魏堰翀，劉富林，朱哲琴，夏旭婷

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃與十二指腸內(nèi)容物反流入食管、口腔，引起一系列不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，以反流和燒心為主[1]，也有不少患者因胸骨疼痛、咳嗽等食管外癥狀就診。根據(jù)臨床一般將本病分為反流性食管炎(RE)，非糜爛性反流病(NERD)和Barrett食管三種類型，胃和十二指腸內(nèi)容物對食管黏膜的損傷作用是其病理變化的基礎(chǔ)。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[2-3]，GERD在全球均呈多發(fā)趨勢，歐美地區(qū)GERD的發(fā)病率為25.9%～27.8%，東亞地區(qū)為2.5%～7.8%，這不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，臨床中的失治誤治、反復(fù)就診也占用了大量醫(yī)療資源[4]。

本病中醫(yī)并未有直接對應(yīng)的病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)，可歸屬于“吞酸”“食管癉”“胸痹”等范疇[5]?！锻ㄋ讉摗分杏涊d：“胃氣實而中滿，則有嘈雜懊憹，噯腐吐酸等癥，甚則食不能進(jìn)，嘔吐呃逆”，《壽世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”，中醫(yī)認(rèn)為其病位在食管，與脾胃有關(guān)，又與肝膽關(guān)系密切。王小娟教授是湖南省名中醫(yī)、一級主任醫(yī)師、二級教授，從事中醫(yī)臨床及科研工作40余載，擅長診治內(nèi)科疑難雜病，尤其在消化系統(tǒng)疾病方面經(jīng)驗豐富，頗多見解，且療效甚佳。筆者有幸?guī)煆耐踅淌?，獲益良多，現(xiàn)將其攻補(bǔ)兼施治療胃食管反流病的經(jīng)驗淺述于下。

1 病因病機(jī)

“邪之所湊，其氣必虛”，王教授認(rèn)為GERD的發(fā)生多與脾胃虛弱有關(guān)，《玉機(jī)真臟論》云：“脾氣虛，令人九竅不通”，《景岳全書·論脾胃三方》言：“蓋以脾胃屬土，為水谷之海，凡五臟生成，唯此是賴者，即如天地之土，其氣皆然”，意思是脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃健運(yùn)則清濁升降相宜，陰陽調(diào)和，輸送氣血津液至四肢百骸，自然“正氣存內(nèi)，邪不可干”，若脾氣不足，水谷不能運(yùn)化，轉(zhuǎn)輸無力，則脾胃自釀生痰濁濕熱，阻塞胃絡(luò)，氣機(jī)不暢，胃氣無以下降。

“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾胃是氣機(jī)升降之樞，脾司運(yùn)化，其氣升清，上布水谷之精，胃司收納，其氣降濁，下行濡潤腐熟，一升一降，中焦氣機(jī)通暢，故無恙也[6]。若素體脾胃虛弱，感受外邪，或過食生冷酸辣甜膩，以致氣機(jī)升降功能失常，納運(yùn)失調(diào)，則胃氣上逆至胸膈食管，出現(xiàn)反酸、燒心、嘔吐等癥狀[7]。《景岳全書》曰：“蓋以肝木克土，脾氣受傷使然。使脾氣本強(qiáng)，即有肝邪，未必能入，今既易傷，則脾氣非強(qiáng)可知矣”，脾胃之升降亦離不開肝膽之條達(dá)，若情志不暢，肝失疏泄，乘其所勝，氣郁犯脾，致使脾胃虛弱，濁氣上逆，誘發(fā)噯氣、吞酸等癥。

“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，GERD病情多陰陽失衡，虛實夾雜。素體脾胃虛弱，生化不足，食管筋肉失養(yǎng)，氣機(jī)升降失序，導(dǎo)致氣逆上犯食管，食管運(yùn)動失常，此乃因虛致實也?！栋Y因脈治》一文曰：“諸有吐酸之癥，內(nèi)傷七情，肝膽氣機(jī)郁滯，久郁化火，侵?jǐn)_脾胃，則飲食不化，傷于胃，遂成反酸之病矣”，故七情內(nèi)傷，肝膽郁熱而橫逆犯胃，可見胃脘灼熱、吞酸諸癥。病程遷延不愈，肝火旺盛，中焦氣機(jī)郁滯，亦可致脾胃生化不足，此乃因?qū)嵵绿撘病?/p>

2 辨治思路

王小娟教授多年臨證經(jīng)驗，根據(jù)本病脾胃虛弱，肝失疏泄，氣機(jī)升降失常，氣逆上犯食管的病因病機(jī)，治以攻補(bǔ)兼施，健脾益氣，調(diào)暢氣機(jī)，使中焦氣機(jī)平衡，邪去正復(fù)?！毒霸廊珪吩疲骸爸瓮趟嵬滤?，當(dāng)辨虛實之微甚，年力之盛衰。實者可治其標(biāo)，虛者必治其本”，GERD的發(fā)病與正邪消長密切相關(guān)，初期正氣尚強(qiáng)，“胃氣實者，攻之則去”。而中后期常常因?qū)嵵绿摶蛞蛱撝聦?，多正氣虧虛，脾虛胃實，虛實交雜，一味攻而不補(bǔ)，會使機(jī)體更加虛弱，且不能行其藥力，勢必重加其疾，若攻補(bǔ)兼施，祛邪而不傷正，補(bǔ)益而不留寇，則脾胃氣機(jī)得復(fù)，藥到病除矣。

《脾胃論》曰：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也”，王教授認(rèn)為本病脾虛為本，扶正健脾為第一要義，脾胃升降相因，脾虛不運(yùn)，精微不布，阻滯中焦，則胃氣更加無從所降。王教授臨床善用白術(shù)、茯苓、黨參等平補(bǔ)脾氣以治中虛氣弱之本，復(fù)脾運(yùn)化升清之力，且少用溫燥之品以防傷及胃中陰精，其中白術(shù)尚能運(yùn)脾潤燥，為胃行其津液，是謂首選，升麻、柴胡助胃中清陽之氣升發(fā)，必要時佐以山楂、六神曲等健脾消食藥以助腐熟運(yùn)化。脾氣既升，清陽得以上行，濁氣自隨胃氣下降，清濁歸位。若久病脾虛，運(yùn)化失常，中焦聚水為濕，患者出現(xiàn)納呆疲倦，身困脹滿等“濕”證，首選蒼術(shù)厚樸，既可溫脾扶助正氣，又以味苦燥濕去濁，取“脾苦濕，急食苦以燥之”之意也。若病情綿延，中焦郁久化熱，熱盛傷津，可予生地、百合、石斛等濡潤胃腑，再佐少許金銀花、黃芩、知母以清胃中積熱，胃體得津液濡養(yǎng)，脾氣充盈不虛，陰陽調(diào)和，病自安矣。

若補(bǔ)而不攻，則有閉門留寇之虞，王教授認(rèn)為，本病之標(biāo)在脾升胃降功能失常，《四明心法·吞酸》云：“凡為吞酸盡屬肝木，曲直作酸也”，肝胃共處中焦，己土升清、戊土降濁亦與肝之疏泄相互為用，治以疏肝和胃為大法，選用半夏、柴胡、木香等藥辛開以散郁熱，化脾虛所生痰濕；苦降以順胃氣，滌蕩邪氣而通中焦；疏肝以暢情志，同調(diào)膽木與胃土，加芍藥柔肝養(yǎng)陰，防止肝氣疏泄太過。若患者反酸明顯、食不能入，加用煅瓦楞子、麩炒海螵蛸中和酸濁之氣；噯氣、呃逆甚者加旋覆花、柿蒂降逆止呃；夜寐欠安者，佐酸棗仁、合歡皮等安神定志助眠。抑木扶土，寒熱平調(diào)則肝膽疏利，脾胃調(diào)和，上下有序，諸癥自除。輔以白芍柔肝陰，防疏泄太過；若見心緒不寧，夜寐不安者，佐珍珠母、酸棗仁、合歡皮解郁安神。

3 典型病案

病案一，朱某某，男，45歲。2020年10月2日初診。主訴：嘔吐伴反酸3月，加重2天。患者訴3月前因進(jìn)食大量雞肉后出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴上腹部燒灼感、反酸、噯氣、喉中異物感、頭頸部汗出，頭部悶脹不適。于某三甲醫(yī)院就診，完善胃鏡檢查示：反流性食管炎(A級)、非萎縮性胃炎(平坦糜爛)、十二指腸球炎。予以抑酸護(hù)胃等對癥治療后癥狀未見明顯緩解。2天前受涼后上癥加重，遂到我院就診。癥見：患者進(jìn)食后嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，3～4次/日，伴反酸、噯氣、喉中異物感，有痰，色白質(zhì)黏，乏力，頭部脹悶，腰痛，納差，眠差，大便溏，小便可。舌淡紅，有齒印，苔白膩，脈弦緩。中醫(yī)診斷:吐酸，證型：脾虛濕困，痰氣交阻，治以健脾和胃，降氣化痰。予以四君子湯合半夏厚樸湯加減：旋覆花10 g(包煎)，煅赭石15 g(先煎)，法半夏10 g，姜厚樸10 g，茯苓10 g，大棗10 g，桔梗10 g，紫蘇梗10 g，黨參10 g，白術(shù)15 g，生姜12 g，陳皮10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

復(fù)診(2020年10月9日)：上方七劑服后，患者自覺反酸、嘔吐癥狀減輕，喉中異物感明顯緩解，納食增加，噯氣減少，大便稍好轉(zhuǎn)，舌淡紅，有齒印，苔白，脈弦緩。效不更方，繼服7劑，服法同上。

病案二，王某，男，50歲。2020年9月16日初診。主訴：反復(fù)燒心1年，加重1周。患者訴1年前無明顯誘因出現(xiàn)燒心，偶反酸、腹脹，自服鋁碳酸鎂咀嚼片療效欠佳。1周前與鄰居吵架后上癥加重，遂來我院就診，癥見：燒心，偶反酸，稍腹脹，呈陣發(fā)性，進(jìn)食后明顯，口干口苦，納差，夜寐一般，小便黃，大便2～3次/日，色褐成形。舌紅，苔厚膩，脈弦滑。查體劍突下及下腹部輕壓痛。完善胃鏡檢查示：反流性食管炎(B級)。中醫(yī)診斷：食管癉，證型：肝胃郁熱，治以疏肝清熱、行氣和胃。方用肝胃百合湯合左金丸加減：百合12 g，醋柴胡12 g，郁金10 g，麩炒烏藥10 g，炒川楝子10 g，黃芩10 g，丹參10 g，黃連6 g，制吳茱萸3 g，木香6 g，炒麥芽15 g，白及10 g，佛手10 g，炒雞內(nèi)金10 g，葛根10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

復(fù)診(2020年9月23日)：該患者服藥后訴燒心、腹脹癥狀緩解，大便正常，仍有反酸，伴口干口苦。舌紅，苔厚膩，脈滑。上方加旋覆花10 g、柿蒂5 g。7劑，服法同上。

按：肝胃郁熱證是GERD臨床較為多見的中醫(yī)證候之一[8]。情志因素也是本病誘因甚至是影響疾病預(yù)后的關(guān)鍵，GRED遷延難愈，復(fù)發(fā)率高，用藥療程長給患者帶來了巨大的精神壓力。有研究表明[9]，GERD的反流癥狀與焦慮抑郁等精神心理因素關(guān)系密切，同時，焦慮抑郁狀態(tài)亦會加重GERD患者的反流癥狀[10-11]，促成惡性循環(huán)。本案患者長期肝氣郁滯易怒，情志不暢，肝氣郁滯化火，故可見口干口苦，小腹脹滿，脈弦也。木火逆于中焦，疏泄太過，致使中焦氣機(jī)通暢不利，胃脘灼熱，升降失調(diào)，胃氣挾酸上行發(fā)為燒心、反酸等癥。治以疏肝清熱、行氣和胃，方用肝胃百合湯合左金丸加減。方中柴胡、川楝子疏肝解郁，理氣和胃；烏藥、木香配伍辛溫助肝，上達(dá)下泄，有研究表明，醋炙烏藥與木香配伍可以促進(jìn)肝郁氣滯型功能性消化不良模型大鼠胃排空及小腸推進(jìn)[12]。久病入絡(luò)，氣為血之帥，氣機(jī)不暢則血不行，故用三七、郁金活血通絡(luò)，去瘀生新，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)三七具有止血、活血、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、抗腫瘤、神經(jīng)保護(hù)等功效[13]；黃芩清解肝胃郁熱力克其標(biāo)實；重用百合、丹參調(diào)中益氣生血，滋養(yǎng)胃陰，寓補(bǔ)于疏，《醫(yī)學(xué)求是》云：“胃潤則降”，胃中陰液充足，氣自順矣；又輔以左金丸辛開苦降，吳茱萸性熱入厥陰肝經(jīng)散郁滯之氣，又能引熱下行；黃連苦燥胃中之濕，寒勝胃中之熱，一寒一熱，寒者正治，熱者從治，二者互濟(jì)，肝可平矣。研究表明，左金丸加減對照常規(guī)西藥治療GERD在臨床有效率、反酸癥狀改善情況、復(fù)發(fā)率等方面均有顯著的優(yōu)勢[14]?；颊叨\時尚有胃氣上逆之癥狀，故配伍旋覆花、柿蒂以加強(qiáng)平胃降氣之功。

4 結(jié)語

在我國，胃食管反流病發(fā)病率總體呈現(xiàn)上升趨勢，是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，西醫(yī)治療有一定療效[15-17]，但停藥后易復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)明顯，且遠(yuǎn)期療效不足[18]。研究表明，中醫(yī)藥治療本病可以有效改善臨床癥狀、降低復(fù)發(fā)率、減少西藥不良反應(yīng)，發(fā)揮精、簡、效、廉的中醫(yī)特色，是中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種之一[19-21]。攻補(bǔ)兼施法是中醫(yī)“整體觀念、辨證論治”于臨床實踐中的具體體現(xiàn)，王教授在“攻補(bǔ)兼施”法的影響下，對于胃食管反流病的診療形成了自己獨(dú)特的理解，四診合參審其證、求其因，抓住脾虛不運(yùn)、胃失和降的根本病機(jī)，遣方用藥方證相應(yīng)，知常達(dá)變，標(biāo)本兼顧，臨床療效甚佳。