王玉德，武繼磊，裴麗君

(北京大學(xué) 人口研究所，北京 100871)

進(jìn)入21世紀(jì)，我國的社會形態(tài)和人口形態(tài)呈現(xiàn)出許多新的特征，家庭小型化趨勢明顯，空巢家庭迅速增加，人口老齡化和高齡化的形勢愈發(fā)嚴(yán)峻，有多種養(yǎng)護(hù)需求的老年人口的數(shù)量在持續(xù)增加。在這個過程中，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老越來越不能滿足日益增長以及多元化的養(yǎng)護(hù)需求，在相關(guān)政策指引下，居家養(yǎng)老方式也就應(yīng)運而生，并以其服務(wù)專業(yè)、可及性強(qiáng)等特點，日漸成為我國養(yǎng)老服務(wù)體系的重要一環(huán)。本文從居家養(yǎng)老服務(wù)體系的基本結(jié)構(gòu)和重要內(nèi)涵談起，對北京市居家養(yǎng)老相關(guān)服務(wù)設(shè)施摸底普查數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，探索北京市居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)存在的問題，為相關(guān)部門決策提供相應(yīng)的依據(jù)。

1 背景

1.1 老齡化催生養(yǎng)老模式創(chuàng)新

上世紀(jì)90年代，英美等發(fā)達(dá)國家人口老齡化現(xiàn)象開始凸顯，養(yǎng)老問題成為社會關(guān)注的焦點問題，居家醫(yī)療照護(hù)、社區(qū)餐桌服務(wù)、社區(qū)短期照料等可及性較強(qiáng)的養(yǎng)老服務(wù)需求增加，構(gòu)建多層次、多類型、方便有效的養(yǎng)老服務(wù)體系勢在必行?，F(xiàn)實的需求催生了養(yǎng)老模式的創(chuàng)新。1990年英國正式頒布《社會照顧法》，并首先提出了“社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式”的概念，目標(biāo)是使老年人在家或“像家似的”環(huán)境中得到幫助[1-4]，此后居家養(yǎng)老服務(wù)得到迅速發(fā)展，并日趨成熟。居家養(yǎng)老 “老有所養(yǎng)、而無需離家”的特點與中國傳統(tǒng)的“孝道”文化完美契合。進(jìn)入21世紀(jì)，我國的老齡化程度不斷加劇，養(yǎng)老問題越發(fā)突出，服務(wù)需求也日漸多元化，國家有關(guān)部門開始關(guān)注居家養(yǎng)老。2006年中國老齡委發(fā)布的《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測報告》指出，我國迫切需要立足城鄉(xiāng)社區(qū)，發(fā)展具有我國特色的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)[5]。2011年9月，國務(wù)院公布的《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》要求充分發(fā)揮諸要素的功能，構(gòu)建家庭、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老“三位一體”的養(yǎng)老服務(wù)體系，形成家庭、社會和國家共同參與的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)制，為全社會提供優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)[6]。2019年11月中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《國家積極應(yīng)對人口老齡化中長期規(guī)劃》(以下簡稱《規(guī)劃》)。《規(guī)劃》強(qiáng)調(diào)要積極推進(jìn)健康中國建設(shè)，建立和完善包括健康教育、預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護(hù)理、長期照護(hù)、安寧療護(hù)的綜合、連續(xù)的老年健康服務(wù)體系。健全以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)充分發(fā)展、醫(yī)養(yǎng)有機(jī)結(jié)合的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系，多渠道、多領(lǐng)域擴(kuò)大適老產(chǎn)品和服務(wù)供給，提升產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量[7]。我國政府為居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)提供了重要的政策支持。

在居家養(yǎng)老服務(wù)“落地生根”的過程中，我國借鑒了發(fā)達(dá)國家的先進(jìn)經(jīng)驗，并充分考慮到我國的國情，發(fā)展出我們自身的居家養(yǎng)老理論支撐體系。具體來看，對我國居家養(yǎng)老實踐影響較大的國外理論主要有兩種，即多元福利理論和福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論。多元福利理論強(qiáng)調(diào)功能發(fā)揮和社會參與，政府的功能由完全提供社會福利轉(zhuǎn)而側(cè)重于立法和監(jiān)督，社會福利由公共部門、非營利機(jī)構(gòu)、私人部門、社區(qū)和家庭等多主體共同提供，此理論促進(jìn)了發(fā)達(dá)國家居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的提升[8]。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論主張分配越均等化、社會福利效應(yīng)越大；并進(jìn)而建立了老年福利制度，在為老年人提供基本保障的同時，也為居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展提供了不同的理論視角[9]。這兩種理論直接促進(jìn)了我國服務(wù)型政府理論的產(chǎn)生，結(jié)合我國影響深遠(yuǎn)的孝道文化，又發(fā)展出代際倫理關(guān)系理論。服務(wù)型政府理論強(qiáng)調(diào)，政府要根據(jù)社會公眾的需求提供服務(wù)，同時給予民眾選擇服務(wù)的權(quán)利，將提升公眾的整體發(fā)展作為主要目標(biāo)，以此理論為支撐，政府應(yīng)為老年人提供多種多樣的養(yǎng)老模式，老年人可以根據(jù)自身情況自由選擇養(yǎng)老服務(wù)[10]。代際倫理關(guān)系理論實際是對我國家庭養(yǎng)老的文化傳統(tǒng)的理論升華，與費孝通先生所說的我國養(yǎng)老的“反饋模式”內(nèi)涵相近。該理論認(rèn)為，家庭養(yǎng)老是由家庭成員提供養(yǎng)老資源的養(yǎng)老方式和養(yǎng)老制度，父母養(yǎng)育子女，子女就必須贍養(yǎng)老年的父母，否則就會受到道德和法律規(guī)范的譴責(zé)。用現(xiàn)代社會保障的觀點來看，生育和撫養(yǎng)子女的花費，可以被看成是正值勞動年齡的父母為將來養(yǎng)老而繳納的保障基金。我國的《憲法》和《婚姻法》也以法律的形式對家庭養(yǎng)老進(jìn)行了規(guī)定。

1.2 居家養(yǎng)老服務(wù)體系基本結(jié)構(gòu)

體系是有關(guān)事物相互聯(lián)系構(gòu)成的一個有機(jī)整體。就居家養(yǎng)老服務(wù)體系來說，服務(wù)供給是其重要一環(huán)，但并不是全部，服務(wù)設(shè)施、服務(wù)費用、服務(wù)人員、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)對象等都是其重要的組成部分。通過對居家養(yǎng)老服務(wù)實踐和理論的反思，本文嘗試對居家養(yǎng)老服務(wù)體系作如下定義：居家養(yǎng)老服務(wù)體系，是指居家養(yǎng)老服務(wù)供給主體面向服務(wù)對象，在專業(yè)的服務(wù)設(shè)施中，按照一定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由專業(yè)從業(yè)人員提供的居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的一套完整的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。本文重點關(guān)注服務(wù)功能、服務(wù)設(shè)施、服務(wù)內(nèi)容、專業(yè)從業(yè)人員幾部分。

服務(wù)功能?！侗本┦芯蛹茵B(yǎng)老服務(wù)條例》指出，居家養(yǎng)老服務(wù)是指以家庭為基礎(chǔ)，在政府主導(dǎo)下，以城鄉(xiāng)社區(qū)為依托，以社會保障制度為支撐，由政府提供基本公共服務(wù)，企業(yè)、社會組織提供專業(yè)化服務(wù)，基層群眾性自治組織和志愿者提供公益互助服務(wù)，滿足居住在家老年人社會化服務(wù)需求的養(yǎng)老服務(wù)模式[11]。與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老相比，居家養(yǎng)老服務(wù)功能狹窄，主要針對生活照料、醫(yī)療服務(wù)及精神慰藉等服務(wù)；居家養(yǎng)老服務(wù)是指老年人居住在家中接受相關(guān)服務(wù)，上門服務(wù)和日托服務(wù)是其功能發(fā)揮的重要形式，也是兩者重要的區(qū)別點；機(jī)構(gòu)養(yǎng)老則是將老年人集中在專門的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中養(yǎng)老，是一種全人、全服務(wù)模式，而居家養(yǎng)老只是特定的時空內(nèi)為有需求的老年人提供特定的服務(wù)。家庭養(yǎng)老是以家庭或宗親特有的血緣關(guān)系為紐帶而形成的養(yǎng)老模式，與居家養(yǎng)老這種多主體參與、專業(yè)的社會養(yǎng)老模式有著本質(zhì)區(qū)別[12]。

服務(wù)設(shè)施。為有居家養(yǎng)老服務(wù)需求的老年人提供相關(guān)服務(wù)的設(shè)施和場所，是居家養(yǎng)老服務(wù)功能的重要承載者，如日間照料、餐桌服務(wù)等，都需要服務(wù)設(shè)施提供一定的專業(yè)設(shè)備和器材，來保證相關(guān)服務(wù)的順利進(jìn)行。實際操作中，服務(wù)設(shè)施的建設(shè)需要遵循一定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并要兼顧專業(yè)性和人文關(guān)懷[12]。

服務(wù)內(nèi)容。是居家養(yǎng)老服務(wù)的主要功能，也是居家養(yǎng)老服務(wù)體系的核心?！侗本┦芯蛹茵B(yǎng)老服務(wù)條例》明確，居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容主要包括以下幾類：a.為老年人提供社區(qū)老年餐桌、定點餐飲、自助型餐飲配送、開放單位食堂等用餐服務(wù)；b.為老年人提供體檢、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；c.為失能老年人提供家庭護(hù)理服務(wù)；d.為失能、高齡、獨居老年人提供緊急救援服務(wù)；e.利用社區(qū)托老所等設(shè)施為老年人提供日間照料服務(wù)；f.為老年人提供家庭保潔、助浴、輔助出行等家政服務(wù)；g.為獨居、高齡老年人提供關(guān)懷訪視、生活陪伴、心理咨詢、不良情緒干預(yù)等精神慰藉服務(wù)；h.開展有益于老年人身心健康的文化娛樂、體育活動等[11]。

專業(yè)從業(yè)人員。為有居家養(yǎng)老服務(wù)需求的老年人提供相關(guān)服務(wù)的人員，同樣是居家養(yǎng)老服務(wù)功能的重要承載者，也是決定居家養(yǎng)老服務(wù)供給質(zhì)量的關(guān)鍵所在。專業(yè)從業(yè)人員一般應(yīng)具備以下基本的從業(yè)素質(zhì)：專業(yè)知識，包括對居家養(yǎng)老服務(wù)模式、工作職責(zé)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、服務(wù)基本規(guī)范及相關(guān)管理制度等的較為全面的掌握；職業(yè)技能，包括老年人生活起居照料、常用藥及常見病的預(yù)防與護(hù)理、突發(fā)疾病急救等；職業(yè)道德，包括傳統(tǒng)孝道、正確養(yǎng)老觀、職業(yè)行為規(guī)范等；熟悉居家養(yǎng)老相關(guān)政策法規(guī)；熟知安全知識，包括安全常識、防護(hù)常識、突發(fā)自然災(zāi)害或火災(zāi)的應(yīng)對措施等[12-13]。

居家養(yǎng)老服務(wù)體系并非一成不變，其基本結(jié)構(gòu)會隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展不斷發(fā)生調(diào)整。像居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容就在不斷拓展，不斷細(xì)化，“臨終關(guān)懷”等服務(wù)的發(fā)展不過區(qū)區(qū)十幾年的歷史。居家養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)也在逐步優(yōu)化，向著服務(wù)專業(yè)、服務(wù)全面、服務(wù)體驗良好的方向發(fā)展。未來的專業(yè)從業(yè)人員也必然會是專業(yè)性強(qiáng)、職業(yè)素養(yǎng)高的社會專門人才，從而有效發(fā)揮居家養(yǎng)老服務(wù)的社會功能。

1．3 居家養(yǎng)老服務(wù)體系的重要內(nèi)涵——“醫(yī)”、“養(yǎng)”結(jié)合

居家養(yǎng)老服務(wù)體系具有豐富的內(nèi)涵，“醫(yī)”、“養(yǎng)”結(jié)合是其重要的表現(xiàn)形式，“醫(yī)”和“養(yǎng)”兩種類型的服務(wù)從發(fā)生到發(fā)展，從分流到結(jié)合的過程對居家養(yǎng)老服務(wù)體系的基本結(jié)構(gòu)產(chǎn)生直接、深入的影響，如居家養(yǎng)老服務(wù)體系功能的調(diào)整、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整、服務(wù)內(nèi)容的變化以及專業(yè)從業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)的提升等，鑒于此，有必要對“醫(yī)”、“養(yǎng)”分流格局到“醫(yī)”、“養(yǎng)”結(jié)合實踐的發(fā)展作一個梳理、分析。

1．3．1 “醫(yī)”、“養(yǎng)”分流格局的發(fā)展與變化趨勢

據(jù)前文所述，居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)軔于上世紀(jì)90年代英美等國的醫(yī)療保健制度，初衷是為高齡、失能老年人提供方便、快捷的社區(qū)居家層次的長期醫(yī)療照護(hù)。這是因為，醫(yī)療照護(hù)等服務(wù)以其專業(yè)性、綜合性、持續(xù)性以及準(zhǔn)入門檻高等特點，長期以來一直由專門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來提供。這樣一來，整個國家的醫(yī)療系統(tǒng)不堪重負(fù)，很多老年人的醫(yī)療服務(wù)需求也無法得到充分滿足。在社會需求和群體需求的雙重背景下，一些醫(yī)學(xué)專門人士和社區(qū)工作者開始思考，將一部分醫(yī)療服務(wù)，諸如老年人體檢、護(hù)理、康復(fù)以及為失能老年人提供家庭護(hù)理等，分流到社區(qū)，以社區(qū)服務(wù)中心、社區(qū)服務(wù)站等為依托，構(gòu)建一個協(xié)調(diào)、均衡的醫(yī)療服務(wù)體系。

而在醫(yī)療照護(hù)等服務(wù)分流到社區(qū)之前，多種多樣的社區(qū)為老服務(wù)已發(fā)展得較為成熟。以英國為例，他們依托早期的教堂、教會活動中心等，利用教會活動的定期性和一定程度的組織性，構(gòu)建起一個集文教娛樂、議事論事、宗教活動和便民服務(wù)等為一體的社區(qū)中心[14]，社區(qū)服務(wù)供需格局已經(jīng)相當(dāng)成熟。對于老年人來說，這是他們重要的活動中心和精神家園，餐桌服務(wù)、老年大學(xué)、精神慰藉、短期照料等服務(wù)項目既能急老年人所需，又能在較長的時期內(nèi)豐富他們的精神文化生活。衡量社區(qū)服務(wù)發(fā)展水平的一個重要指標(biāo)就是人的參與度。在英國，很多家庭、個人都將一些較大型的活動選擇在社區(qū)中心組織，如親友聚會、婚禮、宗族活動等，社區(qū)中心也會根據(jù)人們的個性化需求，適時推陳出新，增加一些服務(wù)項目，像舞蹈課、電腦課、語言課等，也因此他們的社區(qū)活動是較為頻繁的。這就決定了社區(qū)中心的工作人員有相當(dāng)一部分是志愿者和義工，其中有很多都是老年人。老年志愿者和老年義工以參加社區(qū)志愿者活動、回饋社會為榮。老年人的社會參與能夠在很大程度上緩解他們的社會疏離感，增強(qiáng)他們的自信，還能降低一些疾病的患病風(fēng)險，這對建設(shè)一個和諧、人性化的社會至關(guān)重要。老年人和社區(qū)良性互動，既可以豐富他們的業(yè)余生活，又可以潛移默化地影響社區(qū)居民，對形成良好的社會風(fēng)氣、構(gòu)筑良好的鄰里關(guān)系，以及幫助處理很多的社會問題，是大有益處的?？梢哉f，社區(qū)服務(wù)的發(fā)展對于社會和老年群體，都是有百利而無一弊的。

服務(wù)需求的不同能夠影響服務(wù)供給的格局，而服務(wù)供給的差異形成了 “醫(yī)”、“養(yǎng)”分流的格局。國外養(yǎng)老服務(wù)體系大體做法，“醫(yī)”是針對不能自理或半自理老年人提供的護(hù)理服務(wù)，偏重于醫(yī)療照護(hù)，一般稱之為居家護(hù)理服務(wù)；“養(yǎng)”主要針對普通老年人的一般生活需求，偏重于日常生活照料，一般稱之為家庭護(hù)理服務(wù)。實際上，從前文論述可以看出，“醫(yī)”、“養(yǎng)”一開始就處于分流的狀態(tài)，兩種服務(wù)功能發(fā)展趨勢表現(xiàn)出以下幾個特點。

首先，“醫(yī)”和“養(yǎng)”兩種服務(wù)要素納入社區(qū)服務(wù)的時間有先后。相對來說，家庭護(hù)理服務(wù)專業(yè)性較弱，一般的社區(qū)工作人員或志愿者就可完成，但家庭護(hù)理服務(wù)又不可或缺，這是因為這類服務(wù)是伴隨著社區(qū)中心的形成而產(chǎn)生的，納入社區(qū)服務(wù)的時間要更早一點。而居家護(hù)理服務(wù)專業(yè)性較強(qiáng)，像對失能老人的養(yǎng)護(hù)照料、患病老人的院外康復(fù)等，都需要專門的居家護(hù)理服務(wù)從業(yè)者來完成，這些服務(wù)是從部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流出去的，納入社區(qū)服務(wù)的時間就要晚一些。

其次，“醫(yī)”、“養(yǎng)”服務(wù)之間存在界限，但界限并非那么清晰，而是向著部分融合的方向發(fā)展。實際操作中，劃分兩者的標(biāo)準(zhǔn)是能否“離家”主動接受相關(guān)服務(wù)，而在現(xiàn)實中，能夠“離家”的生活自理能力良好的老年人可以接受針對失能老人的長期照料、醫(yī)療康復(fù)、精神慰藉等服務(wù)，不能“離家”的部分失能老年人也完全可以通過特定形式參與到社區(qū)生活中去，如擁有專業(yè)技術(shù)技能或高學(xué)歷的失能老年人可以通過網(wǎng)絡(luò)形式進(jìn)行技能或知識普及；預(yù)后良好、康復(fù)效果較好的失能老年人還可以主動去接受社區(qū)為老服務(wù)。其實，一定程度上，營造一種淡化或去污名化接受養(yǎng)老服務(wù)的那種無力感、衰老感和病態(tài)感的社會氛圍，不只是簡單、冰冷地將有服務(wù)需求的老年人按照失能等程度劃分為“居家護(hù)理類”或“家庭護(hù)理類”，而是充分發(fā)揮每一位老年人的社會參與和主動接受服務(wù)的意愿，這一點，對于建設(shè)一個人性化、溫暖和諧的社會是大有裨益的。

此外，“醫(yī)”、“養(yǎng)”服務(wù)的內(nèi)涵和外延都在不斷拓展。這在本質(zhì)上是人們對于兩類服務(wù)認(rèn)識的加深，其中，醫(yī)學(xué)及相關(guān)科技的因素發(fā)揮著重要作用。如“居家護(hù)理服務(wù)”中的“臨終關(guān)懷”，產(chǎn)生不過二三十年，就是人們對于醫(yī)療的有限性和生命質(zhì)量進(jìn)行深刻反思的結(jié)果。人們不再過度追求所謂生命長度的延續(xù)，而是在對臨終老人身體機(jī)能進(jìn)行科學(xué)評價的基礎(chǔ)上，審慎做出進(jìn)行姑息治療的決定，這是人類文明發(fā)展的必然?！凹彝プo(hù)理服務(wù)”中的“收發(fā)快遞”、“老年大學(xué)”等服務(wù)，產(chǎn)生的歷史也不很長，這與經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展和人們對于精神生活的追求密切相關(guān)。

“醫(yī)”、“養(yǎng)”分流的格局在一定程度上不利于整個居家養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)。首先，我國老齡化的現(xiàn)實需求呼喚須建設(shè)一個全要素、全過程干預(yù)的居家養(yǎng)老服務(wù)體系。像失能老人，發(fā)病進(jìn)而產(chǎn)生失能結(jié)局的整個過程都需要相關(guān)居家養(yǎng)老服務(wù)的介入。發(fā)病之前，針對重大疾病高風(fēng)險人群，需要進(jìn)行定期的疾病篩查、疾病早期干預(yù)，發(fā)病之后需要進(jìn)行適時的護(hù)理和康復(fù)服務(wù)，院外還需要進(jìn)行必要的身體機(jī)能評估和疾病轉(zhuǎn)歸服務(wù)等，對那些特殊的、病情較重、難以逆轉(zhuǎn)的老人還要進(jìn)行臨終關(guān)懷服務(wù)等?？梢哉f，“從老到終”的整個過程都需要相關(guān)醫(yī)療資源的介入，即所謂的“全要素、全過程干預(yù)”。而現(xiàn)實生活中，我們的社區(qū)醫(yī)療資源的整合力度不足，醫(yī)療服務(wù)畢竟專業(yè)性較強(qiáng)，社區(qū)承載的只是很小的一部分，這對于那些有居家醫(yī)療服務(wù)需求且行動不便的高齡或失能老年人，以及患有慢性病、疾病康復(fù)期或終末期、出院后仍需醫(yī)療服務(wù)的老年患者等，顯得頗為不足。其次，“醫(yī)”、“養(yǎng)”分流導(dǎo)致一定的資源浪費。目前，在社區(qū)這兩個功能供給主體存在一定的資源重合，資源利用率不高的問題是廣泛存在的。如在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中，針對重病、失能或精神疾病老人的康復(fù)、護(hù)理服務(wù)存在資源浪費的情況，這部分老年人群病情嚴(yán)重，自理能力較差，一般的社區(qū)醫(yī)療設(shè)施很難提供專業(yè)、精準(zhǔn)的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，這部分人群接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的主體主要是醫(yī)院，尋求社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的概率較低。問題的實質(zhì)是，對于居家養(yǎng)老服務(wù)而言，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性不強(qiáng)，但方便快捷，專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)較為專業(yè)，但整體可及性較差。“醫(yī)”、“養(yǎng)”結(jié)合呼之欲出。

1.3.2 “醫(yī)”、“養(yǎng)”結(jié)合及其實踐

我國政府較早認(rèn)識到“醫(yī)”、“養(yǎng)”結(jié)合的必要性和重要性，并結(jié)合現(xiàn)狀和社會需求，不斷推陳出新，出臺了一系列指導(dǎo)文件、意見措施，對“醫(yī)”、“養(yǎng)”結(jié)合的發(fā)展方向和社會目標(biāo)等進(jìn)行總體把握。2013年，國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中，首次將“醫(yī)”、“養(yǎng)”結(jié)合視為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的六大任務(wù)之一，對于“醫(yī)”、“養(yǎng)”結(jié)合的實現(xiàn)路徑、具體形式等也做了一定的探索。這是我國政府關(guān)于居家養(yǎng)老服務(wù)走“醫(yī)”、“養(yǎng)”結(jié)合之路提綱掣領(lǐng)的文件。2015年，國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合民政部等八部門提出了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)?！兑庖姟穼ⅰ搬t(yī)”、“養(yǎng)”結(jié)合視為國家積極應(yīng)對人口老齡化的重要舉措，也被認(rèn)為是我國未來重要的經(jīng)濟(jì)增長點。《意見》設(shè)置了兩個階段性目標(biāo)，2017年“醫(yī)”、“養(yǎng)”結(jié)合政策體系、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和管理制度初步建立，2020年具有中國特色的“醫(yī)”、“養(yǎng)”結(jié)合機(jī)制及相關(guān)配套體系基本建立，并能夠較好地服務(wù)目標(biāo)人群[15]。

在對“醫(yī)”、“養(yǎng)”結(jié)合進(jìn)行制度層面的總體把握之外，我國有關(guān)部門在具體的政策實踐方面也進(jìn)行了大量的探索，開展了大量的工作。首先，在“醫(yī)”、“養(yǎng)”結(jié)合行業(yè)準(zhǔn)入方面，國家有關(guān)部門大力推行“放管服”改革，并多管齊下，多項措施助力“醫(yī)”、“養(yǎng)”結(jié)合深入發(fā)展。營商環(huán)境決定著該行業(yè)能否良性發(fā)展及可持續(xù)發(fā)展，國家在這方面采取了很多有益的舉措，如新建的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)實行“一個窗口”辦理，具備法人資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過變更登記事項或經(jīng)營范圍開展養(yǎng)老服務(wù)等。另外，“醫(yī)”、“養(yǎng)”結(jié)合也列入了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，社區(qū)醫(yī)院床位設(shè)置以老年、康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)床位為主，建立醫(yī)師執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊制度，鼓勵醫(yī)師在“醫(yī)”、“養(yǎng)”結(jié)合機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)[16]。其次，建立健全“醫(yī)”、“養(yǎng)”結(jié)合多位一體服務(wù)體系。目前來說，我國的“醫(yī)”、“養(yǎng)”結(jié)合擁有四類較為成熟的服務(wù)模式，分別為：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約合作、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)依法開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸到社區(qū)和家庭。根據(jù)國家衛(wèi)健委的相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，截至到2020年底，全國共有兩證齊全的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)5857家，比 2017年年底增加了59.4%，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)建立簽約合作關(guān)系的有7.2萬對，是2017年底的6.1倍。兩證齊全的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到158.5萬張，超過90%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都能夠以不同形式為入住的老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[16]。另外，在這個制度框架不斷完善、政策實踐不斷推進(jìn)的過程中，我國還特別注重該領(lǐng)域的正規(guī)化建設(shè)。國家陸續(xù)出臺了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)指南，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)管理指南以及醫(yī)養(yǎng)簽約合作服務(wù)指南等指向性文件，并制定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)服務(wù)的基本標(biāo)準(zhǔn)，行業(yè)發(fā)展模式逐漸由簡單、粗放型轉(zhuǎn)向成熟、精細(xì)型。同時，充分利用信息化手段，優(yōu)化行業(yè)秩序，提升服務(wù)質(zhì)量。如建立全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理信息平臺，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的發(fā)展等。此外，我國還將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范項目列入全國創(chuàng)建示范活動項目，并充分發(fā)揮試點示范作用，引領(lǐng)其他區(qū)域的“醫(yī)”、“養(yǎng)”結(jié)合服務(wù)的發(fā)展。目前，我國將山東省和四川省列為全國“醫(yī)”、“養(yǎng)”結(jié)合服務(wù)示范省，并注重相關(guān)經(jīng)驗的總結(jié)和研究，為全國其他地區(qū)的發(fā)展提供有益的參考。

2 問題

根據(jù)本文建構(gòu)的居家養(yǎng)老服務(wù)體系基本結(jié)構(gòu)框架，利用2016年北京市民政局委托北京大學(xué)人口研究所開展的北京市居家養(yǎng)老相關(guān)服務(wù)設(shè)施摸底普查(簡稱摸底普查)資料，分析北京市居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的現(xiàn)狀，為相關(guān)部門決策提供參考。

摸底普查范圍涵蓋各街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)以及所轄的所有社區(qū)、村，普查對象包括5類：a.各街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)以及所轄社區(qū)所有的從事養(yǎng)老服務(wù)的設(shè)施(包括但不限于社區(qū)服務(wù)中心、社區(qū)服務(wù)站、托老所、養(yǎng)老服務(wù)驛站、老年餐桌等)；b.各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；c.各級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和殘疾康復(fù)機(jī)構(gòu)；d.獨立開展養(yǎng)老服務(wù)的社會組織和企業(yè)；e.各級政府掌握的其它有意向開展養(yǎng)老服務(wù)的自有設(shè)施[17]。每個普查單位需要填報相應(yīng)的普查問卷，收集有關(guān)影像、圖紙、規(guī)劃、產(chǎn)權(quán)資料、訪談資料和文字報告等信息，并協(xié)助做好所在機(jī)構(gòu)和設(shè)施的空間定位工作[17]。

本文關(guān)注的居家養(yǎng)老設(shè)施即為普查對象的a類。摸底普查獲得街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)級居家養(yǎng)老設(shè)施共計495處，社區(qū)級居家養(yǎng)老設(shè)施共計3609處，二者合計得到的北京市在街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)層面能夠用于居家養(yǎng)老的服務(wù)設(shè)施共計4104處?；诖藬?shù)據(jù)，對北京市居家養(yǎng)老服務(wù)體系基本結(jié)構(gòu)的四個維度，進(jìn)行描述性分析，部分維度進(jìn)行指標(biāo)操作化處理，發(fā)現(xiàn)以下幾個方面存在問題：

2.1 總體入住率低，部分設(shè)施功能失調(diào)

一般來說，居家養(yǎng)老設(shè)施重“服務(wù)”、輕“入住”，為需求群體提供“在家”或“離家”的“短平快”的相關(guān)服務(wù)是居家養(yǎng)老設(shè)施運行的主要模式，因此相對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來說，居家養(yǎng)老設(shè)施入住老人數(shù)一般較少，入住率也較低。當(dāng)然，設(shè)施的入住人數(shù)少和入住率低并不能說明其居家養(yǎng)老服務(wù)功能與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)功能存在明確區(qū)別。從需求方來說，居家養(yǎng)老服務(wù)的接納程度、對居家養(yǎng)老服務(wù)的不滿意或支付能力等因素都可能影響到設(shè)施的入住人數(shù)和入住率；從供給方來說，照料資源是否充分、服務(wù)能力等因素也會對入住人數(shù)和入住率產(chǎn)生明顯的影響。但如果居家養(yǎng)老設(shè)施入住人數(shù)過多、入住率過高，其居家養(yǎng)老服務(wù)功能就有機(jī)構(gòu)化傾向，偏離居家養(yǎng)老服務(wù)理念。

數(shù)據(jù)分析的結(jié)果顯示，在2966個有效數(shù)據(jù)中，2626個居家養(yǎng)老設(shè)施無老人入住，占比達(dá)到88.5%，街道層次有299個設(shè)施無老人入住，占比為71.9%，社區(qū)層次有2327個設(shè)施無老人入住，占比為91.3%。另外，從表1可以看出， 1-9人的入住規(guī)模比重較高，為3.4%，街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)層次都是如此，比例分別達(dá)到7.2%、2.8%。入住人數(shù)和入住率雙低的情況與我們的一般認(rèn)知較為吻合。但需要注意的是，4.6%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)層次的居家養(yǎng)老設(shè)施和1.3%的社區(qū)層次的居家養(yǎng)老設(shè)施入住的老人數(shù)都超過了100人，嚴(yán)格意義上講，其運營結(jié)構(gòu)和運營模式已不屬于居家養(yǎng)老設(shè)施的范疇，跟養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的功能更為相似。詳見表1。

表1 街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)層次居家養(yǎng)老設(shè)施入住情況

各類居家養(yǎng)老設(shè)施在入住方面存在一定的異質(zhì)性。總體來說，各類居家養(yǎng)老設(shè)施無人入住的比例都較高，但養(yǎng)老院、敬老院以及老年公寓等設(shè)施無人入住的比例均不超過10%，有人入住的設(shè)施平均入住人數(shù)均超過40人，其中的養(yǎng)老院和老年公寓甚至都高于100人，入住總?cè)藬?shù)均超過了1500人。這幾類設(shè)施的服務(wù)結(jié)構(gòu)和功能與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)較為相似，居住式養(yǎng)老服務(wù)仍為其服務(wù)重心。老年服務(wù)中心、老年活動中心等設(shè)施雖然無人入住的比例都較高，均超過90%，但有人入住的設(shè)施平均入住人數(shù)、入住總數(shù)都達(dá)到了很高的水平，這些設(shè)施的服務(wù)定位與居家養(yǎng)老服務(wù)理念區(qū)別較大。值得注意的是，雖然全市28家老年大學(xué)僅有兩家提供入住服務(wù)，但這兩家老年大學(xué)入住總數(shù)達(dá)到321人，平均入住人數(shù)達(dá)到160.5人，可以說，其服務(wù)供給超出了老年大學(xué)進(jìn)行文化普及、知識培訓(xùn)等常見的服務(wù)范疇，在居住式養(yǎng)老方面也進(jìn)行了有規(guī)模的探索。詳見表2。

表2 各類居家養(yǎng)老設(shè)施入住情況

表中所列的設(shè)施有共同特點。建筑面積普遍較小，72%的設(shè)施建筑面積低于300m2，老年公寓、養(yǎng)老院等設(shè)施建筑面積相對較大；所有設(shè)施中，公有設(shè)施占比較高，達(dá)82.6%；高達(dá)64.2%的設(shè)施2010年以后才開始運營。其他情況見下文分析。

2.2 “醫(yī)”、“養(yǎng)”分流格局依然存在

一般來說，床位并不是居家養(yǎng)老設(shè)施關(guān)注的重點，提供“短平快”，“小而靈”的居家養(yǎng)老服務(wù)才是其追求的目標(biāo)，尤其是聚焦于“養(yǎng)”的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)更是如此。從這個角度出發(fā)，各類居家養(yǎng)老設(shè)施床位的設(shè)置情況可以在一定程度上反映其設(shè)施的服務(wù)定位和服務(wù)類型。而且從現(xiàn)實來看，受眾的需求越來越豐富，各類居家養(yǎng)老設(shè)施提供的服務(wù)也日漸全面，一定的床位數(shù)對于居家養(yǎng)老設(shè)施整體的發(fā)展大有裨益，像日間照料服務(wù)、殘疾人接受的服務(wù)以及康復(fù)、護(hù)理服務(wù)等，對床位的需求就是剛性的。因此在居家養(yǎng)老服務(wù)的范疇內(nèi)探討床位設(shè)置情況也是非常必要的。

普查數(shù)據(jù)分析的結(jié)果也證明了這一點。在普查得到的全市所有的居家養(yǎng)老設(shè)施中，無任何床位設(shè)置的比例為64.3%。具體來看，日間照料中心、托老所、養(yǎng)老照料中心、老年公寓、福利院以及養(yǎng)老院和敬老院等設(shè)施提供床位的比例較高，除日間照料中心、養(yǎng)老驛站有床位設(shè)施的平均床位數(shù)低于20張以外，其他幾類設(shè)施均超過了80張，老年公寓甚至達(dá)到329張。而老年服務(wù)中心、老年活動中心、老年助餐服務(wù)點和幸福院等設(shè)施無床位設(shè)置的比例均高于80%，提供床位的部分設(shè)施，除老年服務(wù)中心外均低于60張。對于老年服務(wù)中心來說，普查總數(shù)為72處，有床位設(shè)置的為11處，占比僅為15.3,%，但提供床位的設(shè)施平均床位數(shù)達(dá)到140.6張，這可能與他們的服務(wù)定位和服務(wù)歷史息息相關(guān)。這部分設(shè)施之前可能就主要聚焦于居住式的養(yǎng)老服務(wù)，或由其他居住式養(yǎng)老設(shè)施轉(zhuǎn)型而來，其服務(wù)主體可能也以接受照料服務(wù)、康養(yǎng)護(hù)理服務(wù)為主，因此才導(dǎo)致這種情況的產(chǎn)生。數(shù)據(jù)詳見表3。

表3 各類居家養(yǎng)老設(shè)施床位設(shè)置情況

若將普查得到的所有設(shè)置床位的居家養(yǎng)老設(shè)施按床位數(shù)進(jìn)行區(qū)分，前文所述“醫(yī)”、“養(yǎng)”分流的情況似乎得到了部分印證。街道和社區(qū)對比來看，街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)層面低床位數(shù)(<30)的設(shè)施占比為77.7%，顯著低于社區(qū)層面的89.6%，而且各區(qū)間的異質(zhì)性也較為明顯。將低床位數(shù)的設(shè)施劃分為1-9,10-19,20-29三個區(qū)間，街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)層面的設(shè)施在這三個區(qū)間中所占比例較為均衡，分別為26.5%、23.7%、24.5%，床位配置較為均勻。而社區(qū)層面的設(shè)施在三個區(qū)間中的配置則呈現(xiàn)集中分布的趨勢，占總數(shù)67.1%的設(shè)施分布在20-29張床位數(shù)的區(qū)間之內(nèi)，1-9區(qū)間為5.8%，10-19區(qū)間為16.7%。

高床位數(shù)(>30)的各個區(qū)間也有類似的規(guī)律。街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)層面高床位數(shù)的設(shè)施占比為22.3%，遠(yuǎn)高于社區(qū)層面的10.4%。分區(qū)間來看，街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)層面的設(shè)施在三個區(qū)間內(nèi)的分布也較為均衡，30-59,60-99,100+三個區(qū)間的比重分別為7.9%、8.7%、8.7%；而社區(qū)層面的設(shè)施在三個區(qū)間的比重分別為4.5%、4.0%、1.9%，床位多的設(shè)施數(shù)量明顯較少。數(shù)據(jù)分析結(jié)果詳見表4。

表4 街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)層面設(shè)置床位的設(shè)施床位數(shù)分布情況

從床位數(shù)的設(shè)置上可以發(fā)現(xiàn)，街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)層面的設(shè)施服務(wù)定位存在一定的差異。一般來說，街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)層面的設(shè)施綜合性較強(qiáng)，服務(wù)種類多樣，醫(yī)療相關(guān)服務(wù)也較為專業(yè)，一般處于街道中心位置，非居住式服務(wù)供給豐富，這就解釋了街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)層面設(shè)置低床位數(shù)(1-9,10-19區(qū)間)的比例相對較高，而服務(wù)的綜合性和專業(yè)性又決定了其可以為失能老人提供入住服務(wù)，因此其高床位數(shù)(30-59,60-99，100+區(qū)間)的設(shè)施占比相對較高，中間床位數(shù)的設(shè)施(20-29區(qū)間)占比相對較低。而社區(qū)層面的設(shè)施對于老年人來說，可及性較強(qiáng)，服務(wù)獲取較為便捷，但綜合性和專業(yè)性相對較弱，因此其低床位數(shù)和高床位數(shù)的設(shè)施比例相對都較低，中間床位數(shù)的占比較高，正與街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)層面的設(shè)施形成了服務(wù)互補。

2.3 服務(wù)供給總體不足

摸底普查，根據(jù)2015年《北京市居家養(yǎng)老服務(wù)條例》規(guī)定的八大類，即餐桌服務(wù)，包括老年餐桌、自主型餐飲配送等；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，包括為老年人體檢、基本醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)；家庭護(hù)理服務(wù)，主要針對生活不能自理的老年人；緊急救援服務(wù)，主要針對生活不能自理的老年人、高齡和獨居老年人等；日間照料服務(wù)；家政服務(wù)，包括家庭清潔、助浴、輔助出行等；精神慰藉服務(wù)，包括心理咨詢、生活陪伴等；娛樂服務(wù)，包括文化娛樂、體育活動等，進(jìn)行了調(diào)查。

問卷調(diào)查關(guān)于服務(wù)內(nèi)容選項的漏報率較高，超過12%，4104家居家養(yǎng)老設(shè)施有近3600家作了填報?？傮w來看，文體娛樂服務(wù)的供給率最高，達(dá)到75.4%，畢竟文體娛樂服務(wù)準(zhǔn)入門檻較低，服務(wù)供給相對便捷。法律援助、心理慰藉、陪伴聊天、健康指導(dǎo)四項服務(wù)供給率也較高，均超過了30%，這幾種服務(wù)的專業(yè)性不強(qiáng)，對從業(yè)人員的要求相對較低。日間照料、現(xiàn)場就餐、康復(fù)護(hù)理、輔具租賃等服務(wù)供給率處于15-30%之間，這幾類服務(wù)對于高齡、失能以及殘疾老年人來說是剛性需求，尚有不小的提升空間。上門助浴、長期托養(yǎng)、短期托養(yǎng)以及家政服務(wù)等供給率均低于10%，是北京市居家養(yǎng)老服務(wù)供給的短板。數(shù)據(jù)分析結(jié)果詳見表5。

表5 各項服務(wù)內(nèi)容供給總體情況

為評價北京市居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施供給的質(zhì)量和全面性，此處將服務(wù)供給數(shù)量按0-19的順序進(jìn)行了排列。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有414家居家養(yǎng)老設(shè)施未能提供任何一項服務(wù)，有效比例達(dá)到11.6%，這較大部分的設(shè)施基本屬于有名無實。按服務(wù)供給數(shù)升序排列，相應(yīng)的設(shè)施有效比例遞減，這與我們的一般認(rèn)知較為吻合。具體來看，服務(wù)供給數(shù)低于7項的設(shè)施累計比例達(dá)到83.6%，低于10項的設(shè)施累計比例達(dá)到90.1%，這在一定程度上說明全市的居家養(yǎng)老服務(wù)總體供給格局不健康。數(shù)據(jù)分析結(jié)果詳見表6。

表6 居家養(yǎng)老設(shè)施服務(wù)供給數(shù)量

服務(wù)內(nèi)容是居家養(yǎng)老設(shè)施發(fā)揮其功能的主要載體，其設(shè)置與否、設(shè)置的項目數(shù)等，都需要在充分考慮受眾需求、服務(wù)可及性以及可操作性等各方面的因素之后進(jìn)行科學(xué)、合理的決策。當(dāng)然社會在不斷發(fā)展，受眾的需求也在不斷變化，服務(wù)內(nèi)容的設(shè)置也會隨之產(chǎn)生相應(yīng)的調(diào)整，但居家養(yǎng)老服務(wù)的理念和宗旨在相當(dāng)長的時期內(nèi)是不會發(fā)生太大的變化的。

2.4 專業(yè)從業(yè)人員整體缺口較大

如果說服務(wù)內(nèi)容是居家養(yǎng)老設(shè)施發(fā)揮其功能的主要載體，那么專業(yè)從業(yè)人員就是居家養(yǎng)老設(shè)施發(fā)揮其功能的主要執(zhí)行者，居家養(yǎng)老服務(wù)在他們身上得以具象化。隨著社會、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，老年人養(yǎng)老需求呈現(xiàn)明顯的多樣化趨勢，居家養(yǎng)老服務(wù)的供給也要順應(yīng)這一歷史趨勢，提供新的供給需求。與以往不同，除照料服務(wù)、康復(fù)護(hù)理、餐桌服務(wù)等“硬服務(wù)”外，多種多樣的“軟服務(wù)”，像娛樂服務(wù)、精神慰藉等，包括姑息治療、臨終關(guān)懷等體現(xiàn)人類文明進(jìn)步的服務(wù)門類，都已經(jīng)或開始在居家養(yǎng)老設(shè)施中實行，而這一類服務(wù)的服務(wù)質(zhì)量在很大程度上取決于從業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)素養(yǎng)。為此，有必要對專業(yè)從業(yè)人員的情況作一闡述和解釋。

總體來看，全部3329家有效設(shè)施中，有1148家設(shè)施無任何專業(yè)從業(yè)人員，占比達(dá)到34.5%，這部分設(shè)施的居家養(yǎng)老功能因此將大大受限。與前述服務(wù)內(nèi)容項數(shù)越多、相應(yīng)居家養(yǎng)老設(shè)施越少的規(guī)律類似，按專業(yè)從業(yè)人員從0至10人升序排列，對應(yīng)的設(shè)施數(shù)和比例均呈較明顯的遞減趨勢，但值得注意的是，專業(yè)從業(yè)人員10人以上的設(shè)施達(dá)346家，占比高達(dá)10.4%，其分布呈近似的U字型曲線，說明居家養(yǎng)老設(shè)施規(guī)模總體偏小型化。

街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)所屬居家養(yǎng)老設(shè)施專業(yè)從業(yè)人數(shù)的分布存在一定的差異。兩種層次的設(shè)施，按專業(yè)從業(yè)人數(shù)分的設(shè)施數(shù)和比例分布也呈大致的U字型曲線，但有幾處存在差異的地方。首先，社區(qū)所屬居家養(yǎng)老設(shè)施專業(yè)從業(yè)人數(shù)3人以下的設(shè)施數(shù)的比例均高于相對應(yīng)的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)所屬設(shè)施，尤其是無專業(yè)從業(yè)人員的比例，有26.8個百分點的差距；其次，街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)所屬設(shè)施專業(yè)從業(yè)人員3人及以上設(shè)施數(shù)的比例均高于相對應(yīng)的社區(qū)所屬設(shè)施。社區(qū)所屬設(shè)施小型化的特征更為明顯。綜合來看，所有居家養(yǎng)老有效設(shè)施的89.6%專業(yè)從業(yè)人員都在10人以下，這說明目前街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)層面的養(yǎng)老力量還較為薄弱，很難完成所謂的多功能、全方位、廣覆蓋的居家養(yǎng)老服務(wù)目標(biāo)。詳見表7。

表7 按專業(yè)從業(yè)人數(shù)分的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)所屬設(shè)施數(shù)

將有效設(shè)施按名稱進(jìn)行分類，并將專業(yè)從業(yè)人數(shù)設(shè)置為8個區(qū)間，可以發(fā)現(xiàn)各類設(shè)施專業(yè)從業(yè)人數(shù)的分布差異較為明顯。多種設(shè)施專業(yè)從業(yè)人數(shù)為0，所占比例也較高，像日間照料中心、老年活動中心、社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等設(shè)施無專業(yè)從業(yè)人員的比例均超過45%，而像養(yǎng)老照料中心、老年公寓等設(shè)施專業(yè)從業(yè)人數(shù)高于8人的比重達(dá)52.5%、86.2%，究其原因，與各類設(shè)施的功能設(shè)置和服務(wù)水平有較大關(guān)聯(lián)。日間照料中心、老年活動中心等設(shè)施功能較為單一，各種服務(wù)專業(yè)性也不強(qiáng)，對于專業(yè)從業(yè)人員的需求不高，專業(yè)從業(yè)人數(shù)較少，而養(yǎng)老照料中心、老年公寓等設(shè)施綜合性較強(qiáng)，一些服務(wù)專業(yè)性較強(qiáng)，因此其專業(yè)從業(yè)人數(shù)相對較多。此處值得關(guān)注的是，社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(包括社區(qū)互助型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和星光老年之家)作為我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的重要一環(huán)，是服務(wù)基層、建設(shè)基層重要的養(yǎng)老力量，其專業(yè)從業(yè)人員的配備情況不容樂觀，但全市有25家社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無任何專業(yè)力量的投入(占比達(dá)55.6%)，其養(yǎng)老功能的發(fā)揮大打折扣。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表8。

表8 各類設(shè)施專業(yè)從業(yè)人數(shù)的分布情況

3 思考

總體來看，北京市已搭建了居家養(yǎng)老服務(wù)體系的基本架構(gòu)，但仍存在一定的不足。首先，部分設(shè)施服務(wù)理念有待轉(zhuǎn)變。一般來說，居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)置靈活，可及性強(qiáng)，是家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的“中間形態(tài)”，具有自身的服務(wù)特色。而現(xiàn)實是，部分設(shè)施服務(wù)功能失調(diào)，“醫(yī)”、“養(yǎng)”分流的問題依然存在，這一服務(wù)現(xiàn)狀與居家養(yǎng)老的服務(wù)定位和服務(wù)理念有一定的偏離，這會影響到居家養(yǎng)老服務(wù)功能的發(fā)揮，是一個值得注意的問題。另外，服務(wù)能力有待提高。如上所述，414家居家養(yǎng)老設(shè)施未能提供任何一項服務(wù)，占比達(dá)到12.6%，服務(wù)內(nèi)容低于7項的設(shè)施累計比例達(dá)到83.6%，有1148家設(shè)施無任何專業(yè)從業(yè)人員，占比達(dá)到34.5%。這充分說明北京市現(xiàn)有社區(qū)居家養(yǎng)老設(shè)施的服務(wù)能力有較大的提升空間。

3.1 轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，提升服務(wù)能力

服務(wù)理念清晰、服務(wù)定位準(zhǔn)確是服務(wù)能力的重要保證。上文提到，部分設(shè)施服務(wù)功能機(jī)構(gòu)化，居住式服務(wù)傾向較顯著，如若作具體分析，有些設(shè)施由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型而來，對于它們來說，服務(wù)設(shè)施的改造和服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變具有一定的難度，相關(guān)部門要嚴(yán)控養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型居家養(yǎng)老設(shè)施的門檻，在設(shè)施建設(shè)、服務(wù)提供、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等各方面都要嚴(yán)格把握，確保在其服務(wù)范圍內(nèi)，居家養(yǎng)老服務(wù)功能可以得到有效發(fā)揮，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老存在的不足可以得到有效彌補。對于新建的居家養(yǎng)老設(shè)施來說，服務(wù)理念一般會較為清晰，服務(wù)定位也會較為準(zhǔn)確，相關(guān)部門的工作重心是在地區(qū)整體規(guī)劃布局的基礎(chǔ)上，對服務(wù)范圍內(nèi)的居家養(yǎng)老服務(wù)需求，包括需求人群的數(shù)量、服務(wù)內(nèi)容的需求水平等進(jìn)行總體把握，確保服務(wù)能力足夠、服務(wù)水平較高。

3.2 穩(wěn)步推進(jìn)長期照護(hù)險制度，助力“醫(yī)”、“養(yǎng)”資源整合

所謂長期護(hù)理險(被稱為社?！暗诹U”)，主要是為被保險人在喪失日常生活能力、年老患病或身故時，側(cè)重于提供護(hù)理保障和經(jīng)濟(jì)補償?shù)闹贫劝才臶18]， 2016年開始在我國一些城市試點。據(jù)統(tǒng)計，2015年我國失能失智老年人數(shù)量接近4000萬，同期北京市失能失智高齡老人數(shù)量也達(dá)到了60萬[19]。上文關(guān)于入住情況和床位數(shù)的分析結(jié)果顯示，在普查得到的2966個有效居家養(yǎng)老設(shè)施中，2626個無老人入住，占比達(dá)到88.5%，全市所有的居家養(yǎng)老設(shè)施中，無任何床位設(shè)置的比例為64.3%。居家養(yǎng)老設(shè)施床位設(shè)置率底、入住率低的特點，使得大部分的失能失智高齡老人需要在機(jī)構(gòu)或在家養(yǎng)老。對于機(jī)構(gòu)而言，服務(wù)能力和服務(wù)可及性面臨較大挑戰(zhàn)；對家庭來說，時間成本高、經(jīng)濟(jì)壓力大和照護(hù)質(zhì)量低都是不可回避的困難。長期照護(hù)險可在一定程度上緩解這一巨大的社會和家庭壓力。在具體實施層面，可以參考以下路徑。首先，將失能失智高齡老人納入政府養(yǎng)老重點關(guān)注人群數(shù)據(jù)庫，并定期進(jìn)行動態(tài)更新，利用專業(yè)的醫(yī)療力量對他們的健康情況進(jìn)行評估，并根據(jù)失能程度、社會支持程度、生活質(zhì)量等進(jìn)行等級劃分，以期做到對目標(biāo)人群總體情況的全面掌握；另外，長期照護(hù)險覆蓋范圍可偏重醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)設(shè)施和機(jī)構(gòu)，充分借助它們的綜合專業(yè)服務(wù)力量，鼓勵它們提供上門康復(fù)護(hù)理和生活照料服務(wù)。同時，可將長期照護(hù)險支付范圍擴(kuò)大到目標(biāo)人群的近親屬等，在制度層面對其家庭自然過程進(jìn)行有效干預(yù)；最后，根據(jù)本地區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展水平，合理規(guī)劃在家照護(hù)和機(jī)構(gòu)、設(shè)施照護(hù)，合理規(guī)劃不同參保年限的支付水平，做到養(yǎng)老服務(wù)“物盡其用”，家庭壓力有效緩解。當(dāng)然，這只是在緩解社會和家庭長期照護(hù)壓力這單一的維度上考慮問題，還需總體把握地區(qū)發(fā)展水平、財政壓力、社會化養(yǎng)老服務(wù)水平等因素，實事求是、合理規(guī)劃、穩(wěn)步推進(jìn)長期照護(hù)險制度。

3.3 充分利用“時間銀行”助力失能失智高齡老人居家養(yǎng)老服務(wù)

所謂“時間銀行”是指志愿者為失能失智高齡老人提供志愿服務(wù)，并將志愿服務(wù)時長進(jìn)行儲蓄，當(dāng)自己年老需要相關(guān)服務(wù)時，從“時間銀行”支取時間兌取服務(wù)的一種新型的為老服務(wù)模式[20]。其本質(zhì)是一種時間再分配，即使用年輕時的公益時間支付年老時的養(yǎng)老需求時間，說到底是對自身生命歷程的一種合理調(diào)配。目前我國多個城市已有相關(guān)試點，2021年9月北京大學(xué)人口研究所聯(lián)合相關(guān)機(jī)構(gòu)發(fā)布了全國首部《中國時間銀行發(fā)展研究報告》，說明這方面的理論研究日臻成熟，且試點工作也在有序展開。關(guān)于“時間銀行”的實施路徑和有效銜接的問題，結(jié)合上述實證案例分析，此處有幾點思考。首先，要強(qiáng)化“時間銀行”頂層設(shè)計。要依托相關(guān)部門或公益組織，設(shè)置“時間銀行”的權(quán)威行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定機(jī)構(gòu)和行業(yè)發(fā)展規(guī)范機(jī)構(gòu)，以及“時間銀行”實操機(jī)構(gòu)，甚至可借鑒“區(qū)塊鏈”等最新科技成果的“去中心化”設(shè)計，構(gòu)建多位一體的 “時間銀行”頂層架構(gòu)，保證國家的相關(guān)政策順利落實，相關(guān)實踐能夠真正發(fā)揮效力。其次，加強(qiáng)公益服務(wù)質(zhì)量和時間兌換標(biāo)準(zhǔn)研究。各地區(qū)在充分調(diào)研本地相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)需求的基礎(chǔ)上，可結(jié)合為老服務(wù)質(zhì)量，合理制定具體的公益時間兌換標(biāo)準(zhǔn)，以確保需求人群生活過得舒適，志愿人群做得放心。另外，“時間銀行”要下沉到基層?；鶎邮蔷蛹茵B(yǎng)老服務(wù)供需矛盾較為突出的地方，設(shè)施短缺，人員不足，尤其是農(nóng)村年輕志愿者比較缺乏，此時可以靈活掌握志愿者的準(zhǔn)入門檻和時間兌換標(biāo)準(zhǔn)，將基層的社會力量充分調(diào)動起來，為建設(shè)一個溫情而有敬意的社會而共同努力。

3.4 加強(qiáng)專業(yè)從業(yè)人員的發(fā)展和培訓(xùn)工作

北京市作為全國居家養(yǎng)老服務(wù)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，其專業(yè)從業(yè)人數(shù)僅為1.59萬人，而且不同種類的設(shè)施專業(yè)從業(yè)人員的分布差異較大，較多的專業(yè)從業(yè)人員集中在老年活動中心、養(yǎng)老院等設(shè)施中，社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、康復(fù)中心等設(shè)施的專業(yè)從業(yè)人員較為短缺。北京全市的老年人口數(shù)量超過300萬，其中有60萬左右的失能失智高齡老人。專業(yè)從業(yè)人員的短缺和分布不均衡對北京市的居家養(yǎng)老服務(wù)業(yè)來說是一個不小的挑戰(zhàn)。為解決這一問題，可從以下幾個方面著手。首先，探索發(fā)展一批兼職的專業(yè)從業(yè)人員。居家養(yǎng)老服務(wù)業(yè)整體薪酬低，待遇差，工作繁忙，這也是制約其專業(yè)從業(yè)人員發(fā)展的重要原因?？蓜訂T發(fā)展有相關(guān)服務(wù)從業(yè)經(jīng)歷或相關(guān)知識積累的人員兼職開展居家養(yǎng)老服務(wù)，如社區(qū)工作者、社區(qū)醫(yī)療中心從業(yè)者、有工作能力和工作熱情的退休人員等，對于他們可適當(dāng)予以補貼，或?qū)⒎?wù)時間納入“時間銀行”等；其次，鼓勵有相關(guān)從業(yè)背景的單位對口幫扶居家養(yǎng)老設(shè)施。如組織一些大型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社會組織定期定點幫扶一些服務(wù)水平較差、服務(wù)功能較單一的居家養(yǎng)老設(shè)施，幫扶方式可包括專業(yè)人員培訓(xùn)、協(xié)助照料重點人群、定期開展業(yè)務(wù)交流等，這些幫扶工作可由政府進(jìn)行評估，作為考核和補貼發(fā)放的依據(jù)。另外，可結(jié)合“家庭醫(yī)生簽約”等方式協(xié)助開展居家養(yǎng)老服務(wù)。“家庭醫(yī)生簽約”原則上采取團(tuán)隊服務(wù)模式，由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師(含助理公衛(wèi)醫(yī)師)等組成，而國家層面也正努力引導(dǎo)全科醫(yī)生加入這一行列[21]。他們的服務(wù)專業(yè)，服務(wù)覆蓋面廣，能夠為重點人群提供較為全面而專業(yè)的服務(wù)，可作為居家養(yǎng)老服務(wù)的重要補充。

推進(jìn)建設(shè)居家養(yǎng)老服務(wù)是一項系統(tǒng)工程，需要全社會、多層面的廣泛參與。如今，我國居家養(yǎng)老服務(wù)頂層架構(gòu)已較為完善，制度體系較為完備，試點工作推行也較為順利，我們并充分利用一些科技成果推動居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，產(chǎn)生了不少具有中國特色的、值得推廣的服務(wù)經(jīng)驗。尤為重要的是，在這個居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的過程中，人們?yōu)槔戏?wù)的積極性和社會參與的廣泛性得到提升，從業(yè)人員的專業(yè)性和職業(yè)性也有了長足的進(jìn)步。相信在全社會的努力下，我國的居家養(yǎng)老服務(wù)業(yè)將會持續(xù)完善，創(chuàng)造巨大的社會效益。

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