姜玉婷 張 莉 楊 玲

（1 山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科，山東 泰安 271000；2 山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科，山東 泰安 271000）

烏梅丸出自張仲景《傷寒論：厥陰病與脈象辨證論治》第338條，是治療厥陰病的主要方劑。其方劑組成為：烏梅300枚、黃連16兩、附子6兩、當(dāng)歸4兩、細(xì)辛6兩、干姜10兩、黃柏6兩、桂枝6兩、人參6兩、蜀椒4兩共10味藥組成[1]。綜觀烏梅丸中酸味藥、辛味藥苦味藥與甘味藥并用，寒熱互用，攻補(bǔ)兼施。本方在《傷寒論》中原用于治療吐蛔證[2]。傳承千年，后世醫(yī)家因其為厥陰證主方，凡是病機(jī)屬寒熱錯(cuò)雜、厥陰風(fēng)動(dòng)的病證，多以烏梅丸加減治療，由此烏梅丸的臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大[3]，也包括用于惡性腫瘤的治療干預(yù)?，F(xiàn)代醫(yī)家將烏梅丸或改良方應(yīng)用于惡性腫瘤的臨床治療已取得一定進(jìn)展。筆者通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)乳腺癌的臨床表現(xiàn)多有寒熱錯(cuò)雜，陰陽(yáng)乖違之象，符合厥陰證的病機(jī)，且與烏梅丸的主治相契合。本文擬探討從厥陰證角度運(yùn)用烏梅丸治療乳腺癌作用機(jī)理，為應(yīng)用烏梅丸治療乳腺癌的提供理論支持。

1 理論基礎(chǔ)

中醫(yī)將乳腺癌稱為“乳巖”“乳石癰”等，作為當(dāng)代女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，乳腺癌占全球女性惡性腫瘤發(fā)病率的25%[4]。我國(guó)每年新增病例約23萬(wàn)例，且以3%～4%的比率逐年遞增[5]。關(guān)于乳腺癌的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家論述頗多，其中正氣虛，臟腑陰陽(yáng)失調(diào)之為本，氣郁、痰凝、瘀血結(jié)聚為標(biāo)是多數(shù)醫(yī)家認(rèn)可的基本病機(jī)。乳腺癌發(fā)病與肝脾腎三臟關(guān)系密切，臨床表現(xiàn)多有寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)并現(xiàn)的特點(diǎn)，符合厥陰主癥的特征，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)肝氣郁結(jié)為乳腺癌臟腑病機(jī)的關(guān)鍵，而肝為足厥陰經(jīng)所絡(luò)屬之臟，故經(jīng)絡(luò)辨證則將乳腺癌歸辨為厥陰病[6]。

1.1 厥陰病與乳腺癌 提到厥陰，眾所周知是“陰盡陽(yáng)生”。如果陰進(jìn)陽(yáng)退則生寒，陰陽(yáng)的整個(gè)趨勢(shì)在向寒轉(zhuǎn)化，反過(guò)來(lái)說(shuō)，陽(yáng)進(jìn)陰退則生熱，如此陰陽(yáng)往復(fù)之間就形成一種開(kāi)合的勢(shì)態(tài)，就像是扇子左右擺動(dòng)就會(huì)產(chǎn)生風(fēng)。厥陰生理上由陰出陽(yáng)，這個(gè)過(guò)程就是陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，相互配合而成。人體處在這種狀態(tài)就充滿生機(jī)。如果陰陽(yáng)出入之機(jī)不順，就是所謂“陰陽(yáng)不相順接”的厥陰病。如果陰陽(yáng)不能和合交往，就形成動(dòng)蕩、碰撞，即“厥陰風(fēng)動(dòng)”，中醫(yī)稱此風(fēng)為賊風(fēng)，即有害之風(fēng)，而厥陰風(fēng)木的核心是肝，因?yàn)樨赎巸山?jīng)是以足厥陰肝經(jīng)為主的[7]。厥陰病，為什么會(huì)出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之象，這恰恰與前述講的陰陽(yáng)進(jìn)退有關(guān)，同時(shí)也跟肝木本身特點(diǎn)有關(guān)，因?yàn)楦螌倌拘惺軞庥谀I水，其氣盛則充養(yǎng)心火，所以肝木功能失常就可以引起水火的異常，引起寒熱錯(cuò)雜的現(xiàn)象。而虛實(shí)錯(cuò)雜則是因?yàn)楦螢閷④娭?，特點(diǎn)是體陰而用陽(yáng)，肝用易亢，肝體易虛，肝之陰體易消耗，陽(yáng)氣易浮動(dòng)，所以就容易呈現(xiàn)虛實(shí)錯(cuò)雜的狀態(tài)。通過(guò)以上論述，可進(jìn)一步明確厥陰主證陰陽(yáng)失調(diào)、寒熱錯(cuò)雜，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是其重要的病機(jī)。不同于其他經(jīng)絡(luò)的寒熱錯(cuò)雜證，厥陰的寒熱錯(cuò)雜是在寒熱錯(cuò)雜中夾有動(dòng)風(fēng)?！秱?辨厥陰病脈證并治》提出：“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥?！奔础瓣庩?yáng)氣不相順接”是導(dǎo)致厥證的基本病機(jī)[8]?！瓣庩?yáng)氣不相順接”同樣是乳腺癌發(fā)生發(fā)展的基本病機(jī)?！秲?nèi)經(jīng)?百病始生》指出：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也?！庇捎陉?yáng)氣不足不能有效推動(dòng)精血等陰性物質(zhì)的運(yùn)動(dòng)，而導(dǎo)致陰性物質(zhì)聚集，從而形成乳腺癌。由此可見(jiàn)，乳腺癌的發(fā)生與人體經(jīng)脈氣血津液的循環(huán)障礙，陰陽(yáng)氣不相順接密切相關(guān)。尤其當(dāng)乳腺癌極易轉(zhuǎn)移，癌毒循經(jīng)擴(kuò)散，與厥陰風(fēng)動(dòng)有許多相似之處。

1.2 厥陰經(jīng)與乳腺癌 乳房位于胸外體表，“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，病之所及”。乳房與肝經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)、心包經(jīng)均有密切關(guān)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出“足陽(yáng)明胃經(jīng)，行貫乳中；足太陰脾經(jīng)，絡(luò)胃上膈，布于胸中；足厥陰肝經(jīng)上膈，布胸脅繞乳頭而行；足少陰腎經(jīng)，上貫肝膈而與乳聯(lián)”。手厥陰經(jīng)的經(jīng)脈、與經(jīng)別和經(jīng)筋循行都經(jīng)過(guò)胸部。兩乳位于胸部，尤其乳腺癌轉(zhuǎn)移的器官也多為手足厥陰經(jīng)循行所過(guò)之處。故而乳腺癌與厥陰經(jīng)，尤其是足厥陰經(jīng)密切相關(guān)。

1.3 厥陰臟與乳腺癌 厥陰臟為心包與肝，外邪侵入厥陰，肝失疏泄而心包之火上炎，不能下溫腎水養(yǎng)肝木，導(dǎo)致人體氣機(jī)郁滯而不暢，各臟腑功能失調(diào)，陰陽(yáng)不能平衡而成病。當(dāng)前臨床大多數(shù)醫(yī)家將肝郁氣滯做為乳腺癌基本病機(jī)之一。肝與春氣相應(yīng)，春季陰盡陽(yáng)生，陽(yáng)氣初升尚處于萌芽狀態(tài)，肝本身易發(fā)生陽(yáng)氣虛餒的情況，當(dāng)肝陽(yáng)虛時(shí)，升動(dòng)無(wú)力失于條達(dá)，故而肝陽(yáng)虛而氣行不暢致郁，肝氣郁積化熱。形成陽(yáng)虛火郁寒熱錯(cuò)雜之證，如尤在涇所言：“餒弱之陽(yáng)伏而不布，必郁而化熱”。其機(jī)理即如《傷寒貫珠集》中所提到的“積陰之下，必有伏陽(yáng)”。金代醫(yī)家竇漢卿指出：“乳巖乃陰極陽(yáng)衰，虛陽(yáng)積而與，血無(wú)陽(yáng)安散，故此血滲于心經(jīng)，即生此疾。”故而肝氣陽(yáng)虛不化、陰毒積聚也是乳腺癌的基本病機(jī)之一。

另外肝主主疏泄負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)情緒，當(dāng)人的需求得不到滿足，容易出現(xiàn)情緒抑郁，情志不暢進(jìn)一步影響肝氣疏泄功能，肝郁氣滯，不能推動(dòng)血液正常運(yùn)行，停聚則為瘀血；另一方面肝木克脾土，肝郁則乘脾，致脾氣運(yùn)化水液功能失調(diào)，水液停聚成痰，若痰瘀交結(jié)，積聚于乳絡(luò)，最終導(dǎo)致乳腺癌。

2 烏梅丸的現(xiàn)代藥理機(jī)制

當(dāng)前有一部分醫(yī)家認(rèn)識(shí)到腫瘤寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并見(jiàn)及其易轉(zhuǎn)移類(lèi)厥陰風(fēng)動(dòng)的特點(diǎn)，運(yùn)用烏梅丸治療多種惡性腫瘤，取得了明確的臨床療效。如烏梅丸治療肺癌、食管癌、胃癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌等腫瘤。疼痛是胰腺癌患者的突出癥狀，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，應(yīng)用烏梅丸可以改善疼痛證候評(píng)分[9]。有報(bào)道烏梅丸聯(lián)合靶向藥物治療晚期膽管癌患者后，不僅患者身體狀況得到改善，尤其癌痛得到緩解，表明烏梅丸能在一定程度上減少靶向藥物的不良反應(yīng)[10]。在臨床實(shí)踐中，本研究團(tuán)隊(duì)觀察到烏梅丸可以顯著改善乳腺癌轉(zhuǎn)移患者的癥狀并延長(zhǎng)其生存期。

藥理學(xué)理論表明，烏梅丸組方中治療乳腺癌的重要活性成分有槲皮素、山奈酚、芝麻素、β-谷甾醇等。①槲皮素可以抑制H3122細(xì)胞的上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT），可增加E-鈣黏蛋白和ZO-1的表達(dá)，降低纖維連接蛋白和波形蛋白的表達(dá)，減少表皮細(xì)胞的分泌；可以抑制細(xì)胞生長(zhǎng)因子（EGF）、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）和抑制蝸牛轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)的能力，最終起到抑制H3122細(xì)胞入侵的作用[11]。②山奈酚有效抑制雌激素受體相關(guān)受體α（ERRα）的表達(dá)，同時(shí)下調(diào)N-鈣黏蛋白和Snail-2的表達(dá)，上調(diào)E-鈣黏蛋白和Snail-2的表達(dá)，從而降低A549細(xì)胞的侵襲和遷移能力。鈣黏蛋白的表達(dá)[12]。③芝麻素與順鉑合用后能產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，抑制H460細(xì)胞增殖。④通過(guò)阻斷G2/M期細(xì)胞周期，β-谷甾醇對(duì)A549細(xì)胞產(chǎn)生增殖抑制作用，同時(shí)，β-谷甾醇也可以促進(jìn)A549細(xì)胞凋亡[13]。通過(guò)蛋白質(zhì)相互作用分析發(fā)現(xiàn)，IL-6、VEGFA、Caspase-3、EGFR、MAPK8等蛋白是烏梅丸治療惡性腫瘤的重要靶點(diǎn)。各種腫瘤的轉(zhuǎn)移過(guò)程IL-6均有參與，其主要機(jī)制是IL-6可以通過(guò)調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素6受體（IL-6R）從而刺激癌細(xì)胞的上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)變，由此促使腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移發(fā)生[14]。作為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子家族的成員，VEGFA的腫瘤細(xì)胞分泌促使新血管的形成，進(jìn)一步提高腫瘤的發(fā)生和發(fā)展的概率[15]。細(xì)胞凋亡的核心蛋白公認(rèn)是Caspase-3，其作用機(jī)制是通過(guò)激活Caspase-3去激活核酸內(nèi)切酶，從而斷裂在核小體單元之間的連接處的DNA，促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡[16]。癌細(xì)胞中異常表達(dá)且具有調(diào)節(jié)腫瘤增殖和轉(zhuǎn)移作用的另一種重要成分是EGFR是表皮生長(zhǎng)因子（EGF）[17]，腫瘤疾病過(guò)程中的重要有絲分裂通路MAPK8是EGFR的細(xì)胞內(nèi)下游信號(hào)通路[18]，起到促激活蛋白激酶的作用，它主要通過(guò)磷酸化并且激活轉(zhuǎn)錄因子激活蛋白1（AP-1），進(jìn)一步激活一系列下游蛋白質(zhì)，在細(xì)胞凋亡和其他方面起到重要調(diào)節(jié)作用[19]。

研究途徑富集結(jié)果顯示，MAPK信號(hào)通路[20]、PI3K/Akt信號(hào)通路、凋亡通路、TNF信號(hào)通路和HIF-1信號(hào)通路可能是烏梅丸治療乳腺癌的作用途徑。其機(jī)制可以推測(cè)為通過(guò)抑制轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞的增殖和遷移，促進(jìn)細(xì)胞凋亡[21]。肉桂是烏梅丸中起溫陽(yáng)作用的重要組成成分，肉桂中的肉桂醛是其主要化學(xué)成分[22]。因此，肉桂醛在體外試驗(yàn)中被用于干預(yù)MCF7細(xì)胞。試驗(yàn)效應(yīng)結(jié)果表明，肉桂醛有抑制MCF7細(xì)胞的增殖有的作用。另外，通過(guò)劃痕試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肉桂醛有降低MCF7細(xì)胞的遷移能力的作用。根據(jù)Bcl-2和Caspase表達(dá)下調(diào)的其他相關(guān)機(jī)制研究，可能與Bcl-2和Caspase表達(dá)下調(diào)有關(guān)。這些試驗(yàn)結(jié)論與網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的蛋白質(zhì)相互作用和通路分析結(jié)果在一定程度上是一致的。

現(xiàn)有的臨床及試驗(yàn)結(jié)果顯示烏梅丸治療乳腺癌療效可靠。烏梅丸主要通過(guò)通過(guò)影響不同靶點(diǎn)和不同信號(hào)通路之間的相互作用達(dá)到治療目的。未來(lái)的研究可以通過(guò)探索其途徑和蛋白質(zhì)分析結(jié)果，為烏梅丸治療乳腺癌提供更多的證據(jù)支持和科學(xué)依據(jù)[23]。

3 烏梅丸治療乳腺癌中醫(yī)機(jī)制探討

作為厥陰證的主方，烏梅丸是《傷寒論》中的經(jīng)典方劑。組成烏梅丸的10種藥材藥味最雜，有烏梅之酸，有黃連、黃柏之苦，有干姜、細(xì)辛、附子、川椒之辛，有人參、當(dāng)歸之甘，合用大寒大熱、酸苦辛甘于一方，切合厥陰病虛實(shí)并見(jiàn)，寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)，起到以雜治雜兼理肝風(fēng)的作用。內(nèi)經(jīng)有云：“辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰”，烏梅丸中重用烏梅為君，藥性的基本規(guī)律是酸收辛散，配方中的烏梅味酸澀，屬木行，養(yǎng)肝血斂肝陰引諸藥入肝經(jīng)。干姜、細(xì)辛、花椒、肉桂、附子皆為辛辣之品，溫脾腎陽(yáng)氣助肝陽(yáng)，散肝寒解肝郁；人參益氣生津，當(dāng)歸養(yǎng)血通經(jīng)，共湊扶正補(bǔ)虛之效；黃連、黃柏苦寒泄熱。烏梅丸的全方酸、辛、甘、苦具備，可收清上溫下調(diào)和寒熱，順接陰陽(yáng)之功。

3.1 辛開(kāi)苦降針對(duì)乳腺癌虛陽(yáng)不化，陰毒積聚的病機(jī) 乳腺癌病位在厥陰，肝陽(yáng)不得溫養(yǎng)失于疏泄布達(dá)，陰陽(yáng)氣不相順接，經(jīng)絡(luò)不通，氣血津液停滯積聚化熱，其病機(jī)以陽(yáng)虛為本，陰毒積聚化熱為標(biāo)，烏梅丸能溫陽(yáng)清火滯[24]。中醫(yī)大師李世茂認(rèn)為，烏梅丸所治療的寒熱錯(cuò)雜證恰是肝陽(yáng)虛失于疏泄所致[25]。肝失疏泄，肝中所寄相火則郁滯[26]。烏梅丸全方，制方法則全面而靈活，配伍嚴(yán)謹(jǐn)而獨(dú)到，起到溫陽(yáng)解郁，散結(jié)泄熱的功效。首先，方中辛味藥與苦味藥合用，辛味可升散，苦味可降泄，辛開(kāi)苦降，可以通達(dá)全身內(nèi)外上下之氣機(jī)。其次，方中用附子溫腎陽(yáng)，其性走而不守，用干姜暖中陽(yáng)，其性守而不走，腎為肝之母臟，虛則補(bǔ)其母，奏溫腎陽(yáng)養(yǎng)肝陽(yáng)之功，細(xì)辛、桂枝以散寒助肝中陽(yáng)氣疏泄，方用黃連清心火，用黃柏泄腸胃之結(jié)氣，又助黃連以清心火。實(shí)則瀉其子，清心火也利于解除肝郁。

3.2 欲散先斂針對(duì)乳腺癌厥陰風(fēng)動(dòng)的轉(zhuǎn)移病機(jī) 乳腺癌轉(zhuǎn)移的發(fā)病機(jī)制為厥陰風(fēng)動(dòng)。楊海燕和王萍[27]認(rèn)為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的重要病機(jī)是厥陰風(fēng)動(dòng)，痰瘀毒邪循經(jīng)絡(luò)流竄，烏梅丸中烏梅酸收為君可以顯著抑制腫瘤轉(zhuǎn)移。從中醫(yī)角度講烏梅的酸收有斂肝熄風(fēng)的作用。肝主升動(dòng)，酸味能斂肝，約束肝風(fēng)。烏梅與甘味的人參，當(dāng)歸合用酸甘養(yǎng)陰，起到養(yǎng)肝體的作用，與連、柏酸苦泄熱起到制肝用的作用，虛實(shí)標(biāo)本兼顧。風(fēng)重者重用酸收，烏梅丸在寒熱虛實(shí)兼顧調(diào)理之中突出斂肝熄風(fēng)的獨(dú)特治法。張健等[28]指出，應(yīng)用性味酸澀味的中草藥及益氣扶正補(bǔ)虛藥物，可以收斂、固澀人體氣血陰陽(yáng)等正氣，有效防止正氣的耗散，同時(shí)有利于正氣對(duì)癌毒的抑制收束能力，可以防止或減少腫瘤的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移。烏梅丸中用烏梅為不僅能抑肝息風(fēng)，還能引諸藥入肝經(jīng)，用當(dāng)歸養(yǎng)肝血、人參補(bǔ)脾土，全方酸甘護(hù)體，斂肝息風(fēng)，從而能迅速緩解厥陰風(fēng)動(dòng)之勢(shì)以預(yù)防厥陰風(fēng)動(dòng)導(dǎo)致的癌毒擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移[29]。

綜上所述，依據(jù)乳腺癌的病陰病機(jī)及證候特點(diǎn)，本文通過(guò)梳理理論淵源尋求理論基礎(chǔ)支持；檢索臨床資料及藥理試驗(yàn)報(bào)告尋找實(shí)踐支撐，有一定收獲。但乳腺癌屬于厥陰病，還缺乏學(xué)術(shù)界的認(rèn)同。厥陰病主方烏梅丸由于寒熱同調(diào)，標(biāo)本兼治的組方特點(diǎn)，與乳腺癌病機(jī)十分契合，具有深入研究的價(jià)值。下一步對(duì)烏梅丸作用機(jī)制的研究，將采用符合中醫(yī)整體調(diào)理特點(diǎn)的系統(tǒng)生物學(xué)方法進(jìn)行高通量研究[30]。