是指以臨床基礎(chǔ)為證據(jù)，通過個人經(jīng)歷與收集資料佐證準(zhǔn)確性，可概括為“遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)”。有研究表明，臨床實習(xí)教學(xué)中融入循證醫(yī)學(xué)理念有利于提高教學(xué)質(zhì)量與學(xué)生臨床思維能力[11]。其循證方式涵蓋于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的各大層面，包括決策、護理、藥學(xué)、衛(wèi)生學(xué)等，應(yīng)用于臨床中以獲得最佳臨床結(jié)果與決策質(zhì)量。MES基于明確教學(xué)目標(biāo)，以素質(zhì)能力為核心，將一種崗位全部職能分解為不同任務(wù)，根據(jù)實際所需使技能與理論知識中相結(jié)合，使學(xué)員通過記憶、理解得以靈活應(yīng)用，最終轉(zhuǎn)化為解決問題與做出決策的行動，側(cè)重于能力與素質(zhì)培養(yǎng)。MES具有針對性強、教學(xué)方向與目的明確的特點，將每個模塊與學(xué)習(xí)單元分為獨立知識點，又可組合成完整體系。有研究顯示，MES有助于提高醫(yī)護人員理論知識與操作水平，且適用層面廣泛[12]。

本研究結(jié)果顯示，實施后藥品暴露機會較實施前下降27.71%，護士物資管控、藥物配置流程、藥學(xué)知識、潔凈區(qū)管控、應(yīng)急處理了解程度均高于實施前(P<0.05)，護士工作壓力指數(shù)低于實施前(P<0.05)；表明循證分析支持下MES可降低PIVAS護士藥品暴露風(fēng)險。其原因在于成立MES小組能有效分配培訓(xùn)任務(wù)并制訂計劃，強調(diào)能力本位理念，將不同崗位職能分配為模塊，并對其崗位內(nèi)容重新組合，有效提高解決問題能力。護士長帶領(lǐng)護士收集劃分PIVAS全部工作職能有助于護士深層次了解該崗位所需技能與知識，使其思維清晰，工作時目標(biāo)明確，降低加藥、配藥過程中不良事件與藥品暴露風(fēng)險；將收集職能與操作知識分別劃分為單項模塊與學(xué)習(xí)單元可使培訓(xùn)過程中達到每個職能具有獨立、完整特性，使一項任務(wù)僅在一個模塊中完成，讓護士培訓(xùn)時得到信息目標(biāo)單一，增強培訓(xùn)針對性與崗位嚴(yán)謹(jǐn)性，有助于護士對崗位目標(biāo)定位清晰；將職能模塊制成統(tǒng)一培訓(xùn)格式，可讓護士將所學(xué)知識與技能融入日常工作中，增強PIVAS管理制度的實用性，將以往工作錯誤示范作為附加信息可避免護士工作流程中重復(fù)犯錯，進一步降低藥品暴露風(fēng)險；根據(jù)《PIVAS模塊管理手冊》并按照實際情況合理進行培訓(xùn)不僅能防止知識點遺漏，也能避免帶教護士表達水平不同等因素干擾培訓(xùn)效果，有利于護士保持學(xué)習(xí)熱情，每個職能模塊進行講解演練也能起到激勵作用，保持培訓(xùn)效果，提高PIVAS護士整體工作素質(zhì)。整個模塊手冊培訓(xùn)結(jié)束后，進行考核評分進一步查漏補缺，提高護士基礎(chǔ)能力水平。在循證分析支持下開展培訓(xùn)可結(jié)合日常工作實際情況優(yōu)化培訓(xùn)方案，使實際操作更嚴(yán)謹(jǐn)，降低藥品暴露可能性。

綜上所述，循證分析支持下MES可降低PIVAS護士藥品暴露風(fēng)險，提高PIVAS護士整體工作素質(zhì)水平，值得臨床推廣。目前模塊化職能崗位未有明確經(jīng)驗借鑒，希望未來有更多PIVAS成員共同參與并實踐運用，促進PIVAS崗位培訓(xùn)中發(fā)展，降低護理人員藥品暴露風(fēng)險。