白圖雅，韓志強(qiáng)

(1.內(nèi)蒙古民族大學(xué)，內(nèi)蒙古 通遼 028000；2.內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 通遼 028000)

結(jié)直腸疾病診斷中結(jié)腸鏡檢查及鏡下活檢是最重要診斷措施，尤其鏡下治療給多數(shù)患者帶來(lái)福音。醫(yī)療儀器的不斷更新，電子結(jié)腸鏡清晰度上升，結(jié)直腸檢查方法不斷改進(jìn)，結(jié)直腸息肉漏診率下降，并且人們健康意識(shí)的上升，結(jié)腸鏡檢查率明顯增多，結(jié)直腸息肉發(fā)現(xiàn)率明顯上升趨勢(shì)。結(jié)直腸息肉中腺瘤性息肉是結(jié)直腸癌發(fā)生的罪魁禍?zhǔn)譡1]，結(jié)直腸息肉病理類型中結(jié)直腸腺瘤的癌變率為 2.9%～9.4%，已被公認(rèn)為結(jié)直腸癌(CRC)的癌前病變，約50%～70%的結(jié)腸癌來(lái)源于腺瘤性息肉[2]。認(rèn)為腺瘤性息肉到結(jié)直腸癌發(fā)展需要5～10 年的時(shí)間[3]。在我國(guó)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率每年以 4.2%的平均速度增加[4]。所以結(jié)直腸癌的預(yù)防重點(diǎn)在于結(jié)直腸息肉的病因控制。研究認(rèn)為結(jié)直腸息肉的發(fā)生與人種族及遺傳、地區(qū)飲食習(xí)慣、腸道慢性炎癥反應(yīng)刺激及腸道菌群失調(diào)等多種因素有關(guān)[5]。下面從幾個(gè)方面來(lái)綜述。

1 人群特征

1.1 遺傳 遺傳是結(jié)腸息肉的主要因素之一[6]。約有10%的結(jié)直腸癌與遺傳因素密切相關(guān)，遺傳因素主要是指結(jié)直腸癌的家族史以及基因突變情況[7]。如遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌、遺傳性家族腺瘤性息肉病，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代下，測(cè)序研究已追蹤了到多數(shù)從結(jié)直腸息肉演變到結(jié)直腸癌的過(guò)程。包括：染色體不穩(wěn)定性途徑和黴衛(wèi)星不穩(wěn)定性途徑。機(jī)制是正常腸黏膜中抑制基因APC(adenomatous polyposis coli)的失活突變腺瘤性息肉產(chǎn)生，隨后是癌基因KRAS(kirsten rat sarcomaviral oncogene homolog)的激活突變、SMAD4(SMAD family member4)和TP53(tumor protein P53)等基因的依次突變，使得腺瘤逐漸發(fā)展為癌[8-9]。

1.2 性別、種族、地區(qū) 性別及種族與結(jié)腸息肉發(fā)病率相關(guān)性報(bào)道差距較大。美國(guó)報(bào)道結(jié)直腸發(fā)病率大致在20%～40%[1]，2014年美國(guó)一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長(zhǎng)，大息肉及腫瘤發(fā)病率逐漸上升，女性的患病風(fēng)險(xiǎn)低于男性，在50～80歲西班牙裔人的患病率低于白人，但白人和黑人不同年齡階段發(fā)病率相似[10]。韓國(guó)人研究中結(jié)直腸腺瘤性息肉及結(jié)直腸癌發(fā)病率分別33.2%和2.2%[11]。在朱元民等[12]研究中發(fā)現(xiàn)北京城區(qū)結(jié)腸息肉發(fā)病率可高達(dá)28.35%，新疆某地區(qū)發(fā)病率9.39%～20.34%[13]。在同一個(gè)地區(qū)種族不同，結(jié)直腸息肉及結(jié)腸癌發(fā)病率不同。而有的研究中發(fā)現(xiàn)種族和性別區(qū)別對(duì)結(jié)腸息肉發(fā)生相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。

2 生活習(xí)慣

2.1 吸煙 吸煙是結(jié)直腸息肉的主要危險(xiǎn)因素[17]。結(jié)直腸息肉發(fā)病與吸煙強(qiáng)度及吸煙時(shí)間密切相關(guān)。張學(xué)云等[15]調(diào)查發(fā)現(xiàn)有吸煙史者結(jié)直腸息肉患病率比不吸煙的3.104 倍 (95%CI: 2.104～4.579)。煙草中尼古丁、苯并芘等致癌化學(xué)物質(zhì)促進(jìn)腸道黏膜慢性炎癥發(fā)生及相關(guān)癌基因如KARS、P53、BRAF突變，導(dǎo)致結(jié)直腸腺瘤 (colorectal adenoma) 的發(fā)生[16]。

2.2 飲酒 飲酒與結(jié)直腸息肉的患病率相關(guān)。對(duì)女護(hù)士飲酒的一項(xiàng)隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)每天飲酒超過(guò) 30 g 的女性比少量飲酒的女性高出1.8倍[3]。Ma Huiying等[6]研究的相關(guān)薈萃分析顯示，大量飲酒者較少量飲酒者結(jié)直腸鋸齒狀息肉患病率高 33%。飲酒引起結(jié)直腸息肉的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，研究顯示可能酒精降低體內(nèi)葉酸水平，引起 DNA 甲基化異常和酒精可抑制腫瘤免疫監(jiān)視，延遲DNA修復(fù)，從而引起結(jié)直腸息肉的發(fā)生[17]。

3 代謝綜合征

3.1 高脂血癥 高脂血癥也是結(jié)腸息肉發(fā)病的危險(xiǎn)因素[18]。高低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白(Apo)A1、ApoB、甘油三酯(TG)水平可通過(guò)升高腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等促進(jìn)腸道產(chǎn)生慢性炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激水平上升,使腸黏膜慢性損傷,導(dǎo)致黏膜屏障破壞，細(xì)胞代謝紊亂，增生異常引起結(jié)直腸息肉形成[19-20]。有項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)通過(guò)升高胰島素樣生長(zhǎng)因子等參與腸道上皮細(xì)胞及腺瘤細(xì)胞的DNA分裂,增加結(jié)直腸息肉的發(fā)病率[21]。高脂血癥可以引起腸道菌群失衡，對(duì)食物代謝紊亂，也可增加腸道次級(jí)膽汁酸濃度，高次級(jí)膽汁酸誘發(fā)并增強(qiáng)腸黏膜的炎癥反應(yīng)，炎性因子使腸黏膜免疫力低下，增加腸息肉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。

3.2 肥胖 多項(xiàng)衡量肥胖的指標(biāo)如體重指數(shù)(BMI)、腹圍均可提示一定的結(jié)直腸癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)概率。研究中發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤與進(jìn)展性腺瘤的發(fā)生顯著相關(guān)[24]。其機(jī)制可能是肥胖患者脂肪過(guò)度分泌炎癥因子，引起體內(nèi)炎癥狀態(tài)，參與激活致CRC轉(zhuǎn)錄途徑，引起結(jié)直腸腺瘤及CRC的發(fā)生[25]。另外肥胖患者多合并有胰島素抵抗，引起高胰島素血癥刺激結(jié)直腸上皮細(xì)胞異常增生癌變[26]。

3.3 糖尿病 血糖高增加結(jié)直腸息肉發(fā)病率。研究認(rèn)為2型糖尿病常存在高胰島素血癥[27]。胰島素能促進(jìn)IGF-1的生物合成，也能通過(guò)抑制IGF結(jié)合蛋白的產(chǎn)生來(lái)提高IGF-1的利用度，IGF-1及受體的相互作用活化酪氨酸激酶受體，影響細(xì)胞增殖及分化[28-29]。胰島素還直接刺激正常腸上皮細(xì)胞的有絲分裂和CRC腫瘤血管生成，促進(jìn)CRC細(xì)胞的生長(zhǎng)和存活[30]?？傊悄虿』颊咭葝u素代謝影響腸上皮細(xì)胞增殖分裂，加大結(jié)直腸息肉及結(jié)直腸癌發(fā)病率。

4 膽囊疾病

膽囊息肉與結(jié)直腸息肉的相關(guān)性目前無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。有研究發(fā)現(xiàn)膽囊息肉是結(jié)直腸息肉的可能危險(xiǎn)因素[31]。臺(tái)灣人群中單項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)膽囊息肉與結(jié)直腸腺瘤之間存在正相關(guān)[32]。機(jī)制是腸道與膽道上皮組織在胚胎早期起源相同，因此膽囊上皮及結(jié)直腸上皮異?？赡芡瑫r(shí)發(fā)生；結(jié)直腸息肉患者腹脹、便秘等患者進(jìn)食量減少，膽汁代謝改變，膽鹽刺激膽道壁引起膽囊息肉等[33]。

5 腸道菌群失調(diào)

結(jié)直腸息肉與腸道菌群有明顯相關(guān)性。不管年齡原因還是飲食原因，腸道菌群的變化影響著結(jié)直腸內(nèi)環(huán)境。腸道菌群在不同年齡段有變化，腸道菌群種類和人出生時(shí)分娩方式及之后喂養(yǎng)方式密切相關(guān)，嬰兒期母乳喂養(yǎng)的雙歧桿菌和乳酸菌占主導(dǎo)地位, 1～2歲時(shí)人腸道微生態(tài)類似于成人，與飲食習(xí)慣有關(guān)[34]，成人腸道細(xì)菌組是柔嫩梭菌屬、球形梭菌屬, 然后是類桿菌和雙歧桿菌[35], 隨著年齡的增長(zhǎng), 腸道內(nèi)雙歧桿菌數(shù)量下降[36]。這些腸道菌群種類的變化影響腸道內(nèi)環(huán)境，從而引起結(jié)直腸息肉患病率。機(jī)制是隨著年齡的增加或飲食結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致腸道內(nèi)雙歧桿菌數(shù)量下降時(shí), 腸道糖代謝、脂代謝等紊亂, 患者就會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹痛、便秘的癥狀，從而腸道排泄障礙，大便在腸道內(nèi)潴留等[37]。便秘者腸球菌、腸桿菌及酵母菌數(shù)量增加，細(xì)菌刺激腸黏膜，產(chǎn)生慢性炎性反應(yīng)[38]，腸道微生態(tài)失調(diào)，正常營(yíng)養(yǎng)吸收障礙機(jī)體免疫功能紊亂, 會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)結(jié)腸癌的發(fā)生、發(fā)展[39]。

6 總結(jié)

結(jié)直腸息肉起病隱匿，早期無(wú)癥狀，因腸黏膜病變B超及CT等檢查不能發(fā)現(xiàn)，只有腸鏡檢查才能明確診斷，但結(jié)腸鏡術(shù)創(chuàng)傷性檢查，因社會(huì)相傳結(jié)腸鏡較痛苦，恐懼感導(dǎo)致常規(guī)體檢腸鏡接受率低，故結(jié)腸息肉早期發(fā)現(xiàn)、早期治療有一定阻礙。本文簡(jiǎn)單概述人群特征、個(gè)人生活習(xí)慣、疾病、代謝特征等方面與結(jié)直腸息肉及結(jié)直腸癌的發(fā)病及發(fā)展相關(guān)性及機(jī)制，為后續(xù)對(duì)疾病的臨床預(yù)防提供依據(jù)，減少結(jié)直腸息肉及結(jié)直腸癌的患病率。據(jù)上綜述可見不良飲食習(xí)慣、代謝綜合征等不僅是心腦血管疾病危險(xiǎn)因素，也是結(jié)直腸息肉及結(jié)直腸癌患病危險(xiǎn)因素。通過(guò)積極糾正不良生活習(xí)慣，預(yù)防出現(xiàn)代謝綜合征和腸道菌群失調(diào)等可控性危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)高危人群體檢及健康宣傳，根源上控制結(jié)直腸性息肉及結(jié)直腸癌發(fā)病率。