周 丹，邱智超，金筠菁，楊 蕾

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)是集中收治危重病人的診療場(chǎng)所，也是多重耐藥菌如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA)、鮑曼不動(dòng)桿菌(acinetobacter baumannii,AB)等醫(yī)院感染的高發(fā)場(chǎng)所。重度感染是ICU危重病人的主要死亡原因之一，醫(yī)療界對(duì)ICU醫(yī)院感染控制的重視程度不斷提高，即便如此，ICU醫(yī)院感染的發(fā)生率仍居高不下[1]。據(jù)調(diào)查，綜合醫(yī)院ICU醫(yī)院感染的總體發(fā)生率為9.66%～10.59%，其中二級(jí)醫(yī)院為8.60%，三級(jí)醫(yī)院為10.53%[2-4]。ICU環(huán)境中的高頻接觸物體是造成ICU醫(yī)院感染傳播的重要媒介物質(zhì)。目前在ICU的感染控制中，更多的精力用在醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生和導(dǎo)管的管控中，忽略了ICU環(huán)境及物品表面的細(xì)菌污染在微生物傳播中所起的作用。本研究在充分文獻(xiàn)檢索基礎(chǔ)上，分析ICU環(huán)境及物品表面的污染在ICU醫(yī)院感染傳播中的重要作用，詳細(xì)闡述ICU環(huán)境和物品表面污染導(dǎo)致ICU醫(yī)院感染傳播的原理，重點(diǎn)綜述ICU的環(huán)境、物品表面消毒隔離措施，為以后ICU的醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

1 ICU病房環(huán)境與醫(yī)院感染的相關(guān)性

1.1 高頻接觸物體概念 高頻接觸物體是指醫(yī)務(wù)人員的診療活動(dòng)及病人的日常生活中接觸、使用頻率較高的物體。病人床單位中，床欄、床面、治療車、床頭柜和輸液泵為高頻接觸物體或物體表面，其中床欄的接觸頻率最高[5]。診療環(huán)境中接觸頻率排名前5位的物體或物體表面為病房門把手、電話、電腦、血?dú)夥治鰞x面板、治療車上的剪刀[6-7]；醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)接觸頻率排名前5位的物體或物體表面為茶水壺[8-10]、女更衣室門把手、放口罩及帽子的抽屜把手、餐廳桌面、男更衣室門把手[5]。高頻接觸物體表面均有不同程度的微生物定植現(xiàn)象[11-12]。

1.2 ICU床旁隔簾病原菌定植現(xiàn)況 ICU床旁隔簾的微生物數(shù)量從使用第3日開始逐步增加，連續(xù)使用5周，隔簾表面的微生物數(shù)量達(dá)高峰，進(jìn)入重度污染狀態(tài)[13-14]。醫(yī)務(wù)人員通過手拉隔簾這一操作可將微生物傳播至病人床單位[15-16]。一項(xiàng)研究對(duì)采集的360份床旁隔簾標(biāo)本進(jìn)行分析，總體細(xì)菌污染率為54.44%；清洗頻率為每月1次，ICU床旁隔簾的污染率為28.89%；普通病房的床旁隔簾污染率為48.89%，清洗頻率為每3個(gè)月1次，隔簾的污染率更高[15]。綜上所述，ICU床旁隔簾是保護(hù)病人隱私和防塵的重要工具，實(shí)際使用過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其清潔、消毒的管理措施并不完善，沒有統(tǒng)一的規(guī)范，大多借助經(jīng)驗(yàn)實(shí)施，并且隔簾面積很大，拆裝工序復(fù)雜，臨床工作繁忙，清潔工作大多由工人實(shí)施，缺少有效的監(jiān)管，因而床旁隔簾成為ICU醫(yī)院感染的傳播媒介之一。ICU床旁隔簾總體污染率雖低于普通病房，但是隔簾標(biāo)本中分離出的多重耐藥菌種類和數(shù)量遠(yuǎn)高于普通病房。因此，ICU床旁隔簾的清潔、消毒、滅菌應(yīng)作為ICU醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)工作之一，形成切實(shí)可行的消毒、滅菌方案，加大監(jiān)管力度和檢測(cè)頻率，降低床旁隔簾的污染程度。

1.3 ICU洗手池污染狀況 洗手池是ICU必要設(shè)備之一，是ICU醫(yī)護(hù)人員手清潔的主要場(chǎng)所，在ICU不同功能的洗手池中，使用頻率較高的是工作人員手清潔洗手池[17]。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，正常使用情況下，水龍頭本身以及水龍頭周圍70 cm范圍內(nèi)污染較為嚴(yán)重，且水龍頭出水口到周圍環(huán)境檢測(cè)出的多為同一種細(xì)菌[17]。70 cm以外的區(qū)域細(xì)菌數(shù)量減少，但是仍然存在細(xì)菌定植現(xiàn)象。其次，洗手池臺(tái)面上放置物品，如手消毒劑、肥皂、盆栽、吸水抹布等，可導(dǎo)致水池周圍清潔不徹底，遺留衛(wèi)生死角，成為細(xì)菌的培養(yǎng)基和傳播介質(zhì)。綜上所述，洗手池是ICU內(nèi)重要的污染源之一，洗手池1 m范圍內(nèi)，不應(yīng)放置清潔物品以及病人使用過的物品。清潔人員應(yīng)重視水龍頭本身及周圍環(huán)境的徹底清潔、消毒，醫(yī)務(wù)人員在使用水龍頭的過程中，應(yīng)采取措施盡量避免水滴飛濺，必要時(shí)與周圍物品之間加物理隔斷。不同區(qū)域的水池不能混用，加強(qiáng)ICU內(nèi)洗手池消毒效果監(jiān)測(cè)頻率，避免含菌氣溶膠的形成和傳播。

1.4 ICU空調(diào)濾網(wǎng)微生物沉積 中央空調(diào)過濾網(wǎng)能夠攔截微生物[18]，檢測(cè)空調(diào)過濾網(wǎng)上積塵可以作為質(zhì)量管理的一種測(cè)量方法，是研究ICU室內(nèi)環(huán)境中空氣污染水平的結(jié)局指標(biāo)之一[19]。通風(fēng)系統(tǒng)回風(fēng)口濾網(wǎng)積塵和室內(nèi)環(huán)境污染具有相關(guān)性[20]。有研究顯示，空調(diào)回風(fēng)口濾網(wǎng)灰塵樣本中的微生物群落與室內(nèi)1個(gè)月空氣樣本中的微生物群落沒有差異，表明過濾網(wǎng)可能是ICU室內(nèi)環(huán)境的污染源之一[18]。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health,NIH)表示，80%的慢性感染與細(xì)菌和真菌形成的生物膜有關(guān)。形成生物膜的細(xì)菌存活時(shí)間從平均15 d延長(zhǎng)至平均36 d，其耐藥性、抵抗力、存活力都會(huì)增強(qiáng)。綜上所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范中央空調(diào)濾網(wǎng)的清潔、消毒，形成空調(diào)濾網(wǎng)管理方案，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)，分析濾網(wǎng)中的微生物水平和環(huán)境中微生物的相關(guān)性，制定對(duì)應(yīng)的環(huán)境管理策略，為病房的空氣管理、預(yù)防醫(yī)院感染提供依據(jù)。

2 ICU病房環(huán)境管理策略

2.1 合理選擇環(huán)境消毒劑，根據(jù)物品特性設(shè)置消毒頻次

2.1.1 消毒劑種類選擇 消毒劑指用于殺滅傳播媒介上的微生物使其達(dá)到消毒或滅菌要求的制劑。包括滅菌劑、高效消毒劑、中效消毒劑和低效消毒劑。研究顯示，ICU環(huán)境分離出的菌株已經(jīng)對(duì)臨床常用的消毒液產(chǎn)生不同程度的抗性[21]。其中，鮑曼不動(dòng)桿菌等革蘭陰性桿菌的消毒劑抗性問題較突出[22-23]。有研究驗(yàn)證了二氧化氯在ICU醫(yī)療環(huán)境中清潔消毒效果優(yōu)于常規(guī)含氯消毒劑[24]。綜上所述，醫(yī)院感染管理不斷朝著“精細(xì)化管理、精準(zhǔn)化感控”方向發(fā)展，消毒劑的選擇也是如此，在進(jìn)行ICU環(huán)境物體表面消毒時(shí)，建議先進(jìn)行物體表面菌株的消毒劑最小抑菌濃度實(shí)驗(yàn)，根據(jù)耐藥結(jié)果合理選擇、使用消毒劑。應(yīng)根據(jù)致病菌的抗力特征選用敏感的消毒劑，保證消毒劑的使用濃度和作用時(shí)間，一次性將致病菌株殺滅。在日常預(yù)防性消毒工作中避免長(zhǎng)期使用同類消毒劑，宜選取多種消毒劑輪換使用，同時(shí)嚴(yán)格做好消毒劑的儲(chǔ)存、配制及使用濃度監(jiān)測(cè)。

2.1.2 消毒頻次設(shè)置 高頻接觸物體表面在同一醫(yī)療環(huán)境、消毒標(biāo)準(zhǔn)下，隨著時(shí)間的推移，消毒后抑菌時(shí)間段不同，如床欄和監(jiān)護(hù)儀按鈕消毒后抑菌合格時(shí)間在8 h以上，微量泵、洗手液按壓開關(guān)、鼠標(biāo)、病歷小于8 h。綜上所述，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)物體表面被接觸頻率和受污染概率設(shè)置環(huán)境物體表面清潔和消毒的頻次，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療環(huán)境感染控制的精準(zhǔn)管理。如微量泵、監(jiān)護(hù)儀等醫(yī)療設(shè)備，操作較為頻繁，必須增加表面擦拭消毒的頻次，由每日2次改為每日3次，即07:00、15:00、23:00進(jìn)行擦拭消毒，使消毒的間歇期小于8 h，以維持有效消毒效果[25-26]。但是同一個(gè)研究結(jié)果并不會(huì)適用于所有的ICU，不同?？艻CU高頻接觸物體種類不同，具體的消毒頻次設(shè)置需要建立在前期充分的調(diào)查分析基礎(chǔ)之上，建議有量化的檢測(cè)數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，制訂細(xì)化、多元化、有針對(duì)性的消毒方案，促進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量和水平的提高。

2.1.3 使用消毒濕巾 消毒濕巾的使用流程簡(jiǎn)單，消毒后處理較為便捷，其刺激和腐蝕性對(duì)清潔使用者的身體損害最小，已開始廣泛應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境物體表面消毒。分析消毒濕巾在ICU清潔消毒中的應(yīng)用效果[27]，含季銨鹽類消毒劑的濕巾擦拭消毒ICU物體表面，菌群的陽性率由消毒前的17.92%下降到消毒后的0.83%，說明消毒濕巾可有效降低物體表面耐藥菌污染水平。結(jié)合臨床實(shí)際，研究者認(rèn)為目前消毒濕巾實(shí)際應(yīng)用過程中存在以下問題：消毒濕巾種類和廠家繁多，對(duì)于消毒濕巾的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、使用方法無統(tǒng)一規(guī)范。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用過程中，大多參照消毒濕巾廠家制定的使用說明書或者自身的經(jīng)驗(yàn)，缺乏成熟的使用方案，給以后開展消毒濕巾消毒效果的相關(guān)研究帶來不便[26]。目前階段對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用消毒濕巾的研究重點(diǎn)應(yīng)放在規(guī)范和指南的制定方面。

2.2 實(shí)施ICU環(huán)境篩查策略 環(huán)境篩查是指專業(yè)檢驗(yàn)人員采用專門的檢測(cè)方法對(duì)ICU環(huán)境中的高頻接觸物體表面定期進(jìn)行多重耐藥菌篩查，以提高ICU環(huán)境中高頻接觸物體表面消毒管理的質(zhì)量[28]。實(shí)施ICU環(huán)境篩查策略可以有效減少ICU物體表面多重耐藥菌的定植，降低病人感染風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，研究者認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)將環(huán)境篩查策略納入部門醫(yī)院感染預(yù)防的規(guī)章制度之中，依托團(tuán)隊(duì)協(xié)作形成完善的環(huán)境篩查策略，包括篩查的頻率、負(fù)責(zé)篩查人員、擬篩查的高頻接觸物體種類、環(huán)境篩查策略的監(jiān)督人員等。環(huán)境篩查不以獎(jiǎng)懲為目標(biāo)，而是將結(jié)果反饋至相應(yīng)的部門責(zé)任人，依據(jù)篩查結(jié)果制訂相應(yīng)的環(huán)境整改策略，比如增加地面消毒頻率，增加窗簾清洗頻次，將抹布更換為消毒濕巾等，最終使得病房的環(huán)境消毒效果形成持續(xù)改進(jìn)的PDCA環(huán)。但是作為一種管理策略，實(shí)施的前提必須有領(lǐng)導(dǎo)力的支持、團(tuán)隊(duì)協(xié)作的保障和部門成員的執(zhí)行力，缺乏上述條件，環(huán)境篩查策略可能會(huì)流于形式。

2.3 失效模式與效應(yīng)分析在ICU醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用 失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effects analysis,FMEA)是一種前瞻性的管理模式，是在行動(dòng)之前就認(rèn)清問題并進(jìn)行預(yù)防問題發(fā)生的分析。FMEA由失效模式(failure mode,FM)及效應(yīng)分析(effects analysis,EA)兩部分組成[29]。有研究嘗試將FMEA應(yīng)用于ICU導(dǎo)管的感染預(yù)防中，結(jié)果顯示醫(yī)院感染發(fā)病率、醫(yī)院感染例次發(fā)病率分別由4.98%、6.89%降至2.37%、3.14%[29]。說明風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法對(duì)于發(fā)現(xiàn)和降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)是行之有效的方法。FMEA單獨(dú)應(yīng)用于ICU環(huán)境管理中的案例尚未見報(bào)道，可嘗試將其應(yīng)用于ICU導(dǎo)管管理、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理中，篩選出高危、中高危風(fēng)險(xiǎn)因素后，制訂對(duì)應(yīng)的解決方案，例如增加床單元擦拭消毒頻次，強(qiáng)化終末消毒，對(duì)ICU進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，將FMEA應(yīng)用在ICU環(huán)境因素管理中的應(yīng)用效果直接納入科室質(zhì)量考核，該研究設(shè)想的有效性還有待在以后的研究中進(jìn)行驗(yàn)證。

2.4 分區(qū)分色環(huán)境消毒管理 醫(yī)院病房?jī)?nèi)人員流動(dòng)較大，不同區(qū)域人員之間可以隨意走動(dòng)，不同區(qū)域的地面環(huán)境存在交叉感染可能[30]。分區(qū)分色環(huán)境消毒管理主要是通過區(qū)域的劃分和清潔用具的分區(qū)管理，對(duì)病人周圍環(huán)境采用目視化分區(qū)域管理，按照清潔、污染、半污染分區(qū)分色，清潔物品對(duì)應(yīng)按照分區(qū)分色管理，如多重耐藥菌感染病人周圍環(huán)境均用藍(lán)色抹布，普通病人周圍環(huán)境均用黃色抹布，辦公區(qū)域環(huán)境均用綠色抹布，使用后分色分區(qū)集中處理[31]。綜上所述，分區(qū)分色環(huán)境管理是行之有效的醫(yī)院感染預(yù)防方案，可以作為一種常規(guī)工作程序應(yīng)用于病房環(huán)境管理中，也可以用于疫情防控期間公共場(chǎng)所的環(huán)境管理。

2.5 ICU空氣凈化方案 醫(yī)院環(huán)境中的空氣污染是導(dǎo)致醫(yī)院感染傳播的重要因素[32]，ICU傳統(tǒng)的空氣消毒方法有紫外線、臭氧、化學(xué)消毒劑等，但是這些方法都存在一些弊端，對(duì)人體產(chǎn)生化學(xué)刺激，只能在無人的狀態(tài)下才能使用，在空氣消毒的同時(shí)不能進(jìn)行診療活動(dòng)[33]。實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)的空氣凈化是遏制空氣傳播的關(guān)鍵。動(dòng)態(tài)空氣凈化方法有空氣凈化器和層流系統(tǒng)兩大類，層流系統(tǒng)可對(duì)空氣持續(xù)消毒凈化，殺菌效果強(qiáng)、作用持久，但運(yùn)營(yíng)成本高、維護(hù)工作量大，推廣應(yīng)用有一定難度，尤其難以在醫(yī)療水平、監(jiān)管能力薄弱的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展。根據(jù)以上情況，研究者認(rèn)為，條件受限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以嘗試在病房、辦公室等場(chǎng)所使用空氣凈化器作為ICU環(huán)境空氣凈化的替代措施[34]，使用空氣凈化器對(duì)ICU空氣也能起到動(dòng)態(tài)凈化的效果，但是要增加吸痰等有創(chuàng)操作前后的空氣凈化時(shí)間。即便空氣凈化器成本和使用靈活度優(yōu)于空氣層流系統(tǒng)，但是建設(shè)現(xiàn)代化的ICU空氣層流系統(tǒng)已經(jīng)成為ICU空氣凈化發(fā)展的必然趨勢(shì)[31]。

3 小結(jié)

綜上所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)院感染發(fā)生、傳播的高發(fā)區(qū)域，收治重病人的ICU更是多重耐藥菌感染頻繁暴發(fā)的場(chǎng)所。醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)建立了嚴(yán)格的消毒隔離制度，但是病房?jī)?nèi)環(huán)境物體表面的清潔、消毒容易成為醫(yī)院感染管理工作中的漏洞，存在無統(tǒng)一規(guī)范、監(jiān)管不到位、操作人員不專業(yè)等問題，致使病房中的高頻接觸物體、高危物品成為醫(yī)院感染傳播過程中非常重要的媒介物質(zhì)。未來的醫(yī)院感染預(yù)防可以從制度和流程出發(fā)，將環(huán)境物體的管理列入醫(yī)院感染管理工作的重點(diǎn)，從實(shí)際著手，利用先進(jìn)的檢測(cè)方法分析環(huán)境中的高危因素，制訂針對(duì)、具體、可操作的解決方案，多管齊下，保障病人床單位、診療環(huán)境、空氣、地面、消毒物品均安全有效，為病人營(yíng)造安全無污染的康復(fù)環(huán)境，最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生的可能。