封 崢，岳 巖

《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》顯示，中國成人2型糖尿病患病率為10.4%，未診斷糖尿病比例達63%[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)國際癌癥研究機構(gòu)(international agency for research on cancer,IARC)報告顯示，2012年全球新發(fā)惡性腫瘤病人1 409萬例，肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、前列腺癌仍是主要惡性腫瘤。據(jù)《中國癌癥發(fā)病與死亡2003—2007》《中國腫瘤》等報道，2003年—2012年女性乳腺癌發(fā)病率的平均年度變化百分比為3.55%。乳腺癌死亡率平均年度變化百分比為3.87%[2]。流行病學(xué)顯示，伴有糖尿病或高血糖的乳腺癌病人，腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的風險明顯高于血糖正常的病人。因乳腺癌復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移所致癌性傷口占惡性腫瘤所致癌性傷口的62%[3-4]。癌性傷口又稱惡性腫瘤傷口，是指原發(fā)癌、局部或遠處腫瘤轉(zhuǎn)移到皮膚后導(dǎo)致的開放性和(或)有滲出的惡性皮膚潰爛，產(chǎn)生蕈狀物，表現(xiàn)為腔洞、皮膚表面開放性傷口、皮膚結(jié)節(jié)或從皮膚表面生長擴散出的結(jié)節(jié)，是一種無法愈合的傷口，會伴隨病人直到死亡[5]。此類傷口會有大量滲液，伴惡臭、出血、疼痛及癌腫周圍皮膚受損。本例病人為乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移合并糖尿病及巨大癌性傷口的病人，通過全身治療和局部傷口規(guī)范化的護理，收效明顯，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

病人，女，47歲，既往有糖尿病病史6年。病人分別于2010年行左乳癌保乳術(shù)+左腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理示乳腺組織見多灶性分布的中高級別導(dǎo)管內(nèi)癌，伴小葉癌化，術(shù)后行TA方案(紫衫類藥物+蒽環(huán)類藥物)輔助化療，33次放療+枸櫞酸托瑞米芬片(樞瑞)內(nèi)分泌治療。2014年行左乳單純切除術(shù)+右腋窩淋巴結(jié)分期術(shù)，術(shù)后病理示左乳腺內(nèi)浸潤性導(dǎo)管癌Ⅲ級，術(shù)后口服化療藥。2016年右側(cè)淋巴結(jié)穿刺，示浸潤性腺癌，行內(nèi)分泌治療及化療，病灶進展迅速，全身狀態(tài)持續(xù)惡化。2019年1月病人就診外科換藥室，可見病人右乳、腋窩及背部出現(xiàn)菜花樣變癌性傷口，大小為30 cm×40 cm，邊緣不齊，傷口創(chuàng)面有大量膿性液體，觸之出血，惡臭(0級)，疼痛評分10分。配合醫(yī)生給予全身化療、精心傷口護理后，傷口變?yōu)?0 cm×20 cm，病人舒適度明顯改善，生活質(zhì)量提高。

2 傷口護理

2.1 傷口局部評估 使用傷口評估三角、TIME原則對癌性傷口進行全面評估，并拍照留存。對傷口進行細菌培養(yǎng)，做藥物敏感性試驗，根據(jù)結(jié)果選用有效抗生素進行全身抗感染治療。

2.2 全身評估 評估病人的全身情況，如營養(yǎng)、用藥、凝血功能、神經(jīng)系統(tǒng)及心理狀況等，同時評估病人的家庭及社會支持情況。病人體質(zhì)指數(shù)(BMI)21 kg/m2，血生化檢驗結(jié)果示，白蛋白53 g/L；血紅蛋白(Hb)76 g/L，醫(yī)療診斷為低蛋白血癥、貧血、2型糖尿病。遵醫(yī)囑給予對癥治療，內(nèi)分泌會診給予口服降糖藥。

2.3 氣味的管理 據(jù)多項研究顯示，氣味對于病人及照顧者的影響最大[6]。癌性傷口的氣味產(chǎn)生常見原因：①腫瘤破潰后，壞死組織內(nèi)各種微生物大量繁殖，分解壞死組織，產(chǎn)生腐臭味及讓人不愉快的氣體[7]。②癌性傷口的大量壞死組織中厭氧菌繁殖會產(chǎn)生腐臭味，給病人本人及家人帶來社交障礙，引起不良情緒。③癌性傷口會產(chǎn)生大量滲液，敷料吸收壞死組織或滲液后排放的混雜氣味。④可能與腫瘤本身產(chǎn)生的氣味有關(guān)。根據(jù)傷口氣味分級法，本例病人判定為0級(一入房間/病房/診室即聞到氣味)。通過文獻指引采用甲硝唑溶液反復(fù)沖洗傷口創(chuàng)面，動作輕柔，避免出血，減輕疼痛。甲硝唑為抗菌性藥物，針對厭氧菌的效果最佳。孫向紅等[8]對3例重度惡臭的惡性腫瘤傷口病人在換藥前使用1%甲硝唑溶液沖洗，2周后氣味均減輕，生活質(zhì)量明顯得到改善。國外同樣有文獻報道甲硝唑凝膠可直接用于傷口表面，減輕傷口的氣味[9]。在換藥過程中將病人妥善安置在單獨換藥室，減輕病人心理負擔。病人的病房環(huán)境要求通風良好、干凈舒適，具有最佳溫濕度，同時病人應(yīng)注意保暖。

2.4 滲液管理 癌性傷口會有大量液體滲出，往往是因為癌細胞能夠分泌血管通透性因子，致使血管通透性增加，引起血漿蛋白和纖維素大量滲出，當合并感染時滲出液量會增加[10]。大量滲液會直接影響病人的生活質(zhì)量，尤其對于社交活動造成非常大的干擾，從而使病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒[11]。本例病人癌性傷口的滲出液量每日1 000～1 500 mL，導(dǎo)致病人每日需頻繁更換衣物，對病人本人及家屬的生理心理造成不良影響。癌性傷口的管理目標是“減輕傷口癥狀、提高病人舒適度”[12]，本案例采用傳統(tǒng)敷料及新型敷料聯(lián)合使用的方法收集滲液，不同的敷料對于傷口滲液會產(chǎn)生不同效果。新型敷料的使用可以促使纖維蛋白及壞死組織溶解，促進肉芽組織生長，減輕疼痛。本病例中內(nèi)層敷料使用含銀脂質(zhì)水膠體[13]，可對病原微生物或細菌、病毒產(chǎn)生殺傷作用，同時不粘連傷口，避免下次換藥去除敷料時產(chǎn)生牽拉痛及出血，是傷口接觸層的最佳選擇。中層敷料使用吸水性強的敷料，本病例使用藻酸鹽類敷料，此敷料具有很強的吸收滲液的能力,鎖住滲液形成親水性凝膠；同時含有鈣離子，具有止血的作用，臨床被廣泛使用[14]。外層敷料選取傳統(tǒng)敷料棉墊覆蓋包扎，從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度出發(fā)，可以減少病人的花費。對于傷口周圍的皮膚管理同樣至關(guān)重要，要及時更換敷料，避免滲液對于周圍皮膚的刺激，或使用皮膚保護膜噴灑，隔離滲液的浸漬，保持皮膚的完好。

2.5 疼痛護理 有研究指出，疼痛是困擾癌癥病人的主要癥狀之一，癌性傷口病人55%～95%都曾經(jīng)歷過疼痛[15]。傷口的疼痛程度會受傷口發(fā)生部位、侵犯組織的深度或破壞的程度、有無神經(jīng)侵犯以及暴露的神經(jīng)末梢、病人對于疼痛的敏感度、止痛藥的使用效果等的影響。換藥過程中注意操作應(yīng)輕柔，選用自溶性清創(chuàng)或保守外科器械清創(chuàng)，盡可能減少刺激。同時指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服用止痛藥，本案例病人口服鹽酸曲馬多緩釋片，提高病人舒適度。轉(zhuǎn)移病人注意力或積極的心理暗示也可以有效緩解病人的不適癥狀。

2.6 出血護理 因癌細胞的異常增殖及對周圍組織的侵犯，導(dǎo)致癌性傷口處血管壁功能異常，極易出血，且不易止血?；熕幬锏穆?lián)合使用以及疾病的進展都會影響病人的凝血功能，因此在換藥過程中要及時觀察、合理規(guī)避、盡早干預(yù)，盡量減少換藥頻次，減少敷料對于創(chuàng)面的刺激或粘連造成的二次出血。若病人出現(xiàn)敷料粘連在傷口創(chuàng)面時，可用生理鹽水浸濕后去除。關(guān)注病人的自身感受，監(jiān)測化驗室檢查結(jié)果，若發(fā)現(xiàn)異常，及時配合醫(yī)生實施干預(yù)。

2.7 血糖管理 動物實驗和流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病是乳腺癌的高危因素之一，在乳腺癌病人中約有20%的病人合并糖尿病。糖尿病病人的組織血流減少，使組織處于缺氧狀態(tài)，因而中性粒細胞、白細胞的吞噬能力下降，造成傷口感染[16-17]。長期的高血糖狀態(tài)會使病人營養(yǎng)代謝紊亂、發(fā)生血管病變、致使傷口的成纖維細胞功能退化以及組織的修復(fù)能力下降，延遲傷口愈合。對于本例病人需要內(nèi)分泌、營養(yǎng)科醫(yī)生多學(xué)科聯(lián)合會診，制訂合理方案，控制血糖在最佳范圍，避免傷口感染加重。飲食行為一般會影響病人自身的血糖控制水平，遵循糖尿病飲食標準十分必要。

2.8 全身治療 癌性傷口的形成主要是因為原發(fā)病的惡性進展，所以要配合醫(yī)療采取放化療+內(nèi)分泌治療+靶向藥物的聯(lián)合方案。

3 討論

癌性傷口是難以治愈的傷口，提高病人舒適度是傷口管理的主要目標。癌性傷口的氣味、滲液、出血等會嚴重影響病人的生理、心理、社會活動，給病人及其家庭帶來沉重負擔，甚至造成病人自我封閉或社交障礙；同時對于護理人員也是護理的難點與重點[18]。本研究通過有效的護理方法控制癌性傷口的氣味，減少滲液，配合全身治療，使癌性傷口得到明顯改善，幫助病人及其家屬樹立了治療的信心。