陳瑩，李飛*，迪力夏提·阿不力孜，吳逍，熱依拉·木民，馮興梅，張亞莉

本研究?jī)r(jià)值：

本研究結(jié)合來(lái)源于兩個(gè)中心的患者建立了年齡對(duì)卵巢低反應(yīng)患者輔助生殖技術(shù)治療后活產(chǎn)率影響的平滑擬合曲線，并通過(guò)閾值效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，卵巢低反應(yīng)患者輔助生殖技術(shù)治療后活產(chǎn)率下降的折點(diǎn)為32歲，意指年齡＞32歲的卵巢低反應(yīng)患者輔助生殖技術(shù)治療后活產(chǎn)率隨年齡增長(zhǎng)而降低。

隨著輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）的迅猛發(fā)展，近30年來(lái)全球范圍內(nèi)依靠ART出生的嬰兒已超過(guò)30萬(wàn)［1］。婦產(chǎn)科醫(yī)生制定治療方案的最終目標(biāo)和應(yīng)用ART的最終目的均是獲得健康的活產(chǎn)嬰兒［2］，但由于卵巢低反應(yīng)（poor ovarian response，POR）的病因復(fù)雜且發(fā)病機(jī)制不明［3］，因此現(xiàn)階段很難針對(duì)POR患者制定標(biāo)準(zhǔn)的、有效的ART治療方案。

POR患者較差的妊娠結(jié)局一直是婦產(chǎn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的難題之一，雖然眾多學(xué)者曾嘗試探究活產(chǎn)的獨(dú)立影響因素，但目前尚未達(dá)成共識(shí)［4］。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，更加科學(xué)、準(zhǔn)確地分析各種臨床數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)以指導(dǎo)臨床工作顯得尤為必要。本研究為回顧性研究，旨在分析年齡對(duì)POR患者ART治療后活產(chǎn)率的影響及其閾值效應(yīng)，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 商丘市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科和新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖助孕中心2014年8月至2018年12月共收治接受常規(guī)體外授精/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射-胚胎移植（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI）助孕治療的女性共19 185例，選取其中診斷為POR者共3 337例為研究對(duì)象。3 337例POR患者年齡為20～48歲，平均年齡為（32.6±5.3）歲；不孕時(shí)間為0.4～22.0年，平均不孕時(shí)間為（4.5±3.5）年；體質(zhì)指數(shù)為15.2～32.3 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)為（22.9±4.4）kg/m2；基礎(chǔ)促卵泡生成激素（FSH）為0.2～33.3 U/L，平均基礎(chǔ)FSH為（7.0±2.1）U/L；基礎(chǔ)促黃體生成素（LH）為0.1～25.8 U/L，平均基礎(chǔ)LH（5.5±3.4）U/L；基礎(chǔ)雌二醇為1.6～90.2 pmol/L，平均基礎(chǔ)雌二醇為（40.2±18.7）pmol/L；基礎(chǔ)孕酮為0.3～11.5 nmol/L，平均基礎(chǔ)孕酮為（0.6±0.5）nmol/L；基礎(chǔ)抗繆勒管激素（AMH）為1.2～23.0 μg/L，平均基礎(chǔ)AMH為（3.1±2.4）μg/L；基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)為5～30 個(gè)，平均基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)為（12.9±5.8）個(gè)；接受IVF助孕治療者2 262例，接受ICSI助孕治療者1 075例。本研究經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并嚴(yán)格遵循《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 POR診斷標(biāo)準(zhǔn) POR的診斷參照波塞冬分類標(biāo)準(zhǔn)：（1）女性卵巢儲(chǔ)備正常（基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)≥5個(gè)、AMH≥1.2 μg/L），但發(fā)生了非預(yù)期的低反應(yīng)或反應(yīng)不佳；（2）女性卵巢儲(chǔ)備差（基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)＜5個(gè)、AMH＜1.2 μg/L）［5-6］。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者診斷及ART治療方案的制定均由具有副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生負(fù)責(zé)；（2）商丘市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科和新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖助孕中心促排卵方案及藥物的選擇均采用相同的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（standard operation procedure，SOP），并由專人負(fù)責(zé)記錄、整理。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整或數(shù)據(jù)不全；（2）合并生殖結(jié)構(gòu)畸形，如子宮畸形；（3）存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變，如子宮黏膜下肌瘤直徑≥4 cm、未治療的輸卵管積水、Ⅲ期或Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥、嚴(yán)重子宮腺肌病、未治療的子宮內(nèi)膜病變；（4）存在染色體異常或精神疾??；（5）存在IVF/ICSI助孕治療禁忌證；（6）對(duì)本研究涉及藥物過(guò)敏。

1.4 治療方法 所有患者采用控制性促排卵方案［6-7］，主要包括卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案、黃體期短效長(zhǎng)方案、拮抗劑方案及自然周期等；采用IVF/ICSI進(jìn)行胚胎移植，之后給予黃體支持治療：地屈孕酮片（商品名：達(dá)芙通，荷蘭蘇威制藥公司生產(chǎn)，規(guī)格：10 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170221）口服，10 mg/次，2次/d，或黃體酮軟膠囊（商品名：安琪坦，法國(guó)法杏制藥廠生產(chǎn)，規(guī)格：0.1 g/粒，國(guó)藥準(zhǔn)字H20160264）陰道給藥，0.2 g/次，2次/d。

1.4.1 卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案 于患者月經(jīng)第2～4天注射長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑醋酸曲普瑞林（德國(guó)輝凌制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140123）3.75 mg，28～30 d后進(jìn)行超聲檢查和激素水平檢測(cè)，以LH＜5 U/L、FSH＜5 U/L、 雌 二 醇 ＜110.1 pmol/L、 孕 酮 ＜3.2 nmol/L為降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)；重組人促卵泡激素（商品名：果納芬，瑞士默克雪蘭諾公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20160041）起始劑量則根據(jù)患者基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)、年齡、體質(zhì)指數(shù)和上一次卵巢刺激周期反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，主導(dǎo)卵泡直徑為12～14 mm時(shí)加用或換用人絕經(jīng)期促性腺激素（麗珠醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S10930045）；優(yōu)勢(shì)卵泡（直徑≥16 mm）＞60%或1個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥20 mm或至少3個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm 時(shí)注射人絨毛膜促性腺激素（商品名：艾澤，瑞士默克雪蘭諾公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20130091）250 μg扳機(jī)，并于37 h內(nèi)經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵。

1.4.2 黃體期短效長(zhǎng)方案 于患者黃體中期開(kāi)始注射短效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑醋酸曲普瑞林（德國(guó)輝凌制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130797）0.10 mg，7 d后采用彩超監(jiān)測(cè)無(wú)功能性囊腫，尿人絨毛膜促性腺激素試驗(yàn)陰性者繼續(xù)用藥3 d，并于第4天減量為0.05 mg；降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)、扳機(jī)時(shí)機(jī)與卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案一致。

1.4.3 拮抗劑方案 于患者月經(jīng)第3天開(kāi)始注射重組人促卵泡激素（商品名：果納芬，瑞士默克雪蘭諾公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20160041）112.5～300.0 U，注意通過(guò)超聲檢查測(cè)量卵泡大小，同時(shí)檢測(cè)激素水平以觀察卵巢反應(yīng)并調(diào)整劑量；給予醋酸西曲瑞克（法國(guó)Pierre Fabre Medicament Production，Aquitaine Pharm International生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140476）0.25 mg/d；扳機(jī)時(shí)機(jī)與卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案一致。

1.5 活產(chǎn)嬰兒判定標(biāo)準(zhǔn) 以胚胎移植4周后超聲檢查發(fā)現(xiàn)孕囊為臨床妊娠，活產(chǎn)嬰兒則指至少娩出1個(gè)妊娠≥28周的具有心跳、呼吸、臍帶搏動(dòng)、隨意肌收縮等生命體征的嬰兒［8］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料中年齡、不孕時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)雌二醇、基礎(chǔ)孕酮、基礎(chǔ)AMH、基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)、促性腺激素用量、獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，經(jīng)Bartlett法檢驗(yàn)均滿足方差齊性，以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；POR患者ART治療后活產(chǎn)嬰兒的影響因素分析采用單因素和多因素Logistic回歸分析，并計(jì)算OR值及其95%CI，OR＜1為危險(xiǎn)因素，OR＞1為保護(hù)因素；采用R 3.6.1軟件包建立獨(dú)立影響因素的平滑擬合曲線并進(jìn)行閾值效應(yīng)分析、計(jì)算閾值折點(diǎn)前后OR值及其95%CI。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 嬰兒活產(chǎn)情況 3 337例POR患者ART治療后活產(chǎn)嬰兒1 134例（活產(chǎn)組），未活產(chǎn)嬰兒2 203例（非活產(chǎn)組），活產(chǎn)率為33.98%（1 134/3 337）。

2.2 單因素分析 兩組患者年齡、不孕時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)AMH、基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)、促性腺激素用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)雌二醇、基礎(chǔ)孕酮、獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 POR患者ART治療后活產(chǎn)嬰兒影響因素的單因素分析（±s）Table 1 Univariate analysis of influencing factors of live birth in poor ovarian response patients treated by assisted reproductive technology

表1 POR患者ART治療后活產(chǎn)嬰兒影響因素的單因素分析（±s）Table 1 Univariate analysis of influencing factors of live birth in poor ovarian response patients treated by assisted reproductive technology

注：FSH=促卵泡生成激素，LH=促黃體生成素，AMH=抗繆勒管激素

成熟卵數(shù)（個(gè)）活產(chǎn)組 1 134 30.9±4.3 4.1±2.9 22.7±3.2 7.0±2.1 5.7±3.5 40.43±27.87 0.59±0.66 3.4±2.2 13.7±5.8 2 661.9±994.1 7.8±2.7 6.3±2.6非活產(chǎn)組 2 203 33.5±5.6 4.7±3.7 23.0±5.0 7.0±2.0 5.4±3.3 41.13±29.24 0.57±0.68 3.0±2.2 12.4±5.7 2 833.6±956.5 7.9±4.1 6.2±3.7 t值 -13.97 -5.56 -2.40 0.75 2.35 -0.76 0.80 4.31 5.82 -4.78 -0.98 1.50 P 值 ＜0.01 ＜0.01 0.01 0.47 0.02 0.46 0.44 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.32 0.14組別 例數(shù) 年齡（歲）不孕時(shí)間（年）體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）基礎(chǔ)FSH（U/L）基礎(chǔ)LH（U/L）基礎(chǔ)雌二醇（μg/L）基礎(chǔ)孕酮（μg/L）基礎(chǔ)AMH（μg/L）基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)（個(gè)）促性腺激素用量（U）獲卵數(shù)（個(gè)）

2.3 單因素和多因素Logistic回歸分析 以是否活產(chǎn)嬰兒為因變量（賦值：是=1，否=0），以表1中的指標(biāo)為自變量（賦值：實(shí)測(cè)值）進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、不孕時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)AMH、基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)、促性腺激素用量是POR患者ART治療后活產(chǎn)嬰兒的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。以是否活產(chǎn)嬰兒為因變量（賦值：是=1，否=0），以單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)的影響因素為自變量（賦值：實(shí)測(cè)值）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析（非條件），結(jié)果顯示，年齡是POR患者ART治療后活產(chǎn)嬰兒的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 POR患者ART治療后活產(chǎn)嬰兒影響因素的單因素和多因素Logistic回歸分析Table 2 Univariate and multivariate Logistic analyses of influencing factors of live birth in poor ovarian response patients treated by assisted reproductive technology

2.4 平滑擬合曲線及閾值效應(yīng)分析 建立平滑擬合曲線（廣義加性模型）發(fā)現(xiàn)，年齡與POR患者ART治療后活產(chǎn)率呈負(fù)相關(guān)，但二者之間并非簡(jiǎn)單的線性關(guān)系（圖1）。閾值效應(yīng)分析結(jié)果顯示，POR患者ART治療后活產(chǎn)率下降的折點(diǎn)為32歲，即年齡≤32歲的POR患者ART治療后活產(chǎn)率不受年齡影響〔OR=1.000，95%CI（0.998，1.012），P=0.38〕，但年齡＞32歲的POR患者ART治療后活產(chǎn)率隨年齡增長(zhǎng)而降低〔OR=0.800，95%CI（0.798，0.823），P＜0.01〕。

圖1 年齡與POR患者ART治療后活產(chǎn)率關(guān)系的平滑擬合曲線Figure 1 Smooth curve fitting of the relationship between age and live birth rate in poor ovarian response patients treated by assisted reproductive technology

3 討論

2017 年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十一次全國(guó)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議重申了《歐洲生殖醫(yī)學(xué)年會(huì)共識(shí)》的觀點(diǎn)，即ART的最終目的是獲得健康活產(chǎn)嬰兒，最終的活產(chǎn)結(jié)局是婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生制定治療方案的共同目標(biāo)。目前，隨著國(guó)家生育政策改革，高齡女性比例逐年攀升，但各種技術(shù)難題及流產(chǎn)問(wèn)題仍需克服，尤其在POR患者中。目前，POR患者活產(chǎn)嬰兒的獲得仍是生殖醫(yī)學(xué)及圍生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的難題之一［8］，雖然多家研究機(jī)構(gòu)曾嘗試探索POR患者活產(chǎn)嬰兒的影響因素，但尚未達(dá)成共識(shí)。

既往研究表明，根據(jù)年齡、卵巢功能、自身特點(diǎn)等制定有針對(duì)性的臨床治療方案對(duì)提高育齡女性活產(chǎn)率具有重要意義［9-10］；女性年齡對(duì)生育能力的影響至關(guān)重要：隨著年齡增加，女性卵巢儲(chǔ)備逐漸下降、卵母細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量明顯降低，而這會(huì)對(duì)接受IVF/ICSI助孕治療者獲取活產(chǎn)胎兒產(chǎn)生非常嚴(yán)重的負(fù)面影響［11］。事實(shí)上，在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有一相當(dāng)廣泛的共識(shí)，即＞35歲不孕癥患者與年齡相關(guān)的各種生殖能力下降，而這不僅體現(xiàn)在卵母細(xì)胞數(shù)量下降方面，也體現(xiàn)在卵母細(xì)胞質(zhì)量降低方面［7，12］。GOLDMAN等［13］研究表明，年齡與女性生育率下降明顯相關(guān)，對(duì)高齡女性活產(chǎn)率的影響尤其大。LEBOVITZ等［14］通過(guò)多個(gè)重復(fù)體外受精周期研究發(fā)現(xiàn)，＞35歲的女性妊娠率明顯降低，41～44歲女性妊娠成功率極低。HOGAN等［15］進(jìn)行的1項(xiàng)大樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)，供卵者年齡是影響女性累積活產(chǎn)率的關(guān)鍵因素，受體女性年齡與累積活產(chǎn)率無(wú)關(guān)，使用＜35歲供卵者卵母細(xì)胞的受體女性妊娠率明顯高于使用＞35歲供卵者卵母細(xì)胞的受體女性。此外，多項(xiàng)大數(shù)據(jù)研究也表明女性活產(chǎn)率隨年齡增大而降低［16-18］，還有一些研究表明促性腺激素、體質(zhì)指數(shù)、LH、AMH、竇卵泡計(jì)數(shù)對(duì)獲得活產(chǎn)胎兒具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值［19-21］。本研究通過(guò)單因素和多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡是POR患者ART治療后活產(chǎn)嬰兒的獨(dú)立影響因素，與上述研究結(jié)果相符。

雖然已有大量研究證實(shí)年齡是育齡女性活產(chǎn)率的獨(dú)立影響因素、35歲可能是女性卵巢功能下降及活產(chǎn)率降低的拐點(diǎn)，但由于POR患者卵巢狀態(tài)和活產(chǎn)率更為復(fù)雜，因此35歲這一拐點(diǎn)可能并不能很好地反映POR患者真實(shí)情況，科學(xué)、準(zhǔn)確地評(píng)估此類患者活產(chǎn)率擬合曲線和年齡拐點(diǎn)仍十分必要。近年來(lái)，科學(xué)的統(tǒng)計(jì)和大數(shù)據(jù)分析在循證醫(yī)學(xué)中發(fā)揮著愈發(fā)重要的作用。本研究通過(guò)廣義加性模型建立平滑擬合曲線發(fā)現(xiàn)，年齡與POR患者ART治療后活產(chǎn)率呈負(fù)相關(guān)，但二者之間并非簡(jiǎn)單的線性關(guān)系，提示年齡可能是衡量POR患者生殖能力和卵母細(xì)胞質(zhì)量的最重要的指標(biāo)，可能直接影響活產(chǎn)胎兒的獲?。贿M(jìn)一步行閾值效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，POR患者ART治療后活產(chǎn)率下降的折點(diǎn)為32歲，即年齡≤32歲的POR患者ART治療后活產(chǎn)率不受年齡影響，但年齡＞32歲的POR患者ART治療后活產(chǎn)率隨年齡增長(zhǎng)而降低（年齡每增長(zhǎng)1歲，活產(chǎn)率降低8%）。

綜上所述，年齡是POR患者ART治療后活產(chǎn)嬰兒的獨(dú)立影響因素，年齡＞32歲的POR患者ART治療后活產(chǎn)率隨年齡增長(zhǎng)而降低，因此應(yīng)鼓勵(lì)POR患者盡早生育；但本研究為回顧性研究且病例僅來(lái)源于兩個(gè)中心，存在一定信息偏倚和選擇偏倚，同時(shí)女性妊娠是一個(gè)持續(xù)變化的過(guò)程且活產(chǎn)嬰兒還受感染因素、內(nèi)分泌因素、環(huán)境因素、情緒因素、分娩方式、妊娠并發(fā)癥、保胎治療等諸多因素影響，因此今后仍需進(jìn)行前瞻性、大樣本、多中心研究以進(jìn)一步明確年齡對(duì)POR患者ART治療后活產(chǎn)率的影響及閾值效應(yīng)，進(jìn)而更好地指導(dǎo)臨床治療。

作者貢獻(xiàn)：陳瑩、李飛進(jìn)行文章的構(gòu)思，研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集，論文撰寫(xiě)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；李飛進(jìn)行論文的修訂；迪力夏提·阿不力孜、吳逍、馮興梅進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；熱依拉·木民進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；張亞莉進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋、文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。