魏瓏瓏，張翠蓮

本研究?jī)r(jià)值：

如何改善薄型子宮內(nèi)膜患者的助孕結(jié)局是當(dāng)前輔助生殖技術(shù)的研究難點(diǎn)及熱點(diǎn)。然而，在薄型子宮內(nèi)膜群體中使用何種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案可以提高其凍融移植周期的妊娠率尚存極大爭(zhēng)議。本研究發(fā)現(xiàn)，在無(wú)子宮內(nèi)膜異位癥、腺肌癥、多囊卵巢綜合征及反復(fù)種植失敗病史等特殊病史的薄型子宮內(nèi)膜患者群體中常規(guī)使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）聯(lián)合激素替代的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案無(wú)明顯益處，反而增加其經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。

在采用輔助生殖技術(shù)進(jìn)行助孕的過(guò)程中，薄型子宮內(nèi)膜是臨床醫(yī)師面臨的非常棘手的問(wèn)題。在所有進(jìn)行體外受精-胚胎移植的患者群體中，薄型子宮內(nèi)膜患者約占2.4%［1］。結(jié)合現(xiàn)有研究，多數(shù)專家劃定子宮內(nèi)膜厚度＜7 mm作為薄型子宮內(nèi)膜的閾值［1］。薄型子宮內(nèi)膜對(duì)女性生育的影響非常顯著，目前國(guó)內(nèi)外觀察一致顯示，無(wú)論是在新鮮周期還是復(fù)融移植周期中，薄型子宮內(nèi)膜患者的妊娠率較正常人群顯著降低［2-3］。然而令人極為困擾的是，目前關(guān)于薄型子宮內(nèi)膜尚無(wú)行之有效的治療辦法。有研究指出，若在黃體前期給予注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a），患者的胚胎種植率和妊娠率均可獲得提高［4］。但該觀點(diǎn)仍存爭(zhēng)議，尚需要大規(guī)模臨床研究加以證實(shí)。本研究旨在通過(guò)對(duì)進(jìn)行凍融胚胎移植的子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討使用GnRH-a進(jìn)行降調(diào)節(jié)相較非降調(diào)節(jié)人工周期是否可以改善薄型子宮內(nèi)膜患者的妊娠結(jié)局，以期探索在凍融周期中對(duì)薄型子宮內(nèi)膜患者有效而經(jīng)濟(jì)的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016年12月至2019年7月于河南省人民醫(yī)院生殖中心接受體外受精/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射胚胎移植（IVF/ICSI-ET）助孕治療，取卵當(dāng)月因子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm進(jìn)行全胚冷凍，后采用人工周期和GnRH-a降調(diào)節(jié)人工周期進(jìn)行凍融胚胎移植患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm；（2）移植1枚及以上優(yōu)質(zhì)胚胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、復(fù)雜盆腹腔手術(shù)病史；（2）反復(fù)種植失敗；（3）合并內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、縱隔子宮等宮腔異常；（4）患有免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）等。高評(píng)分卵裂期胚胎標(biāo)準(zhǔn)：（1）卵裂球在第3天為7～9個(gè)；（2）胚胎碎片≤5%；（3）原核期無(wú)多核。高評(píng)分囊胚標(biāo)準(zhǔn)：3BB、4BB及以上評(píng)分中不含C級(jí)的囊胚［5-6］。

1.2 干預(yù)方式

1.2.1 人工周期 月經(jīng)來(lái)潮第3天，B超監(jiān)測(cè)子宮、卵巢及盆腔情況，并檢測(cè)血清雌二醇（E2）（濾泡期參考范圍：26.7～156.0 ng/L）和孕酮（P）（濾泡期參考范圍：0.057～0.893 μg/L）水平。若超聲及激素水平無(wú)異常，口服雌激素（戊酸雌二醇片，1 mg/片，拜耳公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171038）4 mg/d，5～7 d后復(fù)診，行陰道超聲監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)，根據(jù)內(nèi)膜生長(zhǎng)情況酌情增加用藥劑量。當(dāng)內(nèi)膜厚度達(dá)到較為理想的厚度和形態(tài)，適時(shí)給予黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，并根據(jù)凍融胚胎的胎齡選擇恰當(dāng)?shù)囊浦矔r(shí)機(jī)，卵裂期胚胎移植日期為轉(zhuǎn)化日+4，囊胚移植日期為轉(zhuǎn)化日+6。

1.2.2 降調(diào)節(jié)人工周期 月經(jīng)來(lái)潮第3天，B超監(jiān)測(cè)子宮、卵巢及盆腔情況，并檢測(cè)血清E2和P水平。若超聲及激素水平無(wú)異常，皮下注射長(zhǎng)效GnRH-a（商品名：達(dá)菲林，拜耳公司，H20140123）3.75 mg；14～21 d后加用口服雌激素（戊酸雌二醇片，1 mg/片，拜耳公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171038）4 mg/d，5～7 d后行陰道超聲監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)，根據(jù)內(nèi)膜生長(zhǎng)情況可適當(dāng)增加用藥劑量。結(jié)合內(nèi)膜厚度及形態(tài)，適時(shí)給予黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，并根據(jù)凍融胚胎的胎齡選擇恰當(dāng)?shù)囊浦矔r(shí)機(jī)。

1.2.3 子宮內(nèi)膜厚度測(cè)量 陰道超聲測(cè)量子宮縱切面上垂直于中線的反射波的前、后壁肌層與內(nèi)膜交界面的最大距離即認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度。為減少技師的主觀測(cè)量誤差，所有患者隨機(jī)分配至固定的3位超聲醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)測(cè)，患者每次測(cè)量3次，取平均值［7］。

1.2.4 妊娠結(jié)局判斷 胚胎移植術(shù)后14 d監(jiān)測(cè)血清人絨毛膜促性腺激素（HCG），陽(yáng)性者繼續(xù)給予黃體酮支持，分別于28 d及35 d行陰道B超監(jiān)測(cè)胚胎發(fā)育情況，子宮內(nèi)見(jiàn)到孕囊及原始心管搏動(dòng)即為宮內(nèi)臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入患者512例，其中人工周期組409例、GnRH-a降調(diào)節(jié)人工周期組103例。

2.1 一般資料 人工周期組和GnRH-a降調(diào)節(jié)人工周期組年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、移植日內(nèi)膜厚度、不孕年限、移植胚胎數(shù)、不孕類型、不孕因素比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 人工周期組和GnRH-a降調(diào)節(jié)人工周期組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the artificial cycle group and GnRH-a down-regulated artificial cycle group

2.2 妊娠結(jié)局 兩組臨床妊娠率、著床率、流產(chǎn)率、異位妊娠率及多胎率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 人工周期組與GnRH-a降調(diào)節(jié)人工周期組妊娠結(jié)局比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of pregnancy outcome between the artificial cycle group and GnRH-a down-regulated artificial cycle group

人工周期組中，移植1枚、2枚、3枚胚胎者臨床妊娠率、著床率、流產(chǎn)率、異位妊娠率及多胎率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；GnRH-a降調(diào)節(jié)人工周期組中，移植1枚、2枚、3枚胚胎者臨床妊娠率、著床率、流產(chǎn)率、異位妊娠率及多胎率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3、4。

表3 人工周期組不同移植胚胎數(shù)量者妊娠結(jié)局比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of pregnancy outcomes in the artificial cycle group with different numbers of embryos transferred

表4 GnRH-a降調(diào)節(jié)人工周期組不同移植胚胎數(shù)量者妊娠結(jié)局比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of pregnancy outcomes in the GnRH-a down-regulated artificial cycle group with different numbers of embryos transferred

3 討論

隨著近年來(lái)人類輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，相關(guān)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)以及胚胎實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)水平已經(jīng)取得了大幅進(jìn)步，使得胚胎質(zhì)量以及數(shù)量均得到了改善，因此，宮腔環(huán)境即子宮內(nèi)膜容受性的好壞已經(jīng)成為制約輔助生殖技術(shù)成功率的重要瓶頸。目前評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的指標(biāo)種類較多，其中，子宮內(nèi)膜厚度是臨床實(shí)際工作中最為常見(jiàn)、應(yīng)用最為廣泛的評(píng)價(jià)指標(biāo)。薄型子宮內(nèi)膜是指子宮內(nèi)膜厚度低于能夠獲得妊娠的最低閾值，但此厚度閾值目前尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí)，大部分研究劃定子宮內(nèi)膜厚度＜7 mm為薄型子宮內(nèi)膜。2018年加拿大一項(xiàng)基于體外受精-胚胎移植和凍融胚胎移植人群的回顧性分析研究顯示，在體外受精-胚胎移植周期中子宮內(nèi)膜厚度＜8 mm及在凍融胚胎移植周期中子宮內(nèi)膜厚度＜7 mm時(shí)，其臨床妊娠率和活產(chǎn)率將顯著下降［8］。綜合以上因素考慮，本研究選擇子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm作為薄型子宮內(nèi)膜的診斷指標(biāo)。

薄型子宮內(nèi)膜的常見(jiàn)病因包括頻繁的宮腔操作史、急慢性宮腔炎癥、放化療以及可能影響生殖內(nèi)分泌的藥物（如克羅米芬、口服避孕藥）等，部分患者找不到確切病因，可能與其內(nèi)膜中雌激素受體數(shù)量及敏感性較正常人群較低有關(guān)。另外，近年來(lái)雌激素受體基因多態(tài)性對(duì)于薄型子宮內(nèi)膜的影響也日益引起關(guān)注［8-9］。

目前，臨床上對(duì)于薄型子宮內(nèi)膜患者所采取的治療措施多種多樣，各種新技術(shù)也層出不窮。主流的治療措施包括激素相關(guān)治療、改善內(nèi)膜血運(yùn)治療、干細(xì)胞再生治療、中醫(yī)中藥治療甚至是子宮移植等［10］，然而，目前大多數(shù)治療方法仍缺乏大樣本循證證據(jù)，治療效果也參差不齊。因此，探索對(duì)薄型子宮內(nèi)膜經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法仍然是目前所有醫(yī)務(wù)工作者的工作重點(diǎn)。

在人類輔助生殖技術(shù)的助孕過(guò)程中，對(duì)于薄型子宮內(nèi)膜患者，全胚冷凍仍然是最重要的治療策略。在之后進(jìn)行凍融胚胎移植的過(guò)程中，首選的治療方案是大劑量雌激素治療。持續(xù)、大劑量的應(yīng)用雌激素可充分誘導(dǎo)內(nèi)膜中雌激素受體的數(shù)量增加，且可改善其功能，使外源性雌激素最大限度應(yīng)用于內(nèi)膜，以期盡可能地增加內(nèi)膜厚度。多項(xiàng)研究顯示，薄型子宮內(nèi)膜患者行雌激素治療后可顯著增加子宮內(nèi)膜厚度，進(jìn)一步改善患者的妊娠結(jié)局［11-12］。

近年來(lái)，采用GnRH-a降調(diào)節(jié)后聯(lián)合激素替代治療周期的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案逐漸受到醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。有研究表明，GnRH-a可作用于內(nèi)膜上的特定受體，間接影響內(nèi)膜容受性及黃體功能，同時(shí)GnRH-a可刺激內(nèi)源性促黃體生成素（LH）釋放，促進(jìn)內(nèi)膜血管生成，刺激胚胎植入過(guò)程中各種炎性因子的分泌和釋放［9］。越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外專家開(kāi)始嘗試在薄型子宮內(nèi)膜患者中使用該種方案進(jìn)行凍融周期胚胎移植。然而也有許多反對(duì)的聲音［13-16］。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在選擇GnRH-a降調(diào)節(jié)后進(jìn)行控制性超促排卵的小鼠群體中，小鼠著床期子宮內(nèi)膜中與容受性相關(guān)的Hoxa10表達(dá)有所下降，這種變化可降低小鼠的妊娠率及胚胎著床率［17］。此外，一項(xiàng)最新的隨機(jī)對(duì)照研究指出：長(zhǎng)期GnRH-a治療相較于不進(jìn)行預(yù)處理患者，兩組人群各項(xiàng)生殖預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)，如活產(chǎn)率、臨床妊娠率、多胎妊娠率、流產(chǎn)率等均無(wú)明顯獲益［15］。綜上，對(duì)于GnRH-a在薄型子宮內(nèi)膜患者中的應(yīng)用價(jià)值及指征仍需進(jìn)一步大樣本量回顧性研究或隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)。

本研究是以較大樣本量（n=512）來(lái)評(píng)估GnRH-a在改善薄型子宮內(nèi)膜患者中應(yīng)用價(jià)值的研究。在本研究中，GnRH-a降調(diào)節(jié)人工周期組與人工周期組具有十分相似的基本資料特征，一致性較高。為進(jìn)一步消除混雜因素，本研究設(shè)置了比較嚴(yán)格的排除標(biāo)準(zhǔn)：在胚胎質(zhì)量方面，兩組目標(biāo)人群均為40歲以下的女性，所有患者接受了1枚及以上的優(yōu)質(zhì)胚胎移植；在宮腔環(huán)境方面，子宮內(nèi)膜異位癥、腺肌癥、巨大子宮肌瘤、內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、先天性子宮發(fā)育異常等情況均被排除在外；此外，存在反復(fù)種植失敗病史、經(jīng)明確診斷的免疫性疾病等可能干擾胚胎著床的因素也被排除在外。

經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)算，GnRH-a降調(diào)節(jié)人工周期組和人工周期組患者著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率等各項(xiàng)評(píng)價(jià)預(yù)后的指標(biāo)均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；根據(jù)不同胚胎移植個(gè)數(shù)進(jìn)行分層分析后，兩組患者不同亞組間的各項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)也無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上說(shuō)明，在本研究中使用GnRH-a降調(diào)節(jié)方案對(duì)于薄型子宮內(nèi)膜患者沒(méi)有明顯的臨床獲益。同時(shí)，由于長(zhǎng)效GnRH-a對(duì)垂體較深的抑制作用，后期聯(lián)合雌激素進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備的過(guò)程中，雌激素的使用時(shí)間和用量均大幅增加，移植后進(jìn)行黃體支持的力度較大，時(shí)間也較長(zhǎng)，雌、孕激素維持時(shí)間延長(zhǎng)，從而極大地增加了患者就診次數(shù)及整體的治療費(fèi)用。

近年來(lái)，有專家提出，應(yīng)用降調(diào)節(jié)激素替代治療方案來(lái)改善患者妊娠結(jié)局適用于特定的目標(biāo)人群，主要包括：子宮內(nèi)膜異位癥與腺肌癥、多囊卵巢綜合征與反復(fù)種植失敗患者等。在子宮內(nèi)膜異位癥與腺肌癥患者中，由于異位病灶的存在，患者的盆腔局部呈現(xiàn)高雌激素環(huán)境，炎性反應(yīng)明顯增加，從而造成多個(gè)部位的粘連，最終影響胚胎種植。GnRH-a可抑制內(nèi)膜組織中與雌激素分泌相關(guān)的P450arom及神經(jīng)蛋白1（NRN1）的表達(dá)，抑制子宮內(nèi)膜不規(guī)則生長(zhǎng)；同時(shí)，可上調(diào)促凋亡蛋白Bax及FasL的表達(dá)，下調(diào)抗凋亡蛋白（Bcl-2）的表達(dá)，最終引起異位子宮內(nèi)膜的凋亡［2，18］。多囊卵巢綜合征（PCOS）患者群體的典型表現(xiàn)是血清卵泡刺激素（FSH）/LH倒置，而LH水平升高可提前因此子宮內(nèi)膜的增殖轉(zhuǎn)化，降低子宮內(nèi)膜的容受性。GnRH-a可通過(guò)抑制下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO軸），下調(diào)腺苷酸環(huán)化酶信號(hào)通路，降低血清LH水平，進(jìn)而阻止這一病理過(guò)程的發(fā)生［19-20］。GnRH-a應(yīng)用于反復(fù)種植失敗患者，主要與其通過(guò)下丘腦-垂體系統(tǒng)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功能，并通過(guò)自分泌和旁分泌的方式來(lái)調(diào)節(jié)多種免疫應(yīng)答機(jī)制的作用相關(guān)。

然而非常值得注意的是，對(duì)于非適用人群，即不合并子宮內(nèi)膜異位癥與腺肌癥、多囊卵巢綜合征和反復(fù)種植失敗的普通薄型子宮內(nèi)膜患者，通過(guò)降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代治療周期進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備，患者的各項(xiàng)生殖預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)如胚胎種植率、妊娠率等與應(yīng)用自然周期相比無(wú)差異，并未體現(xiàn)GnRH-a的積極作用［20-22］。本研究在人群選擇方面，排除了子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥以及反復(fù)種植失敗的人群；同時(shí)在患者的不孕因素方面，兩組的占比構(gòu)成非常相似，輸卵管因素均為主要原因（分別占70.42%和66.99%）。因此在本研究中，GnRH-a降調(diào)節(jié)方案對(duì)患者所產(chǎn)生的獲益極其有限，與以上研究結(jié)果一致。

本研究屬回顧性研究，一方面，在研究對(duì)象的選擇、后期病歷資料的統(tǒng)計(jì)等諸多方面可能存在偏倚，對(duì)研究結(jié)果造成相應(yīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)干擾；另一方面，部分觀點(diǎn)認(rèn)為通過(guò)改善子宮內(nèi)膜血運(yùn)可以提高薄型子宮內(nèi)膜的容受性，因此，許多患者在內(nèi)膜準(zhǔn)備周期中會(huì)加用阿司匹林、生長(zhǎng)激素、西地那非、宮腔內(nèi)灌注粒細(xì)胞集落刺激因子以及部分中成藥等藥物，本中心也時(shí)有應(yīng)用，在今后的研究中應(yīng)將其納入考慮，設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照研究，以期最大限度地減少混雜因素的影響。

如何改善薄型子宮內(nèi)膜患者的助孕結(jié)局是當(dāng)前輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域的研究難點(diǎn)及熱點(diǎn)，選擇更有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案是題中應(yīng)有之義。然而，目前尚無(wú)確切證據(jù)證明，在薄型子宮內(nèi)膜患者群體中使用任何一種特定的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案可以增加妊娠率［7］，建議結(jié)合患者具體情況，對(duì)于存在子宮內(nèi)膜異位癥、腺肌癥、PCOS及反復(fù)種植失敗病史的患者，可采用GnRH-a降調(diào)節(jié)聯(lián)合人工周期的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案進(jìn)行嘗試。但同時(shí)需要考慮到，該內(nèi)膜準(zhǔn)備方案耗時(shí)較長(zhǎng)，且增加了費(fèi)用，給患者的經(jīng)濟(jì)及心理上增加了較大的負(fù)擔(dān)。綜上，本研究不建議在無(wú)特殊病史的薄型子宮內(nèi)膜患者群體中常規(guī)使用GnRH-a聯(lián)合激素替代的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。

作者貢獻(xiàn)：魏瓏瓏、張翠蓮進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，論文的修訂；魏瓏瓏進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集及整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫(xiě)論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；張翠蓮對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。