肖婧，吳穎

本研究價值：

本研究通過分析子宮內(nèi)膜癌患者臨床病理特征及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性發(fā)現(xiàn)，微衛(wèi)星不穩(wěn)定性與肌層侵犯深度有關(guān)，錯配修復(fù)蛋白表達(dá)情況是子宮內(nèi)膜癌患者總體生存情況的獨立影響因素，因此微衛(wèi)星不穩(wěn)定性與子宮內(nèi)膜癌患者病變進(jìn)展及預(yù)后有關(guān)，檢測微衛(wèi)星不穩(wěn)定性對子宮內(nèi)膜癌的臨床防治有一定參考價值。

子宮內(nèi)膜癌是全球女性第六大常見癌癥，近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢，發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢。根據(jù)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生是否與雌激素存在關(guān)聯(lián)可將其分為Ⅰ型（包括子宮內(nèi)膜樣腺癌和黏液腺癌）和Ⅱ型（包括漿液性腺癌和透明細(xì)胞癌）［1］。正常組織DNA修復(fù)系統(tǒng)稱為“錯配修復(fù)”，其主要作用是在DNA復(fù)制錯誤時進(jìn)行糾正，而錯配修復(fù)基因是人體內(nèi)負(fù)責(zé)檢查堿基配對時是否出現(xiàn)錯誤并進(jìn)行修正的基因。研究表明，基因突變是誘導(dǎo)腫瘤發(fā)生的重要原因，而腫瘤細(xì)胞缺乏錯配修復(fù)機(jī)制、基因突變可能性增加，這個過程被稱為“微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability，MSI）”［2］。根據(jù)MSI發(fā)生頻率可將其分為高微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）、低微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-L）及微衛(wèi)星穩(wěn)定性（microsatellite stability，MSS）。研究表明，MSI是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生、發(fā)展的重要原因，與子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)病年齡、腫瘤位置及腫瘤分化程度等臨床病理特征均有一定相關(guān)性［3］。

錯配修復(fù)蛋白（mismatch repair protein，MMRP）主要包括MutL同源物1（MutL homolog1，MLH1）、MutS同源物2（MutS protein homolog 2，MSH2）、MutS同源物6（MutS homolog 6，MSH6）、減數(shù)分裂后分離蛋白（post-meiotic segregation，PMS2）。研究表明，MMRP與多種癌癥患者預(yù)后密切相關(guān)，其中MLH1是一種關(guān)鍵的MMRP，在維持基因組穩(wěn)定性和減少DNA損傷反應(yīng)方面具有重要作用［4］；MSH2也是一種關(guān)鍵的MMRP，主要參與DNA修復(fù)及活性氧清除［5］；MSH6突變可能引起膠質(zhì)瘤細(xì)胞基因組超突變并加速腫瘤進(jìn)展［6］；PMS2可與MLH1一起作為異源二聚體形成與MutSα復(fù)合物相關(guān)的MutLα復(fù)合物，主要作用是修復(fù)單核苷酸錯配［7］。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)PMS2基因參與腫瘤細(xì)胞凋亡途徑，PMS2基因缺失小鼠雖會發(fā)生淋巴瘤和肉瘤但不會發(fā)生胃腸道腫瘤，缺乏PMS2的小鼠表型與MLH1基因敲除小鼠無法區(qū)分［8］。近年研究發(fā)現(xiàn)，錯配修復(fù)基因MLH1、MSH2、MSH6、PMS2突變或功能缺失易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌易感性增加［9］。本研究旨在分析子宮內(nèi)膜癌患者M(jìn)SI及其臨床意義，以期為臨床有效防治子宮內(nèi)膜癌提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2020年12月在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者248例，平均年齡（53.9±12.7）歲，均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為子宮內(nèi)膜癌，并至少由2位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師結(jié)合多普勒彩超及磁共振圖像確定腫瘤分化程度、肌層侵犯深度及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。248例子宮內(nèi)膜癌患者中子宮內(nèi)膜樣腺癌239例、鱗癌5例、透明細(xì)胞癌4例。本研究經(jīng)湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前未行輔助放、化療；（2）臨床、病理資料齊全；（3）完成基因芯片MSI表型檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腫瘤；依從性差；既往有子宮或?qū)m頸手術(shù)史。

1.3 MLH1、MSH2、MSH6、PMS2表達(dá)情況 收集所有患者癌組織標(biāo)本，采用免疫組織化學(xué)法檢測MLH1、MSH2、MSH6、PMS2表 達(dá) 情 況。MLH1、MSH2、MSH6、PMS2中任一項表達(dá)缺失判定為MSI-L，2項及以上表達(dá)缺失判定為MSI-H；MLH1、MSH2、MSH6、PMS2均呈陽性表達(dá)則判定為MSS。

1.4 生存情況 通過查詢病歷、門診隨訪及電話隨訪等方式獲得所有患者生存情況，分析其總生存期（overall survival，OS） 和 無 病 生 存 期（disease free survival，DFS）；隨訪截止時間為2020年12月，終點事件為患者死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗；繪制Kaplan-Meier生存曲線以分析不同MSI發(fā)生頻率的子宮內(nèi)膜癌患者OS、DFS，采用Log-rank檢驗；采用Cox比例風(fēng)險模型分析MMRP表達(dá)情況與子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MLH1、MSH2、MSH6、PMS2表達(dá)情況 子宮內(nèi)膜樣腺癌患者M(jìn)LH1、MSH2、MSH6、PMS2表達(dá)缺失率分別為32.6%（78/239）、22.2%（53/239）、2.9%（7/239）、65.7%（157/239）；子宮內(nèi)膜鱗癌患者 MLH1、MSH2、MSH6、PMS2表達(dá)缺失率分別為5/5、3/5、5/5、4/5；子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌患者M(jìn)LH1、MSH2、MSH6、PMS2表達(dá)缺失率分別為4/4、2/4、3/4、2/4。不同病理類型子宮內(nèi)膜癌患者M(jìn)LH1、MSH2、MSH6、PMS2表達(dá)缺失率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值分別為8.361、11.265、21.142、5.723，P值分別為0.032、0.027、0.001、0.042）。

2.2 MSI發(fā)生頻率 子宮內(nèi)膜樣腺癌患者M(jìn)SI-H、MSI-L、MSS發(fā)生頻率分別為19.7%（47/239 ）、34.7%（83/239）、45.6%（109/239）；子宮內(nèi)膜鱗癌患者M(jìn)SI-H、MSI-L、MSS發(fā)生頻率分別為 4/5、1/5、0；子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌患者M(jìn)SI-H、MSI-L、MSS發(fā)生頻率分別為3/4、1/4、0。不同病理類型子宮內(nèi)膜癌患者M(jìn)SI-H、MSI-L、MSS發(fā)生頻率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.307，P=0.025）。

2.3 MSI與子宮內(nèi)膜癌患者臨床病理特征間的關(guān)系 不同年齡、腫瘤分化程度及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者M(jìn)SI-H、MSI-L、MSS發(fā)生頻率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同肌層侵犯深度子宮內(nèi)膜癌患者M(jìn)SI-H、MSI-L、MSS發(fā)生頻率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 MSI與子宮內(nèi)膜癌患者臨床病理特征間的關(guān)系〔n（%）〕Table 1 Relationship between microsatellite instability and clinicopathologic features in patients with endometrial cancer

2.4 生存情況 248例子宮內(nèi)膜癌患者隨訪時間為32～60個月，中位隨訪時間為49個月，共5例患者失訪。MSI-H、MSI-L、MSS子宮內(nèi)膜癌患者中位OS分別為39、46、48個月，中位DFS分別為32、42、43個月，但MSI-H、MSI-L、MSS子宮內(nèi)膜癌患者OS、DFS的Kaplan-Meier生存曲線比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值分別為12.293、9.382，P值分別為1.204、1.735），見圖1、2。

圖1 不同MSI發(fā)生頻率子宮內(nèi)膜癌患者OS的Kaplan-Meier生存曲線Figure 1 Kaplan-Meier survival curves for overall survival in endometrial cancer patients with low- and high-level microsatellite instability，and microsatellite stability

圖2 不同MSI發(fā)生頻率子宮內(nèi)膜癌患者DFS的Kaplan-Meier生存曲線Figure 2 Kaplan-Meier survival curves for disease-free survival in endometrial cancer patients with low- and high-level microsatellite instability，and microsatellite stability

2.5 MMRP與子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的關(guān)系 以MMRP表達(dá)情況（賦值：MSS=0，MSI-L=1，MSI-H=3）、腫瘤分化程度（賦值：低=0，中=1，高=2）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（賦值：無=0，有=1）、肌層侵犯深度（賦值：＜1/2=0，≥1/2=1）為自變量，以子宮內(nèi)膜癌患者生存情況〔總體生存（賦值：否=0，是=1），無病生存（賦值：否=0，是=1）〕為因變量進(jìn)行Cox比例風(fēng)險模型分析，結(jié)果顯示，MMRP表達(dá)情況是子宮內(nèi)膜癌患者總體生存情況的獨立影響因素（P＜0.05），但并非無病生存情況的獨立影響因素（P＞0.05），見表2。

表2 MMRP與子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后關(guān)系的COX比例風(fēng)險模型分析Table 2 COX proportional hazards regression analysis of the relationship between the expression of mismatch repair protein and prognosis in patients with endometrial cancer

3 討論

子宮內(nèi)膜癌和林奇綜合征（Lynch syndrome）是常見的兩種由錯配修復(fù)基因突變及缺失誘導(dǎo)的惡性腫瘤。吳穎虹等［10］研究表明，MSH2和MSH6缺失的子宮內(nèi)膜癌患者林奇綜合征發(fā)生率較高；SHIKAMA等［11］研究表明，分析MMRP表達(dá)情況能為確定子宮內(nèi)膜癌患者生存率及制定輔助治療、精準(zhǔn)治療方案提供有效線索；ENGELC等［12］進(jìn)行的一項隨訪研究發(fā)現(xiàn)，MSH2、MLH1致病性變異患者10年內(nèi)晚期腺瘤發(fā)生率分別為17.8%、7.7%，均高于MSH6致病性變異患者。本研究結(jié)果顯示，239例子宮內(nèi)膜樣腺癌患者M(jìn)LH1、MSH2、MSH6、PMS2表達(dá)缺失率分別為32.6%、22.2%、2.9%、65.7%，PMS2表達(dá)缺失率最高，其次為MLH1、MSH2，MSH6表達(dá)缺失率最低；5例子宮內(nèi)膜鱗癌患者M(jìn)LH1、MSH2、MSH6、PMS2表達(dá)缺失率分別為5/5、3/5、5/5、4/5，4例子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌患者M(jìn)LH1、MSH2、MSH6、PMS2表達(dá)缺失率分別為 4/4、2/4、3/4、2/4，提示子宮內(nèi)膜鱗癌和子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌患者M(jìn)MRP表達(dá)缺失率均較高，但這兩種病理類型患者數(shù)量較少，代表性有限。

近期研究發(fā)現(xiàn)，在全篩查人群中發(fā)現(xiàn)的MLH1/PMS2缺陷子宮內(nèi)膜癌患者多表現(xiàn)為MLH1高度甲基化［13］，而與MMR基因完整的子宮內(nèi)膜癌患者相比，MMR基因缺失的子宮內(nèi)膜癌患者病變進(jìn)展更趨于惡化，預(yù)后較差［14］。SEGURA等［15］在一項人群篩查研究中發(fā)現(xiàn)，MLH1啟動子甲基化和林奇綜合征在子宮內(nèi)膜癌患者中出現(xiàn)的比例分別為47%和12%，后經(jīng)測序發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌患者多為MSI-H，且約88%的患者為超突變，但MSS與MSI-H腫瘤病理特征無明顯差異。CHU等［16］研究認(rèn)為，MMRP表達(dá)缺陷在年輕子宮內(nèi)膜癌患者中具有重要作用，其中MSH6表達(dá)缺陷是最常見的影響因素，且MSH6表達(dá)缺陷引起的子宮內(nèi)膜癌表型與MLH1或MSH2表達(dá)缺陷引起的子宮內(nèi)膜癌表型不同。

研究表明，MMRP表達(dá)缺失可能與子宮內(nèi)膜癌嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性，MSI-H子宮內(nèi)膜癌患者幾乎所有的MMRP發(fā)生突變，而MSS或MSI-L子宮內(nèi)膜癌患者約64%的MMRP發(fā)生突變［17］。ETO等［18］通過熒光技術(shù)分析子宮內(nèi)膜癌患者M(jìn)SI發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌患者臨床特征與MSI密切相關(guān)，MSI具有生物相關(guān)性和潛在實用性，會增加人類子宮內(nèi)膜癌基因組不穩(wěn)定性和復(fù)雜性。陳功等［19］研究認(rèn)為，MSI在結(jié)直腸癌患者治療方面尤其是尋找潛在有效標(biāo)志物和制定不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療方案等方面具有重要臨床意義。本研究結(jié)果顯示，239例子宮內(nèi)膜樣腺癌患者M(jìn)SI-H、MSI-L、MSS發(fā)生頻率分別為19.7%、34.7%、45.6%，5例子宮內(nèi)膜鱗癌患者M(jìn)SI-H、MSI-L、MSS發(fā)生頻率分別為4/5、1/5、0，4例子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌患者M(jìn)SI-H、MSI-L、MSS發(fā)生頻率分別為3/4、1/4、0；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，不同年齡、腫瘤分化程度子宮內(nèi)膜癌患者M(jìn)SI-H、MSI-L、MSS發(fā)生頻率間無統(tǒng)計學(xué)差異，但不同肌層侵犯深度子宮內(nèi)膜癌患者M(jìn)SI-H、MSI-L、MSS發(fā)生頻率間存在統(tǒng)計學(xué)差異，提示MSI與子宮內(nèi)膜癌患者肌層侵犯深度有關(guān)，而由于肌層侵犯深度是子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的獨立危險因素［20］，因此推測MSI可能與子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后有關(guān)。

POPESCU等［21］通過免疫組織化學(xué)法檢測結(jié)腸癌患者M(jìn)SI發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌患者M(jìn)SI發(fā)生率約為16.3%，而MSI-H是一種獨特的結(jié)腸癌分子表型。RUIZ等［22］通過對212例子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，MMR基因表達(dá)缺失與子宮內(nèi)膜癌患者OS或PFS無關(guān)。本研究通過繪制Kaplan-Meier生存曲線發(fā)現(xiàn)，MSI-H、MSI-L、MSS子宮內(nèi)膜癌患者OS、DFS的Kaplan-Meier生存曲線間無統(tǒng)計學(xué)差異，這與RUIZ等［22］研究結(jié)果相符；進(jìn)一步行Cox比例風(fēng)險模型分析發(fā)現(xiàn)，MMRP表達(dá)情況是子宮內(nèi)膜癌患者總體生存情況的獨立影響因素，但并非無病生存情況的獨立影響因素。

綜上所述，MSI與子宮內(nèi)膜癌患者病變進(jìn)展及預(yù)后有關(guān)，檢測MSI對子宮內(nèi)膜癌的臨床防治有一定參考價值，但本研究樣本量有限，納入分析的臨床病理特征不足，且未深入分析MMRP表達(dá)缺失的原因及機(jī)制，有待今后進(jìn)一步深入研究。

作者貢獻(xiàn)：肖婧進(jìn)行文章的構(gòu)思、研究的設(shè)計與可行性分析、文獻(xiàn)/資料收集與整理，負(fù)責(zé)撰寫論文；肖婧、吳穎進(jìn)行論文及英文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。