■ 武漢市第六十八中學(xué) 程 琪

一、“醫(yī)教結(jié)合”在高中學(xué)校心理健康工作中的實(shí)踐情況

自“醫(yī)教結(jié)合”項(xiàng)目啟動以來，我校（武漢市第六十八中學(xué)）結(jié)合自身實(shí)際，從學(xué)生轉(zhuǎn)介、宣傳科普、師資培養(yǎng)等多方面與對接醫(yī)院建立了密切合作；師生的精神衛(wèi)生知識得到豐富，心理教師的專業(yè)水平得以提高，嚴(yán)重心理問題的學(xué)生得以妥善轉(zhuǎn)介和醫(yī)治。以我校為例，實(shí)踐情況如下：

（一）“醫(yī)教結(jié)合”提供學(xué)生分級關(guān)注的依據(jù)和效果

1.在遵循自主意愿的前提下基本按照心理安全水平分級關(guān)注

我校學(xué)生心理健康監(jiān)測系統(tǒng)依托武漢市社會心理服務(wù)體系平臺，利用心理測評和評估訪談對學(xué)生進(jìn)行分級評估。心理測評量表有（1）抑郁癥篩查量表（PHQ-9），（2）廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7），（3）失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表（ISI）。在心理量表測評中按一定標(biāo)準(zhǔn)篩出重點(diǎn)學(xué)生名單，再結(jié)合班主任、學(xué)生心理委員和心理教師的觀察、評估，確定需要參加訪談的學(xué)生名單。學(xué)校組織學(xué)生和家長簽訂心理訪談的知情同意書，經(jīng)過20-40分鐘的一對一心理訪談后，經(jīng)專家評估確定需要重點(diǎn)關(guān)注的學(xué)生名單。

結(jié)合武漢市中小學(xué)心理安全的四級防范模型（表1），對處于良好水平的學(xué)生以宣傳、科普、積極教育為主，不納入關(guān)注名單中。處于隱患水平的學(xué)生，對應(yīng)僅在心理量表篩查中出現(xiàn)預(yù)警的學(xué)生，定為三級關(guān)注名單。處于風(fēng)險(xiǎn)水平的學(xué)生，對應(yīng)需要參加訪談的學(xué)生，定為二級關(guān)注名單。處于危機(jī)水平的學(xué)生，對應(yīng)訪談后需要重點(diǎn)關(guān)注的學(xué)生，定為一級關(guān)注名單。具體關(guān)注內(nèi)容見表2：針對三級關(guān)注名單的學(xué)生，結(jié)合學(xué)生心理委員的觀察，心理老師將名單和量表所代表的含義和班主任分享，交換觀察評估的意見；二級：班主任持續(xù)關(guān)注，心理老師做至少一次一對一訪談，學(xué)生參加至少一次團(tuán)體活動；一級：班主任重點(diǎn)關(guān)注，在學(xué)生出現(xiàn)心理行為問題后聯(lián)系家長進(jìn)行家校會談，根據(jù)評估危機(jī)的嚴(yán)重程度和學(xué)生個人意愿，對部分學(xué)生進(jìn)行多次的心理輔導(dǎo)和轉(zhuǎn)介。

表1 心理安全的四級防范模型

表2 分級關(guān)注的內(nèi)容要點(diǎn)

分級關(guān)注 學(xué)生來源 心理老師 班主任學(xué)生家長二級關(guān)注一級關(guān)注需要一對一訪談的學(xué)生訪談后評估危機(jī)的學(xué)生一對一訪談評估和轉(zhuǎn)介持續(xù)關(guān)注重點(diǎn)關(guān)注團(tuán)體活動多次個輔家校會談

2.分級關(guān)注對轉(zhuǎn)介的效果影響

（1）班主任力量是分級關(guān)注的評估助手和轉(zhuǎn)介助力。在學(xué)生的篩查過程中，班主任對學(xué)生的觀察評價(jià)往往更加全面，同時(shí)能彌補(bǔ)量表在學(xué)生動態(tài)變化上反應(yīng)不足的問題，因此往往更具效力。從三級關(guān)注名單到二級關(guān)注名單的變化上，班主任成為評估的重要參考。在一級名單中，對已經(jīng)有危機(jī)行為或情緒問題的學(xué)生，心理老師建議轉(zhuǎn)介的，班主任要結(jié)合實(shí)際情況促成家校談話。班主任對學(xué)生家庭、特別是家長了解更多，能夠促成家長對學(xué)生心理狀況的理解，之后再由心理老師完成對轉(zhuǎn)介流程的介紹就會順暢很多。

（2）心理輔導(dǎo)和轉(zhuǎn)介之間互相影響。分級關(guān)注前，是否進(jìn)行心理輔導(dǎo)以學(xué)生個人意愿為主，可能心理問題比較嚴(yán)重的學(xué)生一次都沒有預(yù)約過，而心理老師也很難走近學(xué)生。分級關(guān)注后，心理老師能夠分出精力對一、二級的學(xué)生進(jìn)行專門輔導(dǎo)。這其中就有學(xué)生能夠達(dá)成基本穩(wěn)定的定期心理輔導(dǎo)并促成轉(zhuǎn)介的。并且，轉(zhuǎn)介成功也會進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)生定期來心理輔導(dǎo)。

（3）醫(yī)生對學(xué)生就診后續(xù)建議是對轉(zhuǎn)介行為的良好反饋。部分轉(zhuǎn)介到醫(yī)院門診的學(xué)生會提供病歷、醫(yī)囑等資料給學(xué)校，幫助心理老師和班主任了解如何配合醫(yī)生治療。有明確的要求的醫(yī)囑，除了能有針對性的幫助學(xué)生，還是對班主任推進(jìn)轉(zhuǎn)介行為的良好反饋，引導(dǎo)班主任科學(xué)看待就診治療、多關(guān)注學(xué)生的積極變化。

（二）“醫(yī)教結(jié)合”在個體心理輔導(dǎo)工作中的實(shí)踐

1.開展學(xué)生心理監(jiān)測，通過心理量表和心理訪談篩查可能需要“醫(yī)教結(jié)合”服務(wù)的學(xué)生

依托“醫(yī)教結(jié)合”項(xiàng)目，通過專業(yè)心理監(jiān)測系統(tǒng)的測量和心理訪談，能夠在一定程度上篩選出需要重點(diǎn)關(guān)注的學(xué)生。同時(shí)也在組織學(xué)生測量和訪談的過程中，提高師生對心理健康的關(guān)注，提升對心理服務(wù)的了解，促進(jìn)“醫(yī)教結(jié)合”走進(jìn)學(xué)生。我校高一學(xué)生小雨，在心理健康監(jiān)測中，經(jīng)量表評估高危預(yù)警。之后心理老師與班主任交換觀察評估意見，了解到學(xué)生生活中有重大生活挫折事件發(fā)生。隨后小雨參加了心理老師組織的團(tuán)體活動和個別輔導(dǎo)，并在知情同意后進(jìn)行一對一專業(yè)訪談。訪談后，經(jīng)專家評估小雨進(jìn)入一級關(guān)注名單。這期間心理老師了解到學(xué)生小雨有不可控的自傷行為，屬于危機(jī)狀態(tài)，在班主任動員下與家長進(jìn)行了三方會談，并成功轉(zhuǎn)介到心理醫(yī)院門診就診。我校對不同心理安全水平的學(xué)生進(jìn)行分級關(guān)注，提高了小雨的心理問題的識別和轉(zhuǎn)介。

2.開展“醫(yī)教結(jié)合”項(xiàng)目的推進(jìn)會議，體現(xiàn)心理輔導(dǎo)的專業(yè)性，提升心理評估的全面準(zhǔn)確，促進(jìn)心理輔導(dǎo)的深化和持續(xù)

在“醫(yī)教結(jié)合”項(xiàng)目推進(jìn)過程中，注意及時(shí)向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)和班主任群體匯報(bào)工作進(jìn)度，也會促進(jìn)項(xiàng)目本身落地和深入。例如借助班主任會讓老師們了解學(xué)生常見心理問題類型、心理問題的嚴(yán)重程度、如何關(guān)注和干預(yù)的建議等信息。特別是在組織全體學(xué)生和家長的心理測評后、重點(diǎn)關(guān)注學(xué)生的心理訪談后的兩次結(jié)果進(jìn)程分享，已經(jīng)隱去學(xué)生個人信息，但具體的數(shù)據(jù)還是引起了班主任們的觸動。這些數(shù)據(jù)和結(jié)果分析得益于“醫(yī)教結(jié)合”項(xiàng)目的支持。在這之后，有更多的班主任主動向心理老師交流學(xué)生的心理動態(tài)，提供了更多不能被量表和個別次數(shù)訪談了解到的信息，有助于心理老師做出更全面的評估和及時(shí)干預(yù)。

3.運(yùn)用“醫(yī)教結(jié)合”專家和團(tuán)隊(duì)力量，評估學(xué)生危機(jī)程度，確定相應(yīng)干預(yù)措施

通過在武漢市心理救援與危機(jī)干預(yù)隊(duì)伍的培訓(xùn)和“醫(yī)教結(jié)合”項(xiàng)目中的督導(dǎo)活動，心理教師增強(qiáng)了危機(jī)評估意識，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處于不同程度危機(jī)狀態(tài)中的學(xué)生，保障學(xué)生的安全和健康。

今年三月，學(xué)生小英突發(fā)不適，不能到校上課，經(jīng)過心理老師評估處于嚴(yán)重危機(jī)狀態(tài)，需要一級關(guān)注。心理老師協(xié)助班主任及時(shí)教育和指導(dǎo)家長，并和對接醫(yī)生溝通就診時(shí)間和病情描述等細(xì)節(jié)，做好家——校——醫(yī)的三方溝通，保證轉(zhuǎn)介的順利和高效。學(xué)生經(jīng)過住院治療后，病情有所緩解，但仍需要在家休養(yǎng)。

學(xué)生小朋自述有幻聽等精神病性癥狀，心理老師在輔導(dǎo)談話后仍不能有把握準(zhǔn)確評估。在“醫(yī)教結(jié)合”項(xiàng)目專家訪談學(xué)生后，發(fā)現(xiàn)該生的幻聽癥狀是一過性的，在沒有其他病理性指征的情況下，評估為三級關(guān)注，建議先自行觀察癥狀發(fā)展。目前學(xué)生在校人際關(guān)系尚可、學(xué)習(xí)有目標(biāo)感、情緒較為穩(wěn)定。

學(xué)生小波因親子關(guān)系緊張有過自殺想法和計(jì)劃，在最初的危機(jī)評估中屬于高危狀態(tài)，需要一級關(guān)注。經(jīng)過一系列輔導(dǎo)，特別是督導(dǎo)交流后，對學(xué)生的評估趨于一般心理問題，定為三級關(guān)注。在持續(xù)的心理輔導(dǎo)下幫助學(xué)生穩(wěn)定心態(tài)，調(diào)整溝通策略，逐步恢復(fù)到以往的生活狀態(tài)中。

近一年來，我校進(jìn)入到三級關(guān)注的學(xué)生人次逾百人，二級關(guān)注的學(xué)生人數(shù)約五十人，一級關(guān)注者約三十人。我校有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的轉(zhuǎn)介到精神衛(wèi)生中心等專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的學(xué)生21例，大部分都是從一級關(guān)注名單中發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)介出去的。在“醫(yī)教結(jié)合”下，通過學(xué)校、醫(yī)院、家庭三方的共同努力，很多學(xué)生順利度過危機(jī)，重返校園，重新踏入學(xué)習(xí)生活的軌道。

（三）“醫(yī)教結(jié)合”在心理健康和精神衛(wèi)生宣傳教育方面的實(shí)踐

1.請醫(yī)生進(jìn)校為師生做主題講座

為了讓師生了解更多心理健康和精神衛(wèi)生知識，學(xué)校先后舉辦了多次線下的心理專題講座，先后邀請了來自紅十字醫(yī)院、精神衛(wèi)生中心和華中師范大學(xué)的專家到校。紅十字醫(yī)院的朱主任主講《關(guān)愛青少年的心理健康》，幫助同學(xué)們更好地了解青春期身心的發(fā)展變化，更好地解決成長中的困惑和煩惱。精神衛(wèi)生中心的王鵬主任主講《高中生心理調(diào)適》，從高中生的心理發(fā)展特點(diǎn)，講到情緒和行為異常的發(fā)現(xiàn)、診斷和預(yù)防。華師劉勤學(xué)教授主講《學(xué)習(xí)動機(jī)》，從心理學(xué)角度激發(fā)同學(xué)們的學(xué)習(xí)動力和學(xué)習(xí)策略。精神衛(wèi)生中心的李軼琛主任主講《學(xué)生心理問題的識別和應(yīng)對》，提高了老師們危機(jī)識別和處置的意識，增加了心理危機(jī)干預(yù)知識和技能。

學(xué)生小曉，最初就是在聆聽專家講座后卸下心防，主動向?qū)＜仪笾?，在專家的建議下接受了學(xué)校心理老師的輔導(dǎo)，之后又順利的轉(zhuǎn)介到醫(yī)院，在藥物治療和心理輔導(dǎo)的共同配合下，抑郁情緒有了極大地緩解。

在一次家訪中，年級副主任和班主任根據(jù)學(xué)生心理問題的識別知識，敏銳發(fā)現(xiàn)學(xué)生小千有嚴(yán)重的心理危機(jī)。通過心理老師聯(lián)系到轉(zhuǎn)介醫(yī)院后，又持續(xù)做好家長工作，主動解決好家庭在經(jīng)濟(jì)方面的困難，幫助小千度過這次危機(jī)，直至迎接高考。

2.醫(yī)教結(jié)合帶動師資培養(yǎng)

學(xué)校鼓勵教師積極參加精神衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)主辦的培訓(xùn)和會議，支持教師開展相關(guān)課題研究，從多角度、多層面、多途徑進(jìn)行“醫(yī)教結(jié)合”，推動教師多元發(fā)展。

學(xué)生小力，在高考前半月目睹他人自殺身亡，身心受到驚嚇出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，尋求心理老師幫助。在輔導(dǎo)中心理老師借助“醫(yī)教結(jié)合”項(xiàng)目中掌握的危機(jī)干預(yù)“六步法”做好學(xué)生的危機(jī)干預(yù)工作，并向提供進(jìn)一步求助的途徑和方法等。

隨著“醫(yī)教結(jié)合”項(xiàng)目的深入，老師們也提出了更多疑問，需要專家們的指導(dǎo)和幫助，這帶動了對全體教師的心理常識和精神衛(wèi)生知識培訓(xùn)。對嚴(yán)重心理疾病和精神障礙的表現(xiàn)和識別、對藥物治療的客觀認(rèn)識等，都有助于教師更好地理解和幫助學(xué)生。

二、“醫(yī)教結(jié)合”在高中學(xué)校心理健康工作中的應(yīng)用反思

（一）對問題學(xué)生的預(yù)警、隱私保護(hù)和觀察評估不足

1.和班主任交流中容易造成“羅森塔爾效應(yīng)”，班主任以為被心理老師提到的所有學(xué)生都有心理問題，這種不良暗示往往會造成班主任對學(xué)生無意識的偏見。

2.學(xué)生在轉(zhuǎn)介、就醫(yī)、返校等過程中學(xué)生的家庭信息、個人用藥就醫(yī)史等過度暴露，學(xué)生的隱私權(quán)需要更加重視。

3.對學(xué)生的分級關(guān)注也讓部分教師感到管理上的“束手束腳”，擔(dān)心關(guān)注多了給學(xué)生造成不必要的壓力，關(guān)注少了又發(fā)現(xiàn)不了緊急情況，感覺還不如不知道學(xué)生的心理預(yù)警信息。

（二）學(xué)生和家長不配合，學(xué)生不可避免的走向長期請假甚至是休學(xué)

對精神衛(wèi)生知識的認(rèn)識不足和心理疾病的“污名化”依然根深蒂固，需要長期宣傳科普。部分學(xué)生參與到“醫(yī)教結(jié)合”項(xiàng)目中，但學(xué)生和家長隱瞞病情，不肯就醫(yī)；就醫(yī)但不吃藥、自行減藥甚至停藥；孩子已經(jīng)在就醫(yī)但家長拒接承認(rèn)孩子有問題，依然用固有的方式對待孩子，認(rèn)為孩子是“裝病”；繼發(fā)性獲益讓孩子寧愿長期住院也不愿回到學(xué)校……這些情況仍然存在，導(dǎo)致孩子不可避免地走向長期請假甚至是休學(xué)。

（三）“醫(yī)教結(jié)合”待完善保障機(jī)制

1.目前“醫(yī)教結(jié)合”中以心理老師參與培訓(xùn)和會議為主，但是學(xué)校中政教、教務(wù)等部門的重要領(lǐng)導(dǎo)、班主任教師等也非常有進(jìn)修的必要。這些人員的學(xué)習(xí)途徑、時(shí)間和經(jīng)費(fèi)等都需要更加系統(tǒng)和細(xì)致的安排。

2.學(xué)生從“醫(yī)教結(jié)合”項(xiàng)目中得到幫助的有效性待提升。上文中小千同學(xué)家庭非常困難，考慮到經(jīng)濟(jì)原因可能導(dǎo)致小千同學(xué)不愿及時(shí)去醫(yī)院就診，學(xué)校想要申請相關(guān)經(jīng)費(fèi)。但目前并沒有直接針對學(xué)生個人的經(jīng)費(fèi)支持政策，且手續(xù)申請需要較長時(shí)間。鑒于小千同學(xué)馬上要參加高考，最終由學(xué)校提供一筆慰問金解決她的燃眉之急。

基于以上現(xiàn)狀和反思，在推進(jìn)“醫(yī)教結(jié)合”過程中，要不斷發(fā)現(xiàn)問題和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，明晰“醫(yī)教結(jié)合”的工作內(nèi)容與邊界；對難點(diǎn)問題形成規(guī)范性、保障性的應(yīng)對策略；提升心理健康工作者的整體水平，進(jìn)而提升學(xué)校心理健康服務(wù)水平，造福更多學(xué)生。